精神科急危重症的临床诊疗课件

1、精神科急危重症的临床诊疗精神科急危重症的临床诊疗精神科急危重症的临床诊疗内 容谵妄急越与冲动急性精神病性症状与药物相关的问题精神科急危重症的临床诊疗精神科急危重症的临床诊疗精神科急危重内 容谵妄急越与冲动急性精神病性症状与药物相关的问题内 容谵妄谵妄（Delirium） 是一组表现为急性、一过性、广泛性的认知障碍，尤以意识障碍为主要特征。因急性起病、病程短暂、病情发展迅速，故又称为急性脑综合征（acute brain syndrome）谵妄（Delirium） 是一组表现为急性、一过性Delirium ：患病率综合医院住院1015患者20烧伤病房患者30ICU，CCU患者3040老年病房患者D

2、elirium ：患病率综合医院住院1015患者谵妄的主要病因1.药物或其它物质中毒：抗精神病药，三环抗抑郁药，皮质激素，抗胆碱能药，异烟肼，有机磷农药，毒蕈，一氧化碳和工业用毒物；2.重要脏器病变所致代谢障碍、低氧血症和水电解质紊乱；3.内分泌障碍：低血糖，肾上腺皮质功能亢进或减退，甲状腺功能亢进或减退，席汉氏综合征；4.颅内或颅外感染； 谵妄的主要病因1.药物或其它物质中毒：抗精神病药，三环抗抑郁谵妄的主要病因5.脑外伤；6.颅内占位病变或其它原因所致的颅内压增高；7.急性脑血管病；8.癫痫的持续状态和发作后状态；9.营养不良，如维生素B1、B12缺乏等10.戒断症状谵妄的主要病因5.脑外

3、伤；老年人谵妄的病因与病理生理由于老年患者具有以下因素，而较年轻患者更易发生谵妄：高龄者多伴发脑器质性病变（变性与血管性）常伴有视力和听力障碍脑部神经递质合成减少，尤以乙酰胆减为最显著与年龄有关的药物动力学和药效学的改变，即对药物耐受力的下降老年机体的下丘脑-垂体-肾上腺轴所形成的内稳态调节机制的减弱老年人谵妄的病因与病理生理由于老年患者具有以下因素，而较年轻老年谵妄:躯体病因老年谵妄:躯体病因引致老年谵妄的常用药物苯二氮卓类及其它镇静催眠药 抗精神病药物 抗抑郁药 抗组胺类洋地黄 解痉药 抗胆碱能药 左旋多巴 降血糖药 甾体类化合物 利尿剂 消炎痛及其它非甾 类抗炎药 酒精 奎尼丁 -阻滞药

4、 降压药 抗癫痫药引致老年谵妄的常用药物苯二氮卓类及其它 甾体类化合物老年谵妄：心理社会因素应激亲人丧亡 迁移到新环境 老年谵妄：心理社会因素应激Delirium ：临床表现意识水平下降：可表现为混浊到昏迷，在一天之中意识障碍的程度有所不同，通常夜间较重；注意指向、集中持续和转移能力受到损害；认知功能全面损害，抽象思维和理解能力损害，言语不连贯，即刻回忆和近记忆受损，定向障碍幻觉、错觉及短暂妄想Delirium ：临床表现意识水平下降：可表现为混浊到昏迷Delirium ：临床表现情绪紊乱可表现为抑郁，焦虑，恐惧，易激惹，淡漠或困惑等精神运动紊乱可表现为兴奋不安，躁动，反应迟钝睡眠觉醒周期紊乱

5、可表现为失眠，日间多眠，夜间少眠，恶梦较多等，症状为昼轻夜重Delirium ：临床表现Delirium ：临床表现常起病迅速，病情波动较大多数病人在4周或更短的时间内恢复，病程一般不超过六个月可发生在任何年龄，但常见于60岁以上者。Delirium ：临床表现常起病迅速，病情波动较大谵妄分类：过度活动型过度活动过度说话不安宁精神运动性激越易激惹行为紊乱无目的漫游谵妄分类：过度活动型过度活动谵妄：过度镇静型说话缓慢运动缓慢淡漠迟钝谵妄：过度镇静型说话缓慢谵妄：诊断和鉴别诊断诊断步骤 明确谵妄存在：起病急骤，意识障碍以及其它认知障碍昼轻夜重；总病程一般少于4周，也可达6个月之久。EEG检查，谵妄

6、状态 可有弥漫性慢波。病因诊断谵妄：诊断和鉴别诊断诊断步骤 谵妄评定方法CAM,confusion assessment method 急性精神状态的改变和波动的病程 注意力不能集中 思维紊乱 意识状态的改变其中前两点是必备的谵妄评定方法CAM,confusion assessment 谵妄和痴呆的鉴别表现 谵妄 痴呆发病 急性，常在夜间 缓慢病程 波动性，昼轻夜重 一天内无变化病期 几小时到数周 数月或数年醒觉 降低 清楚机警度 异常降低或增高 一般正常注意力 缺乏指向性和选择性， 相对少受影响 注意分散，一天内有波动定向力 一般时间定受损， 常有障碍 对熟悉的地方和人物呈生疏感记忆力 瞬间

7、和近记忆力受损 远近记忆均受损思维 零乱 贫乏知觉 错觉和幻觉（幻视多见） 较少见言语 不连贯、慢或快 用词句困难睡眠-觉醒节律 常被打乱或倒置 时睡时醒 谵妄和痴呆的鉴别表现 谵妄的治疗 病因治疗 药物治疗 行为管理 护理谵妄的治疗 病因治疗谵妄：治疗 药物治疗 氟呱啶醇利培酮奥氮平喹硫平苯二氮卓类谵妄：治疗 药物治疗 谵妄的预后康复进展至昏迷波动慢性脑综合症死亡谵妄的预后康复内 容谵妄激越与冲动急性精神病性症状自杀与精神相关的问题内 容谵妄概念激越：汉语词典强烈，高亢、Agitation 兴奋，不安，烦乱 概念精神疾病与精神症状Neurotherapeutics, Vol. 6, No.

8、1, 2009精神疾病与精神症状Neurotherapeutics, Vo有激越与攻击行为的常见精神疾病器质性精神障碍：谵妄、认知功能障碍精神活性物质的使用情感障碍、精神分裂症、偏执性障碍其它问题：急性焦虑、冲动控制障碍有激越与攻击行为的常见精神疾病器质性精神障碍：谵妄、认知功能激越与攻击行为的病因治疗器质性障碍精神活性物质重性精神疾病急性焦虑、急性应激人格障碍激越与攻击行为的病因治疗器质性障碍抗抑郁药与激越双相型抑郁发作，伴激越的患者预后更差，更多需要抗精神病药协同治疗关注5-HT综合征（0.5-1/ 治疗人月）抗抑郁药可能导致激越Am J Psychiatry 2003; 160:2134

9、2140)The British Journal of Psychiatry (2009)194, 483490.British Journal of General Practice, 1999, 49, 871-874抗抑郁药与激越双相型抑郁发作，伴激越的患者预后更差，更多需药物治疗苯二氮卓类药物经典抗精神病药非经典抗精神病药心境稳定剂药物治疗苯二氮卓类药物抗焦虑药物的使用地西泮氯硝西泮激越：可能是药物戒断反应的一部分抗焦虑药物的使用抗精神病药物使用疗效 缓解阳性症状 敌对攻击性 肌肉注射转到口服 减轻抑郁/躁狂症状 缓解阴性症状 改善心境和抑郁症状 改善认知功能控制行为（激越）预防复发

10、急性肌张力障碍 过度镇静 静坐不能 体位性低血压 QTc延长 EPS 药物相互作用 QTc延长 TD 高泌乳素血症 体重增加 高血糖症 QTc延长安全性1- 3天7-14天6个月以上抗精神病药物使用疗效 缓解阳性症状 敌对攻击性 缓解阴性症状抗精神病药物H1受体结合率1. Richelson E, J Clin Psychiatry 1996; 57(suppl 11) : 4-11H1受体亲和力7.10.0534.89.1111436010203040苯海拉明氟哌啶醇利培酮奋乃静喹硫平氯丙嗪奥氮平氯氮平2.0H1受体的高亲和力与镇静、催眠及体重增加有关抗精神病药物H1受体结合率1. Rich

11、elson E, J镇静作用的应用急性兴奋状态：镇静作用是一种治疗作用获得方式灵活非兴奋状态或抑制状态：镇静作用是一种副反应严重睡眠障碍：镇静作用在白天是副作用镇静作用的应用急性兴奋状态：心境稳定剂的使用丙戊酸盐卡马西平心境稳定剂的使用内 容谵妄急越与冲动急性精神病性症状杀与精神药物相关的问题内 容谵妄识别精神病性症状 对患者伴有精神病性症状要进行认真的评价 既往精神病发作史近期的负性生活事件近期的精神药物使用近期的精神活性物质使用本次入院前的精神状态和脑功能本次躯体疾病的生物学层面和心理社会层面对精神症状的影响详细的躯体检查和实验室检查 识别精神病性症状 精神病性症状的鉴别 精神病性症状是否

12、有意识障碍评估精神症状诊断精神障碍评估躯体疾病评估目前用药确定原发疾病有无治疗原发疾病治疗兴奋冲动 精神药物治疗精神病性症状的鉴别 精神病性症状是否有意识障碍评估精神症状精神分裂症防治指南北京大学医学出版社，2007年6月第一版精神分裂症的主要症状阳性症状阴性症状认知症状攻击敌意焦虑抑郁精神分裂症的主要症状精神分裂症防治指南北京大学医学出版社，2007年6月第一依从性 降低自杀风险处理应激性生活事件治疗物质滥用增强患者对社区生活的适应能力提供支持减少应激促进痊愈的进程 继续减少症状改善功能水平提高生活质量确保症状的缓解时间实现个人的潜能精神分裂症: 治疗学发展过程的挑战和治疗目标规律用药 副反

13、应改善依从性减少复发 防止伤害 控制行为减轻症状的严重程度发现行为扳机快速恢复至最佳功能状态联合治疗急性期稳定期维持期功能治疗共病减少复发注意恶化症状的可能因素规律用药 副反应Lehman AF, et al. Am J Psychiatry 2004;161(suppl 2):1-56. 依从性增强患者对社区生活的适应能力改善功能水平时间实现个人精急性期的治疗目标预防伤害控制紊乱行为，消除症状，尽快恢复最佳功能取得患者及家属配合，确定短期和长期的治疗计划，使患者能合适地维持治疗，与社区随访相连续心理社会干预：减少刺激及生活事件个体化地向患者提供疾病性质及处理方法的信息急性期的治疗目标预防伤害

14、奥氮平：1小时后显著改善急性激越症状治疗第1天内的PANSS激越因子评分改变Kinon BJ, et al. Am J Emerg Med 2004; 22:181-186.治疗后小时数平均PANSS激越评分改变再普乐(n=52)，平均剂量11.3mg/d氟哌啶醇 (n=48)，平均剂量11.9mg/d 两药均与基线相比：P0.001PANSS激越评分改变1小时后奥氮平氟哌啶醇奥氮平：1小时后显著改善急性激越症状治疗第1天内的PANSS奥氮平：24小时后疗效显著优于氟哌啶醇再普乐Vs.氟哌啶醇：PANSS激越及OASS激越量表评分改变 (治疗24小时)焦虑兴奋紧张坐卧不安持续动作P=0.029

15、P=0.03410-20mg/d, po.(n=52)10-20mg/d, po. (n=48)P=0.002P=0.041P=0.050Kinon BJ, et al. Am J Emerg Med 2004; 22:181-186.奥氮平：24小时后疗效显著优于氟哌啶醇再普乐Vs.氟哌啶醇：奥氮平：2周后显著改善患者症状*与治疗基线相比Mauri MC et al, European Psychiatry 2005; 20:55-60.P0.001*10-20mg/d, po.; (n=54)BRPSPANSSHRSDPANSS阳性症状P0.001*P=0.01*P0.001*再普乐：BR

16、PS/PANSS/HRSD量表评分改变 (治疗2周)奥氮平：2周后显著改善患者症状*与治疗基线相比P0.001Liu-Seifert H et al, BMC Med 2005; 3:21.N=1627(周)平均PANSS总分完成治疗未完成治疗前2周PANSS评分改善+20%完成研究概率+80%P0.0001四项随机双盲临床试验的荟萃分析(研究为期24-28周)早期显效预示患者长期治疗的效果更好Liu-Seifert H et al, BMC Med 2抗精神病药物的应用与持续评估精神病性症状服药新近发作的症状既往有症状未服药评估疗效评估精神症状评估躯体疾病评估目前用药继续原来治疗确定新的治疗

17、好不好 诊断确认 诊断与鉴别诊断抗精神病药物的应用与持续评估精神病性症状服药新近发作的症状既治疗急性精神病性症状小结在控制精神病性症状中，明确精神病性症状的病因十分重要早期控制症状有利于预后精神症状控制过程中应给予持续的临床评价奥氮平在急性精神病性症状的治疗中有独特的治疗方式和效果治疗急性精神病性症状小结在控制精神病性症状中，明确精神病性症你认为哪一个非经典抗精神病药能安全有效控制精神病性症状氯氮平喹硫平利培酮阿立哌唑奥氮平齐拉西酮你认为哪一个非经典抗精神病药能安全有效控制精神病性症状氯氮平精神疾病的治疗风险：不良事件死亡是治疗过程中发生的最严重的不良事件下列情况必须注意躯体一般情况不佳者，如

18、内环境紊乱、重要脏器功能不良者；长期绝食或营养不良者；治疗过程中出现意识、生命体征改变者；年龄大，伴发慢性疾病者，如高血压、冠心病、糖尿病等；多药合用或大剂量用药者；使用有导致猝死可能的药物，如氯氮平、TCAs等 精神疾病的治疗风险：不良事件死亡是治疗过程中发生的最严重的不抗精神病药物的副作用抗胆碱能副作用体位性低血压癫痫镇静作用转氨酶升高催乳素相关不良反应血液学:粒缺等血栓栓塞2体重增加TDEPS糖尿病1After Casey D. J Clin Psychiatry 1996;57(11):405; 2Hgg S et al. Lancet 2000;355:11556;3Wirshing

19、DA et al. Biol Psychiatry 1998;44(8):77883Q-T间期延长抗精神病药物的副作用抗精神病药物的副作用抗胆碱能副作用体位性低血压癫痫镇静作用转抗精神病药导致的心源性猝死N Engl J Med 2009;360:225-35.抗精神病药导致的心源性猝死N Engl J Med 2009N Engl J Med 2009;360:225-35.抗精神病药导致的心源性猝死N Engl J Med 2009;360:225-35.抗粒细胞缺乏、氯氮平粒细胞缺乏发生率：12%前个月危险性最大 与氯氮平的剂量无关，发生速度很快死亡率：1/10,000、经典抗精神病药及其它非经典抗精神病药血液学危险发生率：1/15002500Meltzer等，2000粒细胞缺乏恶性综合征（malignant syndrome）意识障碍肌张力增加 高热大汗心动过速 治疗 停用抗精神病药物 支持性对症治疗 肌肉松弛剂硝苯呋海因（Dantrolene） 肌酸磷酸激酶（CPK）谷丙转氨酶（ALT）谷草转氨酶（AST） WBC 恶性