糖尿病防治指南-2011.9.9课件

1、糖、蛋白质、脂肪、水、电解质代谢紊乱临床综合征临床特点持续血糖升高急性代谢紊乱慢性并发症遗传 、免疫环境胰岛素分泌缺陷生物作用障碍概 述概述中国2型糖尿病防治指南中国2型糖尿病防治指南2型糖尿病的流行病学糖尿病的临床表现糖尿病的实验室检查糖尿病的诊断与分型糖尿病的管理糖尿病的治疗糖尿病的三级预防糖尿病的急性并发症糖尿病的慢性并发症中国2型糖尿病防治指南2型糖尿病的流行病学糖尿病的临床表现糖尿病的实验室检查糖尿病的诊断与分型糖尿病的管理糖尿病的治疗糖尿病的三级预防糖尿病的急性并发症糖尿病的慢性并发症中国2型糖尿病防治指南2型糖尿病的流行病学糖尿病的临床表现糖尿病的实验室检查糖尿病的诊断与分型糖尿

2、病的管理糖尿病的治疗糖尿病的三级预防糖尿病的急性并发症糖尿病流行病学调查情况1. 全国糖尿病研究协作组调查研究组.全国14省市30万人口中国糖尿病调查报告. 中华内科杂志1981;20:678-83.2. Group NDPaCC. Prevalence of diabetes and its risk factors in China 1994. Diabetes Care 1997;20:1664-93. 李立明，饶克勤，孔灵芝，等。中国居民2002年营养与健康状况调查。中华流行病学杂志2005；26：478-84糖尿病患病率随年龄增加而增加（2002年全国营养调查结果）中国居民2002年

3、营养与健康状况调查。中华流行病学杂志2005；26：478-84我国糖尿病流行情况有以下特点未诊断的糖尿病比例高于发达国家表型特点：我国2型糖尿病患者的平均BMI在25 kg/m2左右，而白种人糖尿病患者的平均BMI多超过30 kg/m2。中国2型糖尿病防治指南2型糖尿病的流行病学糖尿病的临床表现糖尿病的实验室检查糖尿病的诊断与分型糖尿病的管理糖尿病的治疗糖尿病的三级预防糖尿病的急性并发症多 食多 尿皮肤干燥饥 饿视力下降疲 倦临床表现糖尿病的危害中国2型糖尿病防治指南2型糖尿病的流行病学糖尿病的临床表现糖尿病的实验室检查糖尿病的诊断与分型糖尿病的管理糖尿病的治疗糖尿病的三级预防糖尿病的急性并

4、发症可间接反映血糖水平当血糖8.8mmol/L时可出现尿糖阳性假阳性：肾糖阈降低（妊娠，药物、肾性糖尿）假阴性：肾糖阈升高（糖尿病肾病） 实验室检查尿糖测定尿酸、维生素C、葡萄糖醛酸，或一些随尿排泄的药物，异烟肼、青霉素、强心甙、噻嗪类利尿剂，在尿中浓度升高时，使尿糖假阳性。准 备：试验前 3 天每日进食碳水化合物200 g 禁食10 小时以上无水葡萄糖：成人 75 g ，儿童 1. 75 g / Kg方 法： 将75 g 葡萄糖溶于250300ml中，5 分钟内 饮完，分别于服糖前和服第一口糖后 2 小时取 静脉血测定血糖水平 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）静脉葡萄糖耐量试验（IVGTT）实

5、验室检查葡萄糖耐量试验 糖化血红蛋白（HbA 1）由葡萄糖与血红蛋白通过非酶化结合而形成与血糖浓度呈正比，可稳定反映抽血前 23 月平均血糖水平。HbA1有A、B、C三种成分，其中以 HbA 1为主糖化血浆白蛋白由葡萄糖与血浆白蛋白通过非酶化结合而形成果糖胺（FA）与血糖浓度呈正比，可稳定反映抽血前 23 周的平均血糖水平。实验室检查HbA1及FA测定 血浆胰岛素测定血浆 C 肽测定测定血浆中具有免疫活性的胰岛素水平 反映胰岛 B细胞功能 受外源性胰岛素的影响 可较准确反映 胰岛B细胞的功能 不受外源性胰岛素的影响实验室检查血浆胰岛素、 C肽中国2型糖尿病防治指南2型糖尿病的流行病学糖尿病的临

6、床表现糖尿病的实验室检查糖尿病的诊断与分型糖尿病的管理糖尿病的治疗糖尿病的三级预防糖尿病的急性并发症糖尿病诊断标准只有相对应的2 小时毛细血管血糖值有所不同： 糖尿病： 2 小时血糖12.2mmol/L(220mg/dl)； IGT：2 小时8.9 mmol/L(160mg/dl)且12.2 mmol/L(14-16mmol/L、明显的低血糖症或者血糖波动较大、有糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者暂不适宜运动。 运动治疗运动频率和时间：每周至少150分钟中等强度的体力活动包括：快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动较强体力活动为：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、上坡骑车每周

7、最好进行2次肌肉运动如举重训练，训练时阻力为轻或中度活动量大或激烈活动时应建议糖尿病病人调整食物及药物，以免发生低血糖运动治疗中国2型糖尿病防治指南2型糖尿病的流行病学糖尿病的临床表现糖尿病的实验室检查糖尿病的诊断与分型糖尿病的管理糖尿病的治疗糖尿病的三级预防糖尿病的急性并发症治疗目标 纠正代谢紊乱，控制高血糖，消除症状； 治疗原则早期、终身、综合、个体化治疗目标与原则防止或延缓并发症的发生与发展；维持良好的健康状态和劳动能力；保障儿童的正常生长发育；延长寿命，降低死亡率。磺脲类（sulfonylureas,SU）作用机制刺激胰岛B细胞分泌胰岛素不刺激胰岛素的合成降糖作用有赖于尚存在的相当数量

8、的功能B细胞（30%以上）适应症饮食治疗和体育锻炼不能使血糖获良好控制的2型糖尿病患者，如已应用胰岛素治疗，每日用量应在2030U以下者。肥胖的2型糖尿病患者应用双胍类等药物治疗后仍血糖控制的仍不满意或因胃肠道反应不能耐受的。SU继发性失效后可与胰岛素联合应用。禁忌症型糖尿病患者；2型糖尿病有急性严重感染、手术、创伤或糖尿病急性并发症者；2型糖尿病有严重的肝、脑、心、肾、眼等慢性并发症或伴有肝肾功能不全时；哺乳期糖尿病患者不宜用于血浆胰岛素水平显著升高者和2型糖尿病有酮症倾向的。 不良反应低血糖胃肠道反应（恶心、呕吐、消化不良）再生障碍性贫血、溶血性贫血、血小板减少、胆汁郁积性黄疸、肝功能损害

9、、白细胞减少、粒细胞缺乏、皮疹和光敏性皮炎等。药物相互作用增强：水杨酸制剂、磺胺类药物、保泰松、氯霉素、胍乙啶、利血平、-肾上腺素能拮抗剂、单胺氧化酶抑制剂等。减低：噻嗪类利尿药、呋塞米、利尿酸、糖皮质激素、雌激素、钙拮抗剂、苯妥英钠等。乙醇磺脲类药物一览表药名 达峰时间 作用时间 半衰期 日剂量 日服次数 （小时） （小时） （小时） (mg)甲苯磺丁脲 4-6 6-12 4-8 500-3000 2-3氯磺丙脲 10 20-60 36 100-500 1格列本脲 2-6 16-24 10-16 2.5-15 1-3格列齐特 5 10-20 12 80-240 1-3格列吡嗪 1.5-2 8

10、-12 3-6 5-30 1-3格列喹酮 10-20 1-2 30-180 1-3格列波脲 12-24 6-12 12.5-75 1-3格列美脲 3-5 24 4-7 1-6 1磺脲类药物的选药原则（）达美康（格列奇特）、瑞易宁（格列吡嗪缓释片）（心、脑缺血）； （）老年或以餐后血糖升高为主者宜选用短效类，如格列吡嗪、格列喹酮； （）轻中度肾功能不全患者可选用格列喹酮； （）病程较长，空腹血糖较高的型糖尿病患者可选用中长效类药物（如格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪控释片）。双胍类（Biguanides ）作用机制胰 岛 素 分 泌 减 少减少肝糖输出控制血糖增加肌肉葡萄糖摄取肌 肉胰 腺

11、肝脏American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2) Diabetes.3rd et.Alexandria,VA: American Diabetes Association:1994适应症超重或肥胖2型糖尿病人与其他口服降糖药物联合使用。胰岛素治疗的糖尿病患者肥胖症（多囊卵巢综合症） 严重肾功能不全、肝功能不全乳酸酸中毒造影检查使用碘化造影剂时心衰、哺乳期肺栓塞、胰腺炎、脓毒症禁忌症饮酒过度、同时使用利尿剂不良反应常见消化道反应厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻乳酸性酸中毒多发于老年人，

12、肾功能不全的患者尤要注意过敏反应（皮肤红斑、荨麻疹）维生素B12缺乏非特异性症状：不适、肌痛、呼吸窘迫、瞌睡、胸部不适药物相互作用 磺脲类、-受体阻断药、ACEI类、钙离子阻断药、酒精、噻嗪类利尿剂、甲状腺产品、皮质类固醇类。-葡萄糖苷酶抑制剂（-glucosidase inhibitor）作用机制双糖酶葡萄糖淀粉酶多糖单糖寡糖或双糖阿卡波糖-伏格列波糖- 适应症适用于降低餐后血糖禁 忌 症过敏肠道疾病，如：炎症、溃疡、消化不良、疝。血肌酐180mol/L肝硬化妊娠或哺乳期妇女合并感染、创伤、酮症酸中毒适应症与禁忌症药物相互作用 1. 蔗糖2. 磺酰脲类药物、二甲双胍或胰岛素3. 地高辛 4.

13、 考来酰胺、肠道吸附剂和消化酶类制剂不良反应腹胀、排气增加、腹痛、腹泻等偶有一过性肝酶（包括转氨酶、碱性磷酸酶和-谷氨酰转肽酶）升高；极个别病例出现黄疸或肝炎 常用药物阿卡波糖：起始剂量25-50mg，1日3次，日最大剂量300mg伏格列波糖：起始剂量0.2mg， 1日3次，日最大剂量0.9mg 噻唑烷二酮类（ Thiazolidinediones ，TZD ）作用机制增强胰岛素在外周组织的敏感性，减轻胰岛素抵抗。调控多种与糖、脂代谢等有关基因转录(增强或抑制)，而明显提高胰岛素敏感性 (主要肌、脂组织，次要肝脏)。适应症 适用于2型糖尿病。 单一服用本品，并辅以饮食控制和运动，可控制2型糖尿

14、病患者的血糖。 常用药物 药物 常用剂量罗格列酮 4-8 mg (1-2次/天)吡格列酮 1545mg(1-2次/天） 不良反应头痛、头晕、乏力、恶心、腹泻部分患者的体重增加。可加重水肿、高胆固醇血症可引起轻度贫血和红细胞减少非SU胰岛素促泌剂格列奈类作用机制 非磺酰脲类促胰岛素分泌剂 本品与胰岛B细胞膜外依赖ATP的钾离子通道上的36KDA蛋白特异性结合，使钾通道关闭，B细胞去极化，钙通道开放，钙离子内流，促进胰岛素分泌，其作用快于磺酰脲类，故餐后降血糖作用较快。适应症 用于饮食控制及运动锻炼不能有效控制高血糖的2型糖尿病（非胰岛素依赖性）患者。 禁忌症 1 已知对瑞格列奈或本品中的任何赋型

15、剂过敏的患者2 1型糖尿病患者（胰岛素依赖型，IDDM）。3 伴随或不伴昏迷的糖尿病酮症酸中毒患者。4 妊娠或哺乳妇女。5 8岁以下儿童。6 严重肾功能或肝功能不全的患者。7 与CYP3A4抑制剂或诱导剂合并治疗时。 不良反应 1 低血糖 2 视觉异常 3 胃肠道 4 肝酶系统 5 过敏反应 药物相互作用 1 增强瑞格列奈片的降血糖作用： 单胺氧化酶抑制剂（MAOI）、非选择性受体阻滞剂、ACE抑制剂、非甾体抗炎药、水杨酸盐、奥曲肽、酒精以及促合成代谢的激素。 2 下列药物可减弱瑞格列奈片的降血糖作用： 口服避孕药，噻嗪类药，皮质激素，达那唑，甲状腺激素和拟交感神经药。3 体外研究结果显示瑞格

16、列奈片主要由P450（CYP3A4） 诱导剂代谢。常用药物瑞格列奈：诺和龙、孚来迪那格列奈长效胰高血糖素样肽1 （GLP1）GLP1GLP-1受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌并能延缓胃排空、和通过中枢性的抑制食欲而减少进食量。目前国内上市的GLP-1受体激动剂为艾塞那肽,需皮下注射。GLP-1受体激动剂可以单独使用或与其他口服降糖药物联合使用。GLP-1受体激动剂有显著的体重降低作用，单独使用无明显导致低血糖发生的风险。 GLP-1受体激动剂的常见胃肠道不良反应，如恶心，程度多为轻到中度，主要见于刚开始治疗时，随治疗时间延长逐渐减少。 适应症初发糖尿病的强化治

17、疗需要进行较严格的血糖控制血糖不稳定反复低血糖血糖长期不达标高血糖并发心脑肺疾病，并发急慢性感染，并发消化系统疾病，发热糖尿病酮症非酮症性高渗昏迷围手术期妊娠糖尿病其他急性并发症，择期手术或应激状态时的血糖控制胰岛素的分类按照来源可分为：动物胰岛素、人胰岛素和人胰岛素类似物 按作用时间长短可分为：超短效胰岛素、短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素、特慢胰岛素、预混胰岛素按注射途径可分为：静脉注射胰岛素、皮下注射胰岛素胰岛素的注射部位腹壁上臂大腿臀部常用胰岛素短效： 胰岛素（猪）、单峰中性胰岛素（猪）、诺和灵R（人）和优泌林-常规（人）中效： 中性精蛋白锌胰岛素（猪或牛）、单峰中效胰岛素（猪）、诺

18、和灵N（人）和优泌林-中效（人）长效： 精蛋白锌胰岛素PZI（猪）、特慢胰岛素锌悬液（猪或牛）、单峰PZI（猪）诺和灵UL（人）和优泌林UL（人）特慢：甘精胰岛素、detemir预混：诺和灵30R、诺和灵50R、优泌林70/30胰岛素补充治疗适应症对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未达标的患者口服降糖药治疗继发失效-胰岛素联合治疗对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治疗使用方法：继续口服降糖药物治疗，联合中效或长效胰岛素睡前注射。起始剂量为 0.2 单位/公斤体重。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每 3-5天调整一次，根据血糖的水平每次调整 1-4个单位直至空腹血糖达标 。 如

19、三个月后空腹血糖控制理想但 HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案。胰岛素替代治疗使用方案介绍基础胰岛素 睡前中效 NPH Glaring 30 R 30 R 50 R 50 R R R 30 R R R R NPH R/N R R NPH使用方法 每日一次预混胰岛素起始的胰岛素剂量一般为 0.2单位/公斤体重/日，晚餐前注射。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每 3-5天调整一次。根据血糖的水平每次调整 1-4个单位直至空腹血糖达标。 每日两次预混胰岛素起始的胰岛素剂量一般为 0.4-0.6 单位/公斤体重/日，按 1：1的比例分配到早餐前和晚餐前根据空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后

20、血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每 3-5天调整一次根据血糖水平每次调整的剂量为 1-4单位，直到血糖达标。 1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素 2-3次/天注射。 胰岛素的强化治疗使用方法 1、餐时+基础胰岛素 根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量每 3-5天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为 1-4单位，直到血糖达标。 2、每日三次预混胰岛素类似物 根据睡前和三餐前血糖血糖水平进行胰岛素剂量调整，每 3-5天调整一次，直到血糖达标。持续皮下胰岛素输注（continuous subcutaneous insulin, CSII）完全模仿胰岛素的持续基础分泌和进餐时的脉冲式释放，随时释放人体所需胰岛素，国内外应用胰岛素泵强化治疗糖尿病，为目前胰岛素疗法中