医学课件-急性腹膜炎与腹部损伤病人的护理教学课件

1、 急性腹膜炎与腹部损伤病人的护理1. 1.1根据胸部损伤的分类，下列哪种情况肯定是开放性损伤A胸壁伤口处听到空气出入的响声 B气胸伴皮下气肿C胸部皮肤有伤口，肺压缩40% D肋骨骨折并气胸E支气管断裂2反常呼吸常发生于 A单处肋骨骨折 B多根多处肋骨骨折C单根肋骨多处骨折 D多根肋骨单处骨折E胸壁软组织损伤3胸膜腔闭式引流的安装，错误的是A长玻璃管下端浸入液面下34cm B短玻璃管下端以穿出瓶塞为度C短玻璃管上端与胸腔引流管相接 D无菌水封瓶塞要塞紧E水封瓶内放入定量的无菌生理盐水2.1根据胸部损伤的分类，下列哪种情况肯定是开放性损伤2.4一侧闭合性气胸无明显症状提示肺萎陷程度小于A5% B1

2、5% C20% D30% E40% 5下列哪项不是早期食管癌的临床表现 A咽部不适感 B食物停滞感C进行性吞咽困难 D进食哽噎感EX线钡餐显示食管黏膜紊乱6食管癌最常见的发生部位 A颈部食管 B胸部上段食管C胸部中段食管 D胸部下段食管E腹部食管7食管癌手术后最严重的并发症是A肺炎、肺不张 B吻合口瘘C吻合口狭窄 D乳糜胸E出血8张力性气胸穿刺排气时正确的穿刺部位是A腋中线第68肋间隙 B腋后线第68肋间隙C锁骨中线第2肋间隙 D锁骨中线第4肋间隙E锁骨中线第68肋间隙3.4一侧闭合性气胸无明显症状提示肺萎陷程度小于3.第一节 急性腹膜炎病人的护理4.第一节 急性腹膜炎病人的护理4.解剖生理概

3、要（1）腹膜: 分为互相连续的壁层和脏层腹膜脏腹膜覆盖于内脏表面，成为它们的浆膜层。脏腹膜将内脏器官悬垂或固定于膈肌、腹户壁或盆腔壁，形成网膜、肠系膜及韧带。 壁腹膜贴附于腹壁、横膈脏面和盆壁的内面 5.解剖生理概要（1）腹膜: 分为互相连续的壁层和脏层腹膜5.解剖生理概要（2）腹膜腔:腹膜腔是人体最大的体腔,是壁层和脏层腹膜之间的间隙男性: 封闭女性：经输卵管、子宫和阴道与体外相通腹膜腔分为大、小腹腔两部分，即腹腔和网膜囊，经网膜孔相通。 少量腹腔液： 起润滑作用 (75-100ml) 病变时：可容纳数升液体或气体6.解剖生理概要（2）腹膜腔:腹膜腔是人体最大的体腔,是壁层和脏解剖生理概要（

4、3）网膜： 小网膜连接肝脏与胃、十二指肠的腹膜 大网膜悬垂于胃和横结肠之下、小肠之前7.解剖生理概要（3）网膜：7.8.8.9.9.腹膜的血液供应：腹膜的动脉来自腹主动脉与肋间动脉分支静脉汇入门静脉、下腔静脉当门静脉、下腔静脉受阻，腹腔内聚集大量液体。解剖生理概要（4）10.腹膜的血液供应：解剖生理概要（4）10.解剖生理概要（5）神经：腹膜壁层神经：是肋间神经和腰神经的分支，属躯干神经系统，触痛敏感性强，疼痛定位准确，受炎症刺激后引起腹壁肌肉反射性收缩，产生腹肌强硬。腹腔脏层神经：来自交感神经和迷走神经末梢，属植物神经，对牵引、膨胀、压迫等刺激较为敏感，但对疼痛的定位较差11.解剖生理概要（

5、5）神经：11.解剖生理概要（6）（1）润滑：腹膜表面光滑，经常渗出少量淡黄色清晰稀薄液体，润滑腹腔，可减少胃肠道蠕动时或其他脏器移动时接触面的摩擦作用。（2）吸收和渗出：腹腔为一潜在空腔能容纳大量液体，但在正常情况下，腹腔可吸收大量等渗液、血液或空气。（3）防御作用：颗粒异物或细菌侵入腹腔，腹膜立即渗出吞噬细胞，进行围剿歼灭，故腹膜对于感染具有强大的防御作用。大网膜的作用尤为显著，常移动至重感染病灶，包围阻挡，防止扩散。（4）修复作用：腹膜具有很强的修复作用，受损伤或缺损后常为结缔组织所代替，结缔组织往往过度增生，形成粘连和束带，导致肠梗阻。12.解剖生理概要（6）（1）润滑：腹膜表面光滑，

6、经常渗出少量淡黄【概念】发生在腹膜腔壁腹膜与脏腹膜的炎症，可由细菌、化学性（如胃液、胆汁、血液）或物理性等因素引起临床上所称的急性腹膜炎多为继发性细菌性腹膜炎，约占总发病率的98% 。急性化脓性腹膜炎涉及整个腹腔称之为急性弥漫性腹膜炎，常见而危险性大是其特点。13.【概念】发生在腹膜腔壁腹膜与脏腹膜的炎症，可由细菌、化学性（分类按发病机制分：原发性腹膜炎、继发性腹膜炎按病因分：细菌性（化脓性）腹膜炎、化学性腹膜炎按临床过程分：急性腹膜炎、亚急性腹膜炎、慢性腹膜炎按病变累及范围分：弥漫性腹膜炎、局限性腹膜炎14.分类按发病机制分：原发性腹膜炎、继发性腹膜炎14. 原发性腹膜炎（2%） 15. 原

7、发性腹膜炎（2%） 15.继发性腹膜炎（98%） 腹膜由于受到来自腹腔内感染病灶、炎性渗出以及胃肠道内容物的直接刺激和伤害而发生的急性炎症。大肠杆菌、厌氧杆菌、链球菌等，多为混合感染16.继发性腹膜炎（98%） 腹膜由于受到来自腹腔内感染病灶、病理生理 腹膜炎的结局由两种因素决定 病人全身和局部的防御能力 污染细菌的性质、数量和时间 17.病理生理 腹膜炎的结局由两种因素决定 病人全身和局部的防御能病理生理18.病理生理18.病理生理19.病理生理19.结局： 年轻体壮，抗病能力强，细菌毒力差，炎症局限： 局限性腹膜炎 局限性脓肿 渗出物吸收，炎症消散，痊愈 年老体弱，细菌毒力强，炎症扩散：

8、弥漫性腹膜炎 麻痹性肠梗阻 脱水，电解质紊乱，代谢性酸中毒 感染中毒性 休克 死亡 腹膜炎治愈后易造成腹腔粘连，严重者可造成机械性肠梗阻。20.结局：20.病因 1继发性腹膜炎（1）腹腔内脏器穿孔或破裂：常见于胃、十二指肠溃疡急性穿孔，腹部损伤引起内脏破裂，急性阑尾炎穿孔或急性坏疽性胆囊炎穿孔等。（2）腹腔内脏器炎症扩散：见于急性化脓性阑尾炎，急性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、女性生殖器官化脓性感染等扩散而引起腹腔炎。（3）腹腔手术污染：如胃肠吻合口瘘，腹部手术时腹腔污染。 21.病因 1继发性腹膜炎21.肝脓肿破裂急性胆囊炎穿孔胃十二指肠溃疡穿孔急性胰腺炎绞窄性肠梗阻肠穿孔小肠炎症、外伤、憩室炎并穿

9、孔急性阑尾炎结肠肿瘤、梗阻穿孔急性盆腔炎宫外孕破裂产后感染22.肝脓肿破裂急性胆囊炎胃十二指肠急性胰腺炎绞窄性肠梗阻小肠炎症护理评估（一）健康史（二）身体状况（三）辅助检查（四）治疗与效果（五）心理社会状况23.护理评估（一）健康史23.护理评估(一)健康史1、腹腔内脏炎症、穿孔病史，腹腔手术史（问诊+腹膜刺激评估）2、抵抗力评估：营养状况、其他导致抵抗力下降疾病史（呼吸道感染、糖尿病、肾衰竭等）（二）身体状况1腹痛2恶心、呕吐3体温和脉搏的变化4感染中毒症状5腹部体征24.护理评估(一)健康史24.1.腹痛 -最主要的症状 持续性，深呼吸、咳嗽、转动身体及扪诊时加剧，局限于腹部一处或弥漫至全

10、腹，但以原发病灶处较为显著。2.恶心、呕吐 开始时呕吐物为胃内容物。及至因炎症毒性反应或出现麻痹性肠梗阻时，则发生持续性呕吐，呕吐物转变为含有黄绿色胆汁，甚至为棕褐色粪样肠内容物。身体状况 25.1.腹痛 -最主要的症状 身体状况 25.3.体温和脉搏 突然发病的腹膜炎，如胃十二指肠溃疡穿孔，开始体温正常，以后逐渐上升。如因脏器炎症而继发的腹膜炎，体温原已升高，以后更为增高。年老及衰弱病人体温不一定随病情加重而升高。脉搏常随体温升高而加快，如果脉搏逐渐加快而体温反而下降，则为病情恶化征兆。4.感染中毒 出现高热、大汗、口干、脉速、呼吸浅快等中毒表现。后期则出现面容憔悴、皮肤干燥、眼眶凹陷、口唇

11、发绀、四肢发凉、血压下降等严重脱水、代谢性酸中毒和感染性休克。身体状况 26.3.体温和脉搏 身体状况 26.5.腹部体征（一）视诊 腹式呼吸减弱或消失，伴有明显腹胀。腹胀加重往往是判断病情发展的一项重要标志。（二）触诊 腹壁压痛、反跳痛和腹肌紧张是腹膜炎的重要体征，三者合称腹膜刺激征。胃十二指肠溃疡穿孔或胆囊穿孔，腹肌强直程度可达“木板样”。（三）叩诊 因肠道内充满气体而叩诊时全腹部呈鼓音。胃肠穿孔时，可因腹腔内有大量游离气体而使肝浊音界缩小或消失。腹腔内积液多时，可叩出移动性浊音。（四）听诊 肠鸣音减弱或消失，系肠麻痹所致。（五）直肠指诊 如直肠前窝饱满及有触痛，则表示盆腔已有感染或脓肿。

12、27.5.腹部体征27.28 坏死肠管 28.28 坏死肠管 28. （三）辅助检查 1实验室检查 2影像学检查 3诊断性腹腔穿刺 4腹腔灌洗 护理评估29. （三）辅助检查护理评估29. X线检查 可见肠腔内积气或有液平面，空腔脏器穿孔可见膈下游离气体。 腹腔穿刺 抽出液如含有食物残渣、胆汁，应考虑上消化道穿孔；抽出液有粪臭味，考虑为肠道下段穿孔；抽出血性液，可能为肠绞窄、出血性胰腺炎；肝脾破裂及子宫外孕破裂可抽出不凝血液。30. X线检查 可见肠腔内积气或有液平面，空腔脏器穿孔可见膈31 X线肠梗阻液气平面X线 肠梗阻液气平面31.31 X线肠梗阻液气平面X线 31. 腹腔灌洗 适用于难以

13、明确诊断或病因的化脓性腹膜炎而腹腔穿刺无阳性发现者，对灌洗液进行肉眼或显微镜下检查，必要时涂片、培养或检测淀粉酶含量。符合以下任何一项者，为阳性检查结果：灌洗液含有肉眼可见的血液，胆汁，胃肠内容物或尿液。显微镜下红细胞计数超过100109/L或白细计数超过0.5109/L。淀粉酶超过100Somogyi单位。涂片发现细菌。护理评估32. 腹腔灌洗护理评估32.33.33.治疗要点及反应 治疗原则为积极处理原发病灶，消除病因，清洗或引流腹腔，促使腹腔内炎症尽快局限和吸收消散。 1非手术治疗 2手术治疗护理评估34.治疗要点及反应护理评估34. 1非手术治疗 对病情较轻或炎症已有局限化趋势以及原发

14、性腹膜炎，可行非手术治疗。非手术治疗也可作为手术前的准备。 措施：禁食，胃肠减压，补液，输血，合理应用抗生素，对症处理等。护理评估35. 1非手术治疗护理评估35. 2手术治疗 适用于经非手术治疗68小时后（一般不超过12小时），病情不缓解或反而加重者； 腹腔内原发病变严重者； 出现中毒症状，或合并休克者； 腹膜炎病因不明，无局限趋势者。 手术方式为剖腹探查术 手术原则是正确处理原发病灶；彻底清理腹腔，吸净脓液；护理评估36. 2手术治疗护理评估36.必要时安置腹腔引流指征是：坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清除。为预防胃肠修补术后发生渗漏。手术部位有较多渗液、渗血。已形成局限性脓肿。

15、37.必要时安置腹腔引流37.护理诊断/问题1体液不足2腹胀、腹痛3体温过高4焦虑5潜在并发症38.护理诊断/问题1体液不足38.护理措施（一）非手术治疗及手术前护理（二）手术后护理39.护理措施39.护理措施（一）非手术治疗及手术前护理 1一般护理 2病情观察 3治疗配合 4心理护理40.护理措施（一）非手术治疗及手术前护理40. 1一般护理 （1）体位 （2）禁食、胃肠减压 （3）输液或输血 41. 1一般护理41. （1）体位 无休克情况下，病人取半卧位。半卧位有利于呼吸和循环的改善，有利于腹腔炎症局限于盆腔，减轻中毒症状。休克病人取平卧位或中凹位。 42. （1）体位 42. （2）禁

16、食、胃肠减压 一般病人入院后暂禁饮食，对诊断不明或病情较重者必须严格禁饮食。对胃肠道穿孔或肠梗阻等病人，及时行胃肠减压，吸出胃肠道内容物和气体，改善胃肠道血供和减少消化道内容物自穿孔部位流入腹腔，以减轻腹胀和腹痛。 43. （2）禁食、胃肠减压 43.胃肠减压是利用负压吸引原理，将胃肠道积聚的气体和液体吸出，以降低胃肠道内压力，解除腹胀的一种治疗方法。目的：改善胃肠壁血液循环，利于炎症局限，促进伤口愈合和胃肠功能恢复。适应症：各种腹部外科手术术后、急性胰腺炎病人等禁忌症：食管胃底静脉曲张；严重心肺功能不全、支气管哮喘44.胃肠减压是利用负压吸引原理，将胃肠道积聚的气体和液体吸出，以 （3）输液

17、或输血 建立通畅的静脉输液通道，遵医嘱静脉输液，补充足够的水，电解质和营养，必要时输全血或血浆，以维持有效循环血量。要安排好输液顺序，根据病情和补液监测指标及时调整输液速度、量和种类。45. （3）输液或输血 45. 2病情观察 定时监测生命体征和尿量；观察有无水，电解质和酸碱平衡紊乱及休克的表现；记录24小时液体出入量；定时观察腹部症状和体征变化；动态观察血常规及生化等有关检查结果；观察有无腹腔脓肿形成。当病情突然加重，或在非手术治疗期间出现手术指征时，应立即报告医生处理。46. 2病情观察46. 3治疗配合 （1）抗感染：根据医嘱使用抗生素，注意给药途径及配伍禁忌等。 （2）疼痛护理：诊断

18、明确者可给予药物止痛，对诊断不明仍需观察或治疗方案未确定的病人，禁用吗啡，哌替啶等镇痛剂，以免掩盖病情。 （3）其他护理：做好高热护理，口腔护理，生活护理等。47. 3治疗配合47.护理措施（二）手术后护理 1一般护理 2引流管护理 3切口护理 4并发症48.护理措施（二）手术后护理48.护理措施 1一般护理 术后病人血压平稳后取半卧位，术后禁饮食并行胃肠减压。在23日后，待肠蠕动恢复，拔除胃管后，可进流质饮食，少量多餐。如无腹胀、腹痛、呕吐等不适，逐渐改半流质饮食或普食。行胃肠吻合术者，术后进食时间、进食性质更须严格控制。病情允许时，鼓励病人及早翻身或下床活动，以促进肠蠕动恢复，预防肠粘连及

19、下肢静脉血栓形成。49.护理措施 1一般护理49.护理措施 2腹腔引流护理 腹腔引流常用的引流管有硅管、乳胶管或双腔引流管等。引流管的腹腔内段应剪多个侧孔，其大小应与引流管的内径相近。将引流管放在病灶附近及最低位。护理时应掌握每条引流管的引流部位和作用，及时接通并妥善固定引流管，不要受压或扭曲，保持引流通畅，有效。准确观察并记录引流液的量、颜色和性状。当病人体温及血细胞计数恢复正常，腹部症状体征缓解，引流液量明显减少，色清，即可考虑拔管。 50.护理措施 2腹腔引流护理 50.51.51.护理措施3. 伤口护理 预防伤口污染或感染。观察切口敷料是否干燥，有渗血或渗液应及时更换；观察切口愈合情况

20、，及早发现切口感染征象。对腹胀明显的病人可加用腹带，以使病人舒适及防止伤口裂开。52.护理措施3. 伤口护理 52. 4、常见并发症的观察预防、护理 （1）腹腔脓肿：急性腹膜炎局限化后，脓液未被完全吸收积存于某一部位而形成腹腔脓肿以膈下、盆腔、肠间脓肿为最多见。 （2）粘连性肠梗阻：腹膜炎治愈后，腹腔内多有不同程度的纤维性粘连，一部分肠管粘连可造成扭曲或形成锐角，发生粘连性肠梗阻。护理措施53. 4、常见并发症的观察预防、护理护理措施53.54 腹腔脓肿 急性化脓性腹膜炎或腹腔手术后常继发腹腔脓肿: 膈下脓肿 盆腔脓肿 肠间脓肿 54.54 腹腔脓肿 急性化脓性腹膜炎或腹腔手术后常继发腹腔脓肿

21、:55 (1)膈下脓肿横膈以下横结肠及其系膜以上称结肠上区或膈下区，此间隙发生的感染谓之膈下感染，如形成脓肿即为膈下脓肿。平卧时左膈下间隙较低；细菌经门静脉、淋巴系统到达膈下病原菌：大肠杆菌、链球菌急性腹膜炎脓液积聚或细菌经门静脉和淋巴系统到达膈下，30%病人可发生脓肿。 小脓肿非手术治疗可吸收 大脓肿长期消耗、衰竭死亡。 反应性胸腔积液、胸膜炎，穿破膈肌引起脓胸，穿透消化道致出血、肠或胃瘘，可并发脓毒症。 55.55 (1)膈下脓肿横膈以下横结肠及其系膜以上称结肠上区或膈56 临床表现全身（明显）: 发热、乏力、盗汗、厌食、消瘦等中毒症状。 局部（较轻）: 上腹肋缘下持续性钝痛向肩部放射，

22、深呼吸或咳嗽时加重，常伴发呃逆。 局部症状不可隐匿 并发症: 脓胸，支气管胸膜瘘， 严重者败血症、中毒性休克等。 56.56 临床表现全身（明显）: 56.急性腹膜炎或腹腔内脏器炎性疾病经治疗好转后，或腹部手术数日后出现发热、腹痛，应考虑此病，需进一步检查。检查方法：X线、B超、CT等。57.急性腹膜炎或腹腔内脏器炎性疾病经治疗好转后，或腹部手术数日58 处理原则非手术: 抗生素、支持治疗、 经皮穿刺置管引流(常用) 优点：手术创伤小、局麻、一般不会污染腹腔、引流效果好。适应症：贴近体壁的、局限的单房脓肿。需在B超或CT定位下进行。治愈率80。58.58 处理原则非手术: 58.手术引流: 经

23、腹前壁肋缘下斜切口或探查切口:适用于各部位的脓肿但可能污染腹腔。 经后腰部切口:切除十二肋，不污染腹腔，引流彻底。只适用于肝右后及膈左下脓肿，应避免误入胸腔。59.手术引流: 59.60 (2)盆腔脓肿直立时处于腹腔最低位。盆腔腹膜面积小，吸收能力差。急性腹膜炎治疗过程中或阑尾穿孔、结直肠手术后60.60 (2)盆腔脓肿直立时处于腹腔最低位。60.临床表现1.全身中毒症状（较轻）腹部手术后体温下降后又升高2.局部症状（明显）典型的直肠或膀胱刺激症状，直肠指诊有触痛、波动感检查手段：B超、CT等。61.临床表现61.治疗1.非手术治疗：脓肿较小或未形成时 抗菌素、理疗等。2.手术治疗：脓肿较大时

24、 直肠前壁穿刺 已婚妇女可考虑经后行阴道后穹隆穿刺引流。62.治疗1.非手术治疗：脓肿较小或未形成时62.63 (3)肠间脓肿脓液被包绕在肠管、肠系膜与网膜之间的脓肿。可单发或多发。脓肿周围如发生广泛粘连可导致粘连性肠梗阻。脓肿穿入肠管或膀胱形成内瘘63.63 (3)肠间脓肿脓液被包绕在肠管、肠系膜与网膜之间的脓肿临床表现化脓感染症状，腹痛、腹胀、腹部压痛或扪及包块。发生内瘘时可随大小便排出：脓液便、脓尿64.临床表现化脓感染症状，腹痛、腹胀、腹部压痛或扪及包块。64X线：肠壁间距增宽及局部肠袢胀气。B超及CT主要采取非手术治疗。必要时手术治疗。辅助检查及治疗65.X线：肠壁间距增宽及局部肠袢

25、胀气。辅助检查及治疗65.健康指导 向病人提供疾病的治疗、护理知识。 有消化系统疾病者及时治疗。 指导病人早期进行适当活动，防止肠粘连。 进食易消化食物，少食多餐，避免进食过凉、过硬及辛辣食物，以防止在肠粘连的基础上诱发肠梗阻。 如有腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热等不适时，应及时去医院复诊。66.健康指导66. 第二节 腹部损伤病人的护理67. 第二节 腹部损伤病人的护理67.一、 概述腹部损伤：各种原因引起腹壁或腹腔内脏器损伤，外科常见急腹症发病率：平时0.5%2%；战时2%8%多数腹部损伤涉及内脏损伤而伤情严重，死亡率可高达1020%。绝大部分内脏损伤需要进行早期手术治疗 。趋势：随着我国交

26、通发达，交通事故导致的平时腹部损伤发生率、死亡率明显上升。 68.一、 概述腹部损伤：各种原因引起腹壁或腹腔内脏器损伤二、 分类 一、按伤型分：（一）开放性伤：战时多见 1、穿透性伤：多伴内脏伤（90%以上） 2、非穿透性伤（二）闭合性伤：平时多见，严重在于 内脏损伤易忽视！二、按损伤原因分：钝器伤、锐器伤、火器伤及由侵入性医学检查治疗（如临床上行穿刺、内镜检查、钡灌肠、刮宫或腹部手术等诊疗措施）引起的腹部损伤称医源性损伤 。69.二、 分类 一、按伤型分：69.实质脏器损伤脾破裂脾是腹部内脏最易受损器官。按病理解剖的部位和程度不同，脾破裂可分为中央型破裂（脾实质深部破裂）、被膜下破裂（脾实质

27、被膜下破裂）和真性破裂（脾实质和被膜均破裂）。 肝破裂占各种腹部损伤的15%20%左右，肝右叶多于肝左叶。肝破裂在致伤因素、病理类型和临床表现等方面都和脾破裂相似，但肝破裂后可有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征常较脾破裂明显。中央型肝破裂易发展成继发性肝脓肿。胰腺损伤占腹腔脏器损伤的1%2%。位置深，早期不易发现。损伤后常并发胰液漏或胰瘘，可出现弥漫性腹膜炎，死亡率较高。可形成胰腺假性囊肿。病因与病理70.实质脏器损伤脾破裂脾是腹部内脏最易受损器官。按病理解剖的部位病因与病理空腔脏器损伤胃十二指肠损伤上腹或下胸部的穿透伤则常导致胃损伤，多伴其他脏器损伤。十二指肠损伤破裂时，胰液、胆汁流入腹腔则

28、引起严重的腹膜炎。小肠损伤钝性致伤因素常导致小肠破裂、小肠系膜血肿，且小肠多部位穿孔在临床上较为多见。小肠破裂后，大量肠内容进入腹腔，引起急性弥漫性化脓性腹膜炎。部分病人的小肠裂口小或穿破后被食物渣等堵塞，可能无弥漫性腹膜炎的表现。结肠及直肠损伤发生率较低。受伤后早期腹膜炎较轻，后期会出现严重的细菌性腹膜炎，处理不及时常可危及生命。71.病因与病理空腔脏器损伤胃十二指肠损伤上腹或下胸部的穿透伤则常72.72.病因战伤(弹片、枪刺、刀刺伤）交通事故自伤、他伤打架斗殴73.病因战伤(弹片、枪刺、刀刺伤）73.单纯性腹壁损伤74.单纯性腹壁损伤74.内脏损伤实质性器官：（肝、脾、胰等）组织结构脆弱、

29、血供丰富、位置比较固定，受伤后易发生破裂并引起内出血。 空腔脏器：（胃、肠、胆囊等）在充盈状态下损伤易发生破裂并引起腹膜炎。 75.内脏损伤实质性器官：（肝、脾、胰等）组织结构脆弱、血供丰富、闭合性损伤排序：脾、肾、小肠、肝、肠系膜开放性损伤排序：肝、小肠、肾、结肠、大血管76.闭合性损伤排序：脾、肾、小肠、肝、肠系膜76.77.77.78.78.护理评估（一）健康史（二）身体状况（三）心理社会状况（四）辅助检查（五）治疗要点及反应79.护理评估（一）健康史79.（一）健康史评估 受伤经过、致伤因素、伤后病情变化、就诊前急救措施等（二）身体状况 对腹部损伤病人必须评估是单纯腹壁损伤，还是腹腔内

30、脏器损伤；腹腔内脏器伤时应判断是实质性脏器损伤还是空腔脏器损伤；是否合并其它部位损伤。 1单纯腹壁损伤 2腹腔内脏器损伤 3多发行损伤护理评估80.（一）健康史评估护理评估80. （1）实质性脏器（脾、肝、肾、胰等）损伤，主要表现为腹腔内或腹膜后出血，病人面色苍白，脉搏加快，血压不稳或下降，甚至休克。腹痛和腹膜刺激症较轻，但肝，胰破裂时，胆汁和胰液漏入腹腔可出现明显的腹痛和腹膜刺激征。出血量多时可有腹胀和移动性浊音。右肩部放射痛肝损伤 左肩部放射痛脾损伤81. 81. （2）空腔脏器（胃、肠、胆道、膀胱等）损伤，主要表现为急性腹膜炎，病人出现持续性剧烈腹痛，伴恶心、呕吐。腹膜刺激征明显，肝浊音

31、界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失；稍后出现体温升高、脉快、呼吸急促等全身中毒表现，严重者可发生感染性休克。82. 82.83.83.（三）辅助检查 1实验室检查 2影像学检查 3腹腔穿刺和腹腔灌洗 4腹腔镜检查 护理评估84.（三）辅助检查护理评估84.一、实验室检查1.血常规：红细胞计数、血红蛋白、红细胞比积进行性下降，提示有内出血；白细胞计数、中性白细胞比例增加多因腹内出血所致，或为空腔脏器破裂继发腹膜炎引起。2.淀粉酶：血、尿淀粉酶升高提示有胰腺损伤；十二指肠损伤时血清淀粉酶也会升高。 85.一、实验室检查85.二、X线检查胸、腹透视或照片，可气腹征、腹腔积液以及某些脏器的大小、形态和位置

32、的改变：腹膜后有积气而肾外形正常、轮廓清晰，提示十二指肠有腹膜后破裂；腹膜后有血肿时，腰大肌阴影可消失；肝脾破裂时可见该侧膈肌升高等。同时应注意有无肋骨、骨盆骨折等。86.二、X线检查86.三、诊断性腹腔穿刺适用于闭合性损伤怀疑有腹腔内出血或空腔脏器穿孔者。应观察其性状（血液、胃肠内容物、混浊腹水、胆汁），借以推断哪类脏器受损。阴性结果不能完全排除内脏损伤，必要时可变换部位再行穿刺。对严重腹胀、晚期妊娠、广泛性肠粘连及躁动不能合作者，不宜作腹腔穿刺。 87.三、诊断性腹腔穿刺87.四、诊断性腹腔灌洗用于腹腔穿刺阴性而又高度怀疑腹内脏器损伤者。检查结果符合以下任何一项，即属阳性：灌洗液含有肉眼可

33、见的血液、胆汁、胃肠内容物；显微镜下红细胞计数超过100109/L或白细胞计数超过0.5109/L；淀粉酶超过100索氏单位；灌洗液中发现细菌。88.四、诊断性腹腔灌洗88.五、B超、CT和MRI主要能对实质性脏器损伤作出定位诊断，尤其对实质性脏器损伤尚无腹腔内出血的早期诊断优于腹腔穿刺，可作动态观察。对于胰腺损伤，CT优于B超检查。MRI比CT有更高的诊断准确性。89.五、B超、CT和MRI89.（五）治疗要点及反应 单纯腹壁损伤的处理原则同一般软组织损伤。对于生命体征等一般情况比较平稳，不能马上确定有无内脏损伤或已明确是轻微内脏损伤者，可考虑非手术治疗，如抗休克，抗感染，禁食，补液，输血等

34、。但应密切观察病情变化。对已确诊或高度怀疑腹腔内脏器损伤者；或在非手术治疗期间病情加重者，应积极准备，尽早手术，手术方法主要为剖腹探查术，包括探查，止血，修补，切除，清除腹腔内残留液和引流。护理评估90.（五）治疗要点及反应护理评估90.（五）治疗要点及反应 实质性脏器损伤可行修补、部分切除或切除术等手术。术后可能发生腹腔内出血、感染等并发症；空腔脏器损伤可行修补术，肠切除及吻合术，肠造口术等手术。术后可能发生腹腔脓肿、吻合口瘘、肠粘连等并发症。手术后应注意观察，及时发现并处理。护理评估91.（五）治疗要点及反应护理评估91.非手术治疗1.适应症：（1）一时不能确定有无内脏损伤者。在进行非手术

35、治疗的同时，应严密观察伤情变化，并根据这些变化不断综合分析，以便尽早作出诊断，及时抓住手术治疗的时机。（2）诊断已明确为轻度的单纯实质性器官挫伤，生命体征稳定或仅轻度变化。2.注意事项：（1）不要随便搬动伤者，以免加重伤情。（2）不注射止痛剂，以免掩盖伤情。92.非手术治疗92. 手术治疗1.选择气管内麻醉。穿透性损伤若伴腹腔内脏器或组织自腹壁伤口突出，可用消毒碗覆盖保护，麻醉后经清洗消毒将其回纳。2.根据受伤脏器的位置就近选择切口进腹。不能确定时，选右侧经腹直肌切口。腹部有开放性损伤时，不可通过扩大伤口去探查腹腔，以免发生伤口愈合不良、裂开和内脏脱出。93. 手术治疗93.护理诊断/问题护理问题护理目标体液不足病人体液平衡能得到维持疼痛病人疼痛缓解有感染的危险病人体温得以控制，未出现继发感染的症状焦虑病人焦虑程度缓解或减轻潜在并发症：损伤器官再出血、腹腔脓肿、休克病人未发生损伤器官再出血、腹腔脓肿、休克等并发症，或发生时得到及时发现和处理94.护理诊断/问题护理问题护理目标体液不足病人体液平衡能得到维持护理措施（一）急救护理（二）非手术治疗及手术前护理（三）手术后护理（四