医学课件-对焦虑状态的诊断与治疗课件

1、换个角度看焦虑综合医院非精神科医生对焦虑状态的诊断与治疗换个角度看焦虑综合医院非精神科医生对焦虑状态的诊断与治疗目录综合医院焦虑患者众多，常以躯体主诉就诊，漏诊误诊常见非精神专科焦虑诊断存在特殊性非精神专科医生焦虑状态治疗的药物选择目录综合医院焦虑患者众多，常以躯体主诉就诊，漏诊误诊常见非精焦虑患者常就诊于综合医院非精神专科社区中常见精神障碍(多数是焦虑和抑郁)患者若求诊，多数就诊于非精神专科。焦虑障碍的求诊分布，非专科略高于专科。张明园，提高焦虑障碍治疗率. 2009 - 全国焦虑障碍学术会议社区中精神障碍(多数是焦虑和抑郁)患者87.6%从未考虑过医学帮助焦虑患者就诊非精神科精神科焦虑患者

2、常就诊于综合医院非精神专科社区中常见精神障碍(多数是抑郁/焦虑障碍在综合医院常见4中华内科杂志. 2009; 48:748-751.神经内科21.61%消化内科19.20%心内科14.27%妇科11.10%抑郁/焦虑障碍在综合医院常见4中华内科杂志. 2009; 4焦虑障碍患者伴发躯体症状比例高该横断面研究对8487例患者进行HADS量表筛查并对2456例HADS8分的患者使用MINI5.0.0进行评估，以了解综合医院患者躯体症状与焦虑抑郁的关系。中国全科医学,2012,15(8B):2656-61.焦虑障碍患者伴发躯体症状比例高该横断面研究对8487例患者进当存在躯体不适症状时，焦虑抑郁等精

3、神因素往往被忽视MDD/AD正确诊断比例（%）Am J Psychiatry. 1993;150(5):734-41. 该研究纳入685例参与家庭医生随访的患者，通过完成结构式访谈评估患者主诉、症状的自我评估、疑病症状、诊断访谈计划表（DIS）和流调中心抑郁量表（CES-D）。医生对抑郁焦虑的识别可通过12个月随访期间病例中精神状况的记录情况判断。当存在躯体不适症状时，焦虑抑郁等精神因素往往被忽视MDD躯体主诉导致反复检查和误诊误治中华医学杂志. 2012; 92(31):2174-81.中国全科医学 2008; 11(9):774-6.焦虑障碍临床表现1情感症状躯体症状运动症状焦虑患者通常首

4、先至综合性医院的非专科门诊就诊，往往以躯体症状为主诉，而躯体症状的多种多样与严重程度有时会掩盖焦虑障碍的其他症状，从而导致反复检查和误诊、误治2躯体主诉导致反复检查和误诊误治中华医学杂志. 2012; 9国内焦虑障碍整体治疗率低42.2%社区中焦虑障碍患者曾接受过治疗的比例为33.8%接受治疗者中符合最低合适治疗标准的比例为美国中国（四省资料）焦虑障碍治疗率仅为6.1%精神专科2.9。非精神专科3.4我国焦虑障碍干预率极低，与发达国家差距很大张明园，提高焦虑障碍治疗率. 2009 - 全国焦虑障碍学术会议国内焦虑障碍整体治疗率低42.2%社区中焦虑障碍患者曾接受过发病的隐匿性加重患者经济负担造

5、成资源浪费因情绪相关躯体症状反复求诊不必要的检查不必要的治疗巨大的医疗花费和浪费焦虑障碍患者的医疗花费为一般人口的9倍吴文源. 焦虑障碍防治指南发病的隐匿性加重患者经济负担造成资源浪费因情绪相关躯体症焦虑症状的持续存在会进一步增加躯体疾病风险焦虑症状持续存在，不仅增加患其他疾病的风险，而且显著增加心血管疾病死亡风险，是冠心病致病致残的重要危险因素，焦虑和抑郁对稳定性心绞痛2年内心血管事件(心源性死亡、心肌梗死、心脏骤停)有显著预测效应1。不治疗焦虑抑郁情绪，可加重疾病严重程度、延迟康复、影响患者的生活质量1。得到恰当的治疗，患者的躯体疾病和症状也往往明显好转2。自杀风险焦虑情绪的治疗与躯体疾病

6、和症状密切相关中华医学杂志. 2012; 92(31):2174-81.中华精神科杂志. 2013; 46(3):180-1.焦虑症状的持续存在会进一步增加躯体疾病风险焦虑症状持续存目录综合医院焦虑患者众多，常以躯体主诉就诊，漏诊误诊常见非精神专科焦虑诊断存在特殊性非精神专科医生焦虑状态治疗的药物选择目录综合医院焦虑患者众多，常以躯体主诉就诊，漏诊误诊常见非精综合医院非精神专科医生易忽视患者存在的焦虑障碍我国精神专科医师与非精神专科医师对焦虑障碍的诊疗现状该问卷调查以自制的调查表，对16个省市的三级综合医院和专科医院各20所的医师进行调查和比较。对569名医师完成调查，其中，精神科医师394名

7、，内专科医院261名，综合医院133名；非精神科医院152名。结果显示，非精神专科医师对焦虑障碍的诊断标准知晓率远低于专科医生。陆峥, 吴文源, 季建林, 中国焦虑障碍诊治现状的初步分析.2008年沪鲁两地精神病学学术年会综合医院非精神专科医生易忽视患者存在的焦虑障碍我国精神专社会原因导致患者难以接受精神疾病诊断原因：最主要的是社会对精神病患者及家庭的偏见与歧视，导致患者不愿也不敢到精神专科医院求治。中国医院 2011; 15(10):17-8.精神病专科医院综合医院各门诊社会原因导致患者难以接受精神疾病诊断原因：最主要的是社会专家共识：提倡非精神科医生做状态（综合征）描述与诊断综合医院焦虑抑

8、郁诊断和治疗的专家共识：一般不主张非精神科医师做出精神障碍诊断；拟诊和确定治疗方案前需要做出状态(综合征)描述与诊断。中华医学杂志. 2012; 92(31):2174-81.专家共识：提倡非精神科医生做状态（综合征）描述与诊断综面对如上的特殊客观情况，综合医院非精神科医生如何进行焦虑状态的识别和描述？面对如上的特殊客观情况，综合医院非精神科医生如何进行焦虑状态辨别焦虑状态与焦虑障碍概念的不同中华医学杂志. 2012; 92(31):2174-81.焦虑障碍焦虑状态焦虑通常是一种处于应激状态时的正常情绪反应，多数不需要医学处理是一组症状综合征，包括躯体性焦虑症状、精神性焦虑症状以及坐立不安等运

9、动性焦虑症状，个体有与处境不相符的情绪体验，可伴睡眠困难。属病理性，一般需要医学处理。即焦虑症，是一类疾病诊断，症状持续、痛苦，严重影响患者日常功能，并导致异常行为，需要治疗。辨别焦虑状态与焦虑障碍概念的不同中华医学杂志. 2012; 使用工具较为简单的初筛焦虑症状情感症状躯体症状运动症状采用“90秒4问题询问法”快速筛查焦虑症状。如果回答阳性(即是或有)有2项或以上，则需进一步做精神检查。中华医学杂志. 2012; 92(31):2174-81.焦虑包括三方面的症状问题阳性你认为你是一个容易焦虑或紧张的人吗？是(了解是否有焦虑性人格或特质)最近一段时间，你是否比平时更感到焦虑或忐忑不安?是(

10、了解是否有广泛性焦虑)是否有一些特殊场合或情景更容易使得你紧张、焦虑?是(了解是否有恐惧)你曾经有过惊恐发作吗，即突然发生的强烈不适感或心慌、眩晕、感到憋气或呼吸困难等症状?有(了解是否有惊恐)焦虑症状的简易筛查使用工具较为简单的初筛焦虑症状情感症状躯体症状运动症状采用“焦虑状态的描述与诊断中华医学杂志. 2012; 92(31):2174-81.各种焦虑症状妨碍患者应对环境和处境时需要发挥出来的各种功能，妨碍患者的生活功能、家庭功能及社会功能患者同时有明显的焦虑情感症状、自主(植物)神经功能紊乱症状和运动症状焦虑状态的表现围绕核心症状进行观察和询问询问时要避免有主观推测，减少患者的抵触、否认

11、和耻感。敏锐识别存在自杀风险的患者观察和问诊要点借助评估量表来筛查焦虑症状及判断严重程度：HADS、SAS、PHQ-4、STAI等工具焦虑状态的描述与诊断中华医学杂志. 2012; 92(31)目录综合医院焦虑患者众多，常以躯体主诉就诊，漏诊误诊常见非精神专科焦虑诊断存在特殊性非精神专科医生焦虑状态治疗的药物选择目录综合医院焦虑患者众多，常以躯体主诉就诊，漏诊误诊常见非精目前用于焦虑障碍治疗的药物众多CFDA注册的适应证主要适用于焦虑障碍的药物有丁螺环酮、坦度螺酮和苯二氮卓类；焦虑障碍和抑郁障碍均适用的药物有帕罗西汀、氟西汀、舍曲林、氟伏沙明、艾司西酞普兰、文拉法辛、度洛西汀、曲唑酮和氟哌噻吨

12、美利曲辛。中华医学杂志. 2012; 92(31):2174-81.面对综合医院医生和患者的特殊性，该如何选择药物？目前用于焦虑障碍治疗的药物众多CFDA注册的适应证中华医学杂除了适应证医生选药的其他考虑因素陆峥, 吴文源, 季建林, 中国焦虑障碍诊治现状的初步分析. 2008年沪鲁两地精神病学学术年会该问卷调查以自制的调查表，对16个省市的三级综合医院和专科医院各20所的医师进行调查和比较。对569名医师完成调查，其中，精神科医师394名，内专科医院261名，综合医院133名；非精神科医院152名。调查结果显示，无论是短期或长期抗焦虑治疗，在医生来看安全性都是极为重要的药物选择依据。除了适应

13、证医生选药的其他考虑因素陆峥, 吴文源, 季建林选择性5-HT1A受体部分激动剂希德为治疗焦虑状态用药希德（枸橼酸坦度螺酮片）适应证为1)各种神经症所致的焦虑状态，如广泛性焦虑症。2)原发性高血压、消化性溃疡等躯体疾病伴发的焦虑状态。选择性5-HT1A受体部分激动剂希德为治疗焦虑状态用药希希德治疗焦虑的临床优势希德有效改善焦虑患者的精神和躯体化症状疗效神经系统获益安全性在解决患者焦虑障碍和躯体化症状的同时，对神经疾病的治疗有着巨大的额外获益临床证据表明希德在治疗中具有极为优越的安全性希德治疗焦虑的临床优势希德有效改善焦虑患者的精神和躯体化症状联用坦度螺酮IBS-D患者焦虑症状和躯体症状均显著改

14、善World J Gastroenterol. 2014; 20(32): 1142211428.应答率（%）应答率（%）P0.01P0.05该随机对照研究纳入200例肠易激综合症-腹泻（IBS-D）伴中度焦虑患者，随机予匹维溴铵+坦度螺酮（观察组）或匹维溴铵+安慰剂（对照组）治疗，匹维溴铵剂量50 mg/次，每日3次，坦度螺酮剂量10mg/次，每日3次，随访时间8周。随访结束时患者评估腹痛和腹泻症状，并使用HAMA量表评估焦虑症状的改善。结果显示，观察组精神和躯体症状改善要显著优于对照组。疗效联用坦度螺酮IBS-D患者焦虑症状和躯体症状均显著改善Wo坦度螺酮显著改善冠心病并发抑郁焦虑患者精神

15、症状P=0.901P=0.000P=0.862P=0.000HAMA评分HAMD评分该随机对照研究纳入冠心病合并抑郁焦虑患者114例，随机均分为试验组与对照组，各57例。 对照组行常规治疗，试验组在常规治疗的基础上联合坦度螺酮治疗，20 mg/d，口服7后按照患者实际情况增加服用量，30d为1个疗程，2个疗程后对患者抑郁焦虑、生活质量、治疗依从性、临床疗效以及不良反应进行评价。结果显示，试验组相对于对照组焦虑和抑郁症状改善更为显著。医学综述 2015; 21(11):2055-7.疗效坦度螺酮显著改善冠心病并发抑郁焦虑患者精神症状P=0.90加用坦度螺酮患者依从性更好医学综述 2015; 21

16、(11):2055-7.研究结果显示，治疗后试验组依从性优于对照组（Z=4.784，P0.05）。坦度螺酮治疗可以更为显著改善患者依从性。疗效加用坦度螺酮患者依从性更好医学综述 2015; 21(11)试验组 对照组坦度螺酮显著改善冠心病并发抑郁焦虑患者生活质量研究结果显示，坦度螺酮治疗可以更有效显著改善患者多方面生活质量。P=0.982两组患者世界卫生组织编制的生活质量表评分比较疗效P=0.000P=0.985P=0.000P=0.968P=0.000P=0.981P=0.000医学综述 2015; 21(11):2055-7.试验组 对照组坦度 坦度螺酮大剂量起效更快不显著增加不良反应该研

17、究采用双盲模拟方法，纳入47例患者分别服坦度螺酮30mg/d或坦度螺酮60mg/d，疗程8周，对两组患者治疗疗效及安全性进行评估。结果显示，高剂量用药组在治疗1周时就有显著疗效，与低剂量组相比，高剂量组不良反应发生率未显著增加。中外医疗 2010;29:131.*治疗前后比较P0.01组间比较P0.05安全性分析TESS评分结果：坦度螺酮低剂量组均分为(0.261.32)分，坦度螺酮高剂量组均分为(0.321.25)分，两者差异没有统计学意义（P0.05）。疗效 坦度螺酮大剂量起效更快该研究采用双盲模拟方法，纳入47例患坦度螺酮与SSRI联用治疗GAD起效更快该随机对照研究纳入80例广泛性焦虑

18、患者，随机分为两组，联用组予坦度螺酮（30 mg/d）联合帕罗西汀（20 mg/d）治疗，单用组予帕罗西汀（20 mg/d）治疗，随访时间6周，使用HAMA评估疗效，用TESS评估不良反应。结果显示，坦度螺酮联用帕罗西汀在治疗第1周末HAMA总分与治疗前比较有显著下降（P0.01），在治疗第一周末两组间减分率有显著性差异。表明坦度螺酮联合帕罗西汀治疗焦虑症状比单用帕罗西汀起效更快。治疗期间两组间不良反应相近。中国民康医学 2009;21(19):2349-50.HAMA量表减分率（%）P0.01P0.01P0.05疗效P0.05坦度螺酮与SSRI联用治疗GAD起效更快该随机对照研究纳入坦度螺酮

19、显著改善癫痫后患者焦虑症状并有助患者康复该研究纳入癫痫合并焦虑、抑郁的住院患者131例，分为治疗组（88例）和对照组（43例）。治疗组在常规口服抗癫痫药物的基础上加服坦度螺酮，每次 10 mg， 每天 3 次;对照组服用常规抗癫痫药物，疗程 8 周，对患者精神症状和癫痫发作次数改变进行评估。结果显示，坦度螺酮对伴焦虑与抑郁状态的癫痫患者的睡眠障碍及躯体性焦虑具有明显改善作用，治疗组癫痫发作减少。P=0.014P0.05HAMA评分P0.05中华脑科疾病与康复杂志（电子版） 2014; 4(2):85-8.神经系统坦度螺酮显著改善癫痫后患者焦虑症状并有助患者康复该研究纳入坦度螺酮用于焦虑治疗有良

20、好安全性研究名称观察组不良反应对照组不良反应P结论坦度螺酮与劳拉西泮治疗广泛性焦虑症的疗效和安全性比较1坦度螺酮12/45(26.7%)劳拉西泮20/44（45.5%）0.05治疗组不良反应的总发生率显著低于对照组，对照组患者嗜睡、头昏的发生率显著高于治疗组拘椽酸坦度螺酮与盐酸帕罗西汀治疗广泛性焦虑的对照研究2坦度螺酮盐酸帕罗西汀0.05坦度螺酮组不良反应发生率显著低于盐酸帕罗西汀组。枸橼酸坦度螺酮治疗精神科焦虑症状临床分析3坦度螺酮15%艾司西酞普兰35%0.05枸橼酸坦度螺酮能有效治疗精神科焦虑症，不良反应少，具有应用价值。坦度螺酮联合帕罗西汀治疗广泛性焦虑症40例的临床分析4坦度螺酮+帕

21、罗西汀TESS 2.64帕罗西汀TESS 2.430.05坦度螺酮联合帕罗西汀治疗广泛性焦虑症比单用帕罗西汀治疗起效快，且无严重不良反应，安全性高，尽快缓解临床焦虑症状，减轻患者痛苦，增加依从性。高剂量与低剂量坦度螺酮治疗广泛性焦虑对照观察5坦度螺酮 60mg/dTESS 0.32坦度螺酮 30mg/dTESS 0.260.05坦度螺酮的高剂量(60mg/d)较常用剂量(30mg/d)有更明显的抗焦虑作用，起效早，两组不良反应发生率无显著差异。医药导报 2008; 27(10):1201-2.中国社区医师（医学专业）2012, 14(21):55-6.世界最新医学信息文摘 2014;14(32):130.中国民康医学 2009;21(19):2349-50.中外医疗 2010;29:131.安全性坦度螺酮用于焦虑治疗有良好安全性研究名称观察组不良反应对照组坦度螺酮不具成瘾性适于长期使用多指南指出，焦虑障碍需要长期的治疗1，因此治疗药物的成瘾性成为医生择药的重要考虑方面2。抗焦虑传统药物苯二氮卓类(BZDs) 最大的缺点是多种药理作用均易产生耐受性，长期应用产生依赖，包括精神依赖和躯体依赖，骤停可引起戒断症状，这些不良反应限制了BZDs的使用3。