原发性肝癌诊疗规范之介入治疗

1、关于原发性肝癌诊疗规范之介入治疗第1页，共83页，2022年，5月20日，6点59分，星期四原发性肝癌背景HCC之介入治疗HCC之靶向治疗HCC治疗展望第2页，共83页，2022年，5月20日，6点59分，星期四原发性肝癌背景HCC之介入治疗HCC之靶向治疗HCC治疗展望第3页，共83页，2022年，5月20日，6点59分，星期四消融索拉非尼Stage 0PST 0, ChildPugh A早早期 (0) 单个肿瘤 2cm原位癌早期(A)单发病灶or 3 个结节2, ChildPugh C肝癌中期 (B)多发结节r,PST 0Stage ACPST 02, ChildPugh AB第4页，共8

2、3页，2022年，5月20日，6点59分，星期四HCCPS 02PS 34血管侵犯Child-Pugh C无有全身状况肝功能肝外转移Child-Pugh A/B无有肿瘤数目TACE放疗分子靶向治疗系统化疗TACE手术切除放疗分子靶向治疗系统化疗1个23个4个肿瘤大小3cm3cm治疗选择TACE手术切除+局部消融肝移植手术切除TACE+消融肝移植 5cm5m第5页，共83页，2022年，5月20日，6点59分，星期四APASL指南不可手术切除JSH指南JSH指南推荐Child Pugh A/B级、有血管侵犯或无血管侵犯但肿瘤数目4个或最大直径3cm可给予TACE/TAI治疗APASL指南推荐Ch

3、ild Pugh A/B级、肿瘤数目3个或最大直径5cm有血管侵犯者可采取TACE治疗第6页，共83页，2022年，5月20日，6点59分，星期四A期 15.3B期 27.1C期 53.9 D期按照BCLC分期方法分期，我国大部分肝癌患者为中晚期仅有20%的患者在诊断时可行根治性手术切除。大部分需要非手术治疗非手术治疗能使相当一部分患者的生活质量改善，生存期延长2.6能接受根治术的少！大部分需要非手术治疗第7页，共83页，2022年，5月20日，6点59分，星期四* 数据来源于20082009年的中国肝癌特征和治疗分析调研TACE 91.44%N=2058应用比例（%）中国肝癌患者治疗现状介入

4、治疗是目前我国HCC患者最重要的治疗手段TACE是最主要的介入治疗方式放射治疗消融治疗系统药物手术治疗介入治疗1.6%10.79%10.69%50.38%61.9%第8页，共83页，2022年，5月20日，6点59分，星期四治疗策略TACE治疗中期HCC获益的循证依据19. Llovet JM, et al. Hepatology 2003;37:429442.20. Llovet J et al, Lancet 2003; 362: 190717.10. Llovet JM et al. J Hepatol 2008;48:S20-S37.荟萃分析显示TACE治疗总体显示生存获益（1978-

5、2002）中期HCC患者的中位生存期延长至20月试验患者人数 随机效应模型的优势比(95%置信区间) Lin et al, 199863GETCH, 199596Bruix et al, 199880Pelletier et al, 199873Lo et al, 200279Llovet et al, 2002112总计503异质性 p=0.140.010.10.51210100有利于治疗组有利于对照组p=0.017中期HCC患者的自然中位生存时间预计在16月左右，而化疗栓塞术使患者的中位生存时间延长到20月。 第9页，共83页，2022年，5月20日，6点59分，星期四肝癌介入治疗的理论基

6、础介入栓塞（TAE）治疗的理论依据正常肝组织血供的70%-75%来自门静脉，肝动脉血供仅占25%-30%，肝癌血供的95%-99%来自肝动脉。栓塞肝动脉的肿瘤支可阻断瘤体血供，肿瘤坏死，对肝组织影响小。栓塞剂可制成各种载药剂型，具有化学治疗、放射治疗等作用，除了阻断血供外还能直接杀伤肿瘤细胞。第10页，共83页，2022年，5月20日，6点59分，星期四肿瘤化疗的疗效与抗癌药在肿瘤内的浓度以及药物与肿瘤的接触时间成正比，动脉灌注后，药物在组织内的峰浓度比值比静脉给药提高40200，药物浓度增加l倍，杀伤痛细胞的能力可增加1025倒121。另外，TACE减少了抗痛药与血浆蛋白的结合率，其伞身的副

7、作用明显降低。TACE还利用肿瘤动脉的特殊性(廓清系统缺如)，将抗癌药大剂量、高浓度混悬灌沣于肿瘤组织，IiP,I在阻断肝癌血供的同时使抗癌约滞留其中缓慢释放，从而发挥栓塞和化疗的双重作用，有效地杀伤残留肿瘤细胞。第11页，共83页，2022年，5月20日，6点59分，星期四局部动脉灌注化疗（TAI）的优点局部肿瘤组织药物浓度明显提高，全身循环药物浓度明显降低，具有明显的组织靶向性。全身不良反应明显降低，但局部脏器不良反应相对较重。化疗剂量可以大大提高。疗效明显提高TAI时，肝脏药物浓度是全身的100-400倍，肿瘤组织与正常组织的药物浓度比达2-201第12页，共83页，2022年，5月20

8、日，6点59分，星期四TAI选择性肝动脉灌注（TAI）治疗是通过导管以等于或小于静脉给药的剂量动脉内灌注药物。这样可使靶细胞局部药物浓度提高和延长药物与病变接触时间，并且减少全身的药物总剂量，达到提高疗效和减少副作用的目的。常用的主要是化疗药物，化疗药物的疗效与肿瘤所在部位药物的有效血浓度及药物与肿瘤接触的时间呈正相关关系。另外也可以灌注中药制剂、CIK细胞过继性免疫治疗。 第13页，共83页，2022年，5月20日，6点59分，星期四TAE选择性肝动脉栓塞（TAE）是通过导管将栓塞剂选择性注入肿瘤血管和肿瘤供血动脉，阻断肿瘤供血，封闭肿瘤血管床，从而抑制肿瘤生长。这相当于把肿瘤“饿死”。第1

9、4页，共83页，2022年，5月20日，6点59分，星期四TACE肝癌介入治疗是指经股动脉插管将抗癌药物或栓塞剂注入肝动脉的一种区域性局部化疗.它是目前非开腹手术治疗肝癌的首选方法，其疗效已得到肯定。选择性肝动脉化疗栓塞（TACE）就是经导管既给化疗药物，又给栓塞剂。通过两种途径消灭肿瘤。第15页，共83页，2022年，5月20日，6点59分，星期四数字减影血管造影机严格掌握临床适应证规范化和个体化第16页，共83页，2022年，5月20日，6点59分，星期四介入放射学 以影像诊断学为基础,并在影像设备的导向下,利用经皮穿刺和导管技术等,对一些疾病进行非外科手术治疗或者以取得组织学、细菌学、生

10、理和生化材料，以明确病变性质。介入所需的导向设备最常用DSA(数字减影血管造影（Digital subtraction angiography）其次是B超、CT或MRI第17页，共83页，2022年，5月20日，6点59分，星期四不能手术切除的中晚期患者可以手术切除，但由于其他原因(如高龄、严重肝硬化等)不能或不愿接受手术的患者国内经验表明，介入治疗对于包膜比较完整的巨块型肝癌和大肝癌比较有效第18页，共83页，2022年，5月20日，6点59分，星期四血清AFP肿瘤病灶是否包膜完整、边界清楚门静脉有无癌栓第19页，共83页，2022年，5月20日，6点59分，星期四主要适应证为不能手术切除的

11、中晚期HCC，无肝肾功能严重障碍，包括：巨块型肝癌：肿瘤占整个肝脏的比例70%多发结节型肝癌门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但肝动脉与门静脉间代偿性侧支血管形成手术失败或术后复发者肝功能分级（Child-Pugh）A或B级，ECOG评分 02分肝肿瘤破裂出血及肝动脉-门脉静分流造成门静脉高压出血第20页，共83页，2022年，5月20日，6点59分，星期四肿瘤切除术前应用，可缩小肿瘤，有利于二期切除，同时明确病灶数目小肝癌，但不适合或者不愿意进行手术、局部射频或微波消融治疗者控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉瘘肝癌切除术后，预防复发第21页，共83页，2022年，5月20日，6点59分，星期四

12、肝功能严重障碍（Child-Pugh C级）凝血功能严重减退，且无法纠正门静脉主干完全被癌栓栓塞，且侧支血管形成少合并活动性感染且不能同时治疗者肿瘤远处广泛转移，估计生存期3个月者恶液质或多器官功能衰竭者肿瘤占全肝比例70%癌灶；如果肝功能基本正常，可考虑采用少量碘油乳剂分次栓塞白细胞3.0109/L（非绝对禁忌，如脾功能亢进者，与化疗性白细胞减少有所不同），血小板60109/L第22页，共83页，2022年，5月20日，6点59分，星期四适应证失去手术机会的原发或继发性肝癌肝功能较差或难以超选择性插管者肝癌术后复发或术后预防性肝动脉灌注化疗禁忌证肝功能严重障碍者大量腹水者全身情况衰竭者白细胞

13、和血小板显著减少者第23页，共83页，2022年，5月20日，6点59分，星期四肝肿瘤切除术前应用，可使肿瘤缩小，利于切除。同时能明确病灶数目，控制转移无肝肾功能严重障碍、无门静脉主干完全阻塞、肿瘤占据率小于70%外科手术失败或切除术后复发者控制疼痛，出血及动静脉瘘 肝癌切除术后的预防性肝动脉化疗栓塞术肝癌肝移植术后复发者第24页，共83页，2022年，5月20日，6点59分，星期四肝功能严重障碍，属Child-Pugh C级凝血机能严重减退，且无法纠正门静脉高压伴逆向血流以及门脉主干完全阻塞，侧支血管形成少者（若肝功基本正常可采用超选择导管技术对肿瘤靶血管进行分次栓塞）感染，如肝脓肿全身已发

14、生广泛转移，估计治疗不能延长患者生存期全身情况衰竭者癌肿占全肝70%或以上者（若肝功能基本正常可采用少量碘油分次栓塞）第25页，共83页，2022年，5月20日，6点59分，星期四80s第一例TACE术在日本进行对不可切除的HCC无明确的可获益的治疗方法19952002香港及巴塞罗那研究重新证实了TACE的疗效新英格兰发文认为TACE治疗肝癌无效1999确立BCLC分期TACE治疗被打入冷宫 20112009TACE逐渐成为肝癌主要治疗方式 TACE成为B期肝癌患者的标准治疗 第26页，共83页，2022年，5月20日，6点59分，星期四1995MurakamiMicrowave1976Gol

15、dsteinTAE1979Nakakuma Lipiodol TOCE1986LivraghiPEI1986OnikCryoablation1992MastersLaser1993Rossi RAF1994OhnishiPAITIPS, stent in IVC, biliary tract, portal vein第27页，共83页，2022年，5月20日，6点59分，星期四基本操作肝动脉造影，采用Seldinger方法造影图像采集应包括动脉期、实质期及静脉期；应做肠系膜上动脉造影，注意寻找侧枝供血第28页，共83页，2022年，5月20日，6点59分，星期四Dr Sven-Ivar Sel

16、dinger (1921-1998), a Swedish radiologist from Mora, Dalarna County第29页，共83页，2022年，5月20日，6点59分，星期四介入常用的器械穿刺针第30页，共83页，2022年，5月20日，6点59分，星期四Seldinger法示意图第31页，共83页，2022年，5月20日，6点59分，星期四Seldinger Technique第32页，共83页，2022年，5月20日，6点59分，星期四介入常用的栓塞物质明胶海绵（固体、短、中效栓塞剂）碘油（液体、长效栓塞剂）无水酒精（液体、长效栓塞剂）不锈钢圈（固体、长效栓塞剂）聚乙

17、烯醇（PVA）（固体、长效栓塞剂）第33页，共83页，2022年，5月20日，6点59分，星期四药物途径药物导管肝动脉（100%） 肝静脉 右心房右心室肺动脉肺静脉 左心室 左心房 主动脉 肾、肝(10%) 和其他部位首 过 效 应第34页，共83页，2022年，5月20日，6点59分，星期四分析造影表现，明确肿瘤的部位、大小、数目以及供血动脉超选择插管至肿瘤供血动脉内给予灌注化疗 常用药物有阿霉素（ADM）或表阿霉素（EADM）、顺铂（PDD）、5-氟尿嘧啶(5-Fu)、羟基喜树碱（HCPT）以及丝裂霉素（MMC）等操作程序要点和分类肝动脉灌注化疗(TAI)第35页，共83页，2022年，5

18、月20日，6点59分，星期四尽可能采取超选择插管选择合适的栓塞剂一般用超液化乙碘油与化疗药物充分混合成乳剂，碘油用量应根据肿瘤的大小、血供情况、肿瘤供血动脉的多寡酌情掌握，也可以选用其他栓塞剂肝癌合并动静脉瘘者，首先要有效地栓堵动静脉瘘，再进行针对肿瘤的TAE重度动静脉瘘者，一般主张仅采取TAI治疗操作程序要点和分类肝动脉栓塞(TAE)第36页，共83页，2022年，5月20日，6点59分，星期四国内临床上最常用TACE治疗肝癌的依据： 化疗药物 肝癌组织 95%99%的血供 肝动脉 20%25%的血供 正常肝组织 70%75%的血供 门静脉操作程序要点和分类肝动脉栓塞化疗(TACE)-1(即

19、同时进行 TAI和 TAE)TACETACE为不能手术切除中晚期肝癌首选和最有效的治疗方法第37页，共83页，2022年，5月20日，6点59分，星期四TACE前明确肿瘤部位、大小、数目及供血动脉超选择插管至肝右动脉及肝左动脉分别给予灌注化疗。导管头端应越过胆囊、胃右动脉与胃网膜动脉等血管化疗药物适当稀释，缓慢注入靶血管，灌注时间不应20 min将超液化乙碘油与化疗药物充分混合成乳剂，用微导管超选择插入肿瘤的供血动脉支，经导管将混合物缓慢注入靶血管栓塞时应尽量避免栓塞剂栓塞正常肝组织或进入非靶器官操作程序要点和分类肝动脉栓塞化疗(TACE)-2第38页，共83页，2022年，5月20日，6点5

20、9分，星期四在透视监视下依据肿瘤区碘油沉积是否浓密、瘤周是否已出现门静脉小分支影为界限，碘油用量通常为520 ml，一般不30 ml供血动脉明显增粗的肝癌患者，通常主张在碘油乳剂栓塞后加用颗粒性栓塞剂栓塞时应尽量栓塞肿瘤的所有供养血管勿将肝固有动脉完全闭塞，以利于再次TACE治疗操作程序要点和分类肝动脉栓塞化疗(TACE)-3第39页，共83页，2022年，5月20日，6点59分，星期四由于栓塞不彻底和肿瘤侧支血管建立等原因，难以使肿瘤达到病理上完全坏死TACE治疗后由于肿瘤组织缺血和缺氧，残存肿瘤缺氧诱导因子（HIF）水平升高，从而使血管内皮生长因子VEGF高表达。这些因素可导致肝内肿瘤复发

21、和远处转移TACE治疗的局限性第40页，共83页，2022年，5月20日，6点59分，星期四是TACE治疗的最常见不良反应主要表现为发热、疼痛、恶心和呕吐等此外，还有穿刺部位出血、白细胞下降、一过性肝功能异常、肾功能损害以及排尿困难等一般来说，TACE后的不良反应会持续57天，经对症治疗后大多数病人可以完全恢复栓塞后综合征第41页，共83页，2022年，5月20日，6点59分，星期四介入治疗间隔期综合治疗：宜采用保肝、提高免疫力及中医扶正固本治。中医中药：介入术后2周，可开始应用。原则为扶正固本，补气，提高免疫力，调理。禁用以毒攻毒、软坚散结、活血化瘀、清热解毒类药物。提高免疫力措施：干扰素、

22、胸腺肽、转移因子、白细胞介素、肿瘤坏死因子、LAK细胞、香菇多糖、保尔佳等。可单独或选用23种药物联合使用。 第42页，共83页，2022年，5月20日，6点59分，星期四疗效观察、分析的指标和方案 临床观察和实验室检查，前者指症状和体征的变化，后者包括AFP水平、免疫指标、肝功能的血常规等。 影像学检查主要了解肝肿瘤缩小和坏死程度及有无新病灶。B超和彩色多谱勒超声简单易行，可观察肿瘤缩小情况，了解肿瘤病灶的血流情况。第43页，共83页，2022年，5月20日，6点59分，星期四CT不但能显示肿瘤病变大小,而且能观察肿瘤内碘油沉积情况；MRI不仅能显示肿瘤的大小，还可以显示肿瘤组织坏死和存活情

23、况。影像学随访检查常在TACE后3035天进行。首次介入术后，通常行CT检查。选用何种影像学检查，依检查目的和病人的经济情况而定。根据临床观察、实验室和影像学检查结果，综合考虑病人的进一步治疗方案。 第44页，共83页，2022年，5月20日，6点59分，星期四肝癌的栓塞治疗介入前DSA第45页，共83页，2022年，5月20日，6点59分，星期四介入前介入后2月介入后8月肝癌的栓塞治疗第46页，共83页，2022年，5月20日，6点59分，星期四疗效评价的标准判断疗效好坏的标准之一: 是观察碘化油在肿瘤内充填的程度,多认为完全或基本充填为疗效好,此时肿瘤往往无增大, 甚至缩小,而部分充填或无

24、充填则多认为是效果欠佳,此时肿瘤常有增大甚至转移。影响碘化油充填程度的因素是多方面的: 肿瘤血供和灌注碘化油剂量( 总的灌注量和实际进入肿瘤内并沉积的剂量) 以及灌注时的压力均与填充程度有关。一般而言,肿瘤血供越丰富,碘化油栓塞程度和沉积越完全;灌注时压力越大,进入肿瘤内的碘化油越多, 充填效果越好。肿瘤血供越丰富, 瘤内可容纳的药物和碘化油剂量越大,灌注时药物和碘化油越容易进入肿瘤内,而且分散到周围正常肝组织的药物和碘化油就越少,即抗肿瘤的治疗作用就越大,正常肝脏受损害的程度越轻。第47页，共83页，2022年，5月20日，6点59分，星期四第48页，共83页，2022年，5月20日，6点5

25、9分，星期四建议第一次介入治疗后46周复查 CT和/或MRI后续复查可间隔13个月介入治疗的频率依随访结果而定最初23次介入治疗间隔可以较短，此后，在肿瘤无进展的情况下应延长治疗间隔，以保证肝功能的恢复在治疗间隔期，可利用CT和/或MRI动态增强扫描评价肝脏肿瘤的存活情况，以决定是否需要再次进行介入治疗经多次介入治疗后，肿瘤仍继续进展，考虑换用或联合其它治疗方法第49页，共83页，2022年，5月20日，6点59分，星期四HCCPS 02PS 34血管侵犯Child-Pugh C无有全身状况肝功能肝外转移Child-Pugh A/B无有肿瘤数目TACE放疗分子靶向治疗系统化疗TACE手术切除放

26、疗分子靶向治疗系统化疗1个23个4个肿瘤大小3cm3cm治疗选择TACE手术切除+局部消融肝移植手术切除TACE+消融肝移植3cm或单个肿瘤5cm手术切除的生存率高于TACE因肝功能储备问题或包膜不完整而不能手术切除的患者，建议可以采用TACE不能耐受或不适宜其它抗癌治疗措施的患者，若符合UCSF标准，也可以可考虑肝移植可手术切除的肝癌，原则上术前不主张进行TACE第51页，共83页，2022年，5月20日，6点59分，星期四4个肿瘤对于肿瘤数目4个以上的患者，建议TACE控制肝脏肿瘤，一般不宜首先考虑手术切除治疗。上述治疗也可与消融治疗联合应用第52页，共83页，2022年，5月20日，6点

27、59分，星期四合并门脉主要分支癌栓如无法完整切除肿瘤及肉眼癌栓，建议进行放疗和/或门脉支架植入和TACE当肿瘤和癌栓可被整块切除时，建议“肝癌手术切除、门静脉取栓、化疗泵植入术后门静脉肝素冲洗、持续灌注化疗TACE”等以外科为主的综合治疗第53页，共83页，2022年，5月20日，6点59分，星期四合并下腔静脉癌栓如癌栓是肿瘤增大压迫引起，且无症状，可不放支架，仅采用TACE治疗，观察肿瘤能否缩小如癌栓是肿瘤侵犯下腔静脉引起，建议在TACE的同时放置下腔静脉支架或先放支架，并可联合放射治疗均建议联合或序贯应用系统治疗（如索拉非尼等）第54页，共83页，2022年，5月20日，6点59分，星期四

28、不适合肝肿瘤缩小后II步切除：肝动脉造影及CT片除显示主瘤灶之外，有数个子结节且难以切除者；瘤体直径5cm，仅能作姑息性手术切除者；门静脉主干或大分支，或肝静脉大支内有癌栓者；已有肝外转移者；严重肝硬者。肝肿瘤缩小后步切除大肝癌经介入治疗缩小，多数学者主张步外科手术切除，但应严格掌握手术适应证。第55页，共83页，2022年，5月20日，6点59分，星期四肝肿瘤术后的预防性介入治疗肝癌切除术后40天左右行首次肝动脉插管，若肝动脉造影未发现复发灶，先行化疗，再注入56ml碘油，4周行CT复查，以期达到早期发现和治疗小的复发灶。若无复发灶，则分别间隔3个月和6个月行第2、3次肝动脉预防性灌注化疗。

29、第56页，共83页，2022年，5月20日，6点59分，星期四治疗策略早期HCC术后TACE辅助治疗肝癌根治性切除术后TACE的价值至今尚不明确国内外报道的回顾性资料中较多持肯定态度数个前瞻性，包括小样本随机对照研究结论多不一致甚至相反RCT研究根治术后TACE辅助治疗3年生存率(RCTs&NRCTs)随机效应模型（Der Simonian和Laird法） 作 者 (年)： Kohno et al，1996病 例 数： 48 vs. 40 (TACE vs.对照)3年复发率：63% vs. 68% (p=ns) 作 者 (年) ：Lai et al，1998 病 例 数： 30 vs. 36

30、(TACE vs.对照)3年复发率：82% vs. 52% (p=ns) 31. 沈锋，吴孟超. 中国临床肿瘤学教育专辑 2006；234-8.32. P. Mathurin, et al. Aliment Phamacol Ther 2003;17:1247-61.10. Llovet JM et al. J Hepatol 2008;48:S20-S37.第57页，共83页，2022年，5月20日，6点59分，星期四背 景第一部分原发性肝癌诊疗规范之介入治疗第二部分原发性肝癌介入治疗进展第三部分第58页，共83页，2022年，5月20日，6点59分，星期四改进栓塞材料和技术与其他治疗手段联

31、合应用，TACE与分子靶向治疗药物（如索拉非尼）的联合应用是近年来的研究热点TACE是HCC非手术治疗应用最广泛的方法TACE治疗有局限性，如局部病灶难以彻底处理，使VEGF高表达、不能处理全身情况等如何提高TACE治疗肝癌的疗效？第59页，共83页，2022年，5月20日，6点59分，星期四TACE栓塞材料及相关器材的发展90Y微球PVAcoilGelfoamlipiodol铁磁微球32P-玻璃微球无水乙醇白芨土贝母皂甙微囊ContourSe微球海藻酸钠微球丝线碘油磁液DCB第60页，共83页，2022年，5月20日，6点59分，星期四以微球为主的化疗栓塞DC Beads-药物洗脱微球1.

32、Cardiovasc Intervent Radiol. 2010;33:41-52.; 2. Hepatology. 2010 Apr 19. Epub ahead of print. 安全性：所有患者与传统TACE相比，药物洗脱微球组ALT平均最大增加值降低了50%（P0.001）与传统TACE相比，药物洗脱微球组缓解率明显增加（客观有效率P=0.038 ，疾病控制率P=0.026）完全缓解客观反应病情稳定Child Pugh BECOG 1Bilobar疾病复发药物洗脱微球组传统化疗栓塞术化疗栓塞过程21301.02.03.04.05.0治疗过程中的最大值谷丙转氨酶升高条件下化疗栓塞术疗

33、效：较晚期的HCC患者% 患者第61页，共83页，2022年，5月20日，6点59分，星期四TACE+PEI TACE+PEI在改善6个月、1年、2年的患者幸存率上显著优于TACE单独治疗TACE+PEI在降低AFP水平上显著优于TACE单独治疗TACE+PEI在降低肿瘤大小上显著优于TACE单独治疗Med Oncol.2010 Jul 15. Epub ahead of print 第62页，共83页，2022年，5月20日，6点59分，星期四大多数肝癌行单纯TACE治疗后客观存在着残存的活癌组织，残存肿瘤细胞会分泌一种血管内皮细胞生长因子(vascularendothelial growt

34、h factor，VEGF)，促使新生血供(侧枝循环)形成l。一般在TACE后12周左右，在CT或B超引导下经皮穿刺无水乙醇注射(percutaneous ethanol injection，PEI)治疗。注射无水乙醇后瘤组织凝固性坏死，滋养血管被闭塞，局部纤维组织反应性增生，分割或限制肿瘤生长，并机化坏死的肿瘤组织。联合PEI治疗弥补了TACE的不足，杀死残留癌组织，减少侧枝血供的形成，提高疗效126I。TACE+PEI适合结节型、巨块型或合并肝内转移、门脉癌栓者的治疗。第63页，共83页，2022年，5月20日，6点59分，星期四两组的无复发生存率比较TACE+RFARFA1年79.4%6

35、6.7%3年60.6%44.2%4年54.8%38.9%TACE+RFA组的无复发生存率明显优于单独RFA组Zhen-Wei Peng, Min-Shan Chen，et al. J Clin Oncol 30. 2012 by American Society of Clinical OncologyTACE+RFA第64页，共83页，2022年，5月20日，6点59分，星期四射频消融术(radiofrequency ablation，RFA)是利用射频电极产生的热能使其周围组织发生热凝固性坏死。T A CE联合RFA，因TACE后局部血流量减少，可降低RFA时的冷却，而消融时的热效应又增加

36、了肿瘤组织对化疗药物的敏感性，故二者互补，疗效提高1291，适合大肝癌的治疗。第65页，共83页，2022年，5月20日，6点59分，星期四TACE+ HIFU TACE+ HIFU的meta分析显示：A组（TACE+ HIFU）在改善肿瘤标准和半年、1年、2年、3年的患者幸存率上优于B组（TACE）Ultrasound Med Biol.2011 Jul;37(7):1009-16. 第66页，共83页，2022年，5月20日，6点59分，星期四高强度聚焦超声(high intensity focused ultrasound，HIFU)是通过超声波聚焦形成的焦域使靶区内产生瞬态高温、瞬态空

37、化、声化等高能效应使组织毁损而达到治疗目的，为非侵人性治疗技术。TACE后联合HIFU，因局部血流较少，HIFU产生的高温消失慢；又因病变组织聚集有碘油，改变了HIFU靶区的声阻抗差和声吸收系数，从而使高能超声能有效聚集靶区，提高杀伤肿瘤细胞的能力。二者联合治疗中晚期原发性肝癌的效果确切第67页，共83页，2022年，5月20日，6点59分，星期四TACE+PAI经皮乙酸注射(percutaneous acetic acid injection，PAI)是利用乙酸的高渗透性使细胞脱水、蛋白凝固和血管闭塞，较低pH值可以溶解肿瘤细胞隔膜和基底膜内的胶原成分，其局部灭活的作用较无水乙醇强。TACE

38、后1520天左右联合23次的PAI治疗，可明显增III中瘤坏死程度，提高l2年生存率127,28。适合大肝癌的治疗。第68页，共83页，2022年，5月20日，6点59分，星期四TACE+PVE(TAPVE)依据肝癌双重血供的理论，单纯TACE治疗常常难以使肿瘤组织完全坏死，TACE治疗后的3年生存率不够满煮f”。有多组报道m231，TACE时联合门静脉栓塞术(portal vein embolization，PVE)，可有效地阻断肿瘤的血供，使肿瘤组织坏死。TAPVE组术后的1、2、3年生存率较单纯TACE组明显提高。TAPVE主要适用于以门脉供血为主或乏血供的肝癌患者，但由于TAPVE受到

39、患者肝储备功能治疗技术条件的限制以及PVE后短期增加门脉压力可能会诱发门静脉高压患者消化道出血的副反应m1，目前应用不多。第69页，共83页，2022年，5月20日，6点59分，星期四TACE+PSE原发性肝癌大多发生在肝炎后肝硬化基础上，患者往往伴有脾功能亢进，影响TA CE的治疗。部分性脾栓塞术(partialsplenic embolization，PSE)可使部分脾脏坏步E，减小脾脏体积，降低脾脏吞噬、破坏血细胞的能力，缓解脾功能亢进，提高患者免疫力，降低门脉压力。因此联合PSE治疗，可改善患者生活质量，提高TACE治疗效果【2”。第70页，共83页，2022年，5月20日，6点59分

40、，星期四START研究是一项亚太II期、开放、单臂研究共有6个国家参与（中国，韩国，台湾，新加坡，马来西亚，泰国）中国共有12家中心参与，共入组70例患者肝癌患者BCLC BECOG PS 0, 1Child-Pugh评分7最大肿瘤 10cm未经TACE治疗TACE*阿霉素30-60 mg+索拉非尼400 mg BID主要终点安全性(NCI CTCAE v3.0)次要终点RRTTPPFSOS 试验设计每68周重复一次* 选择性对肿瘤供应的血管给予碘油乳剂(5-20 ml) 及阿霉素(30-60 mg) 化疗，并利用明胶海绵进行栓塞START研究第71页，共83页，2022年，5月20日，6点5

41、9分，星期四中位PFS12.8月中位TTP13.8月生存百分比 时间 (天) 75 150.0 50 (中位) 384.0 25 705.0生存百分比 时间 (天) 75 170.0 50 (中位) 415.0 25 715.0终期结果来自于2012年7月越南研究者会START研究终期结果第72页，共83页，2022年，5月20日，6点59分，星期四TACE治疗HCC在我国非常普遍然而，单一TACE治疗具有局限性，这一事实已被普遍接受改进栓塞材料和技术可以提高TACE治疗的效果此外，TACE与其他治疗方法的联合应用在肝癌治疗相关领域已广泛开展，联合治疗可能成为HCC治疗的主要方法小结第73页，

42、共83页，2022年，5月20日，6点59分，星期四1 PEI 配合TACE2 肝癌经TACE后手术切除3 肝癌术后预防性灌注化疗 ？4 动脉-静脉瘘的处理5 静脉瘤栓的处理6 肝门部肝癌致梗阻性黄疸的介入治疗7 肝癌伴严重肝硬化的介入治疗8 再次治疗问题第74页，共83页，2022年，5月20日，6点59分，星期四迈入21世纪后，肿瘤的治疗已进入分子靶向治疗新时代。所谓分子靶向治疗就是针对肿瘤发生、发展过程中的关键大分子包括参与肿瘤发生发展过程中的关键传导和其他生物学途径的重要靶点（参与肿瘤细胞分化、周期调控、凋亡、浸润和转移等过程中，从DNA至蛋白、酶水平的任亚细胞分子），通过特异性阻断肿

43、瘤细胞的信号转导，来控制其基因表达和改变生物学行为，或是通过强力阻止肿瘤血管生成，从而抑制肿瘤细胞的生长和增殖，积极发挥抗肿瘤作用。第75页，共83页，2022年，5月20日，6点59分，星期四肝癌的形成、进展及其转移与多种基因突变和细胞信号传导通路密切相关。包括：异常的生长因子激活，细胞分裂信号途经持续活化（如Raf/MEK/ERK, P13K/AKP/mTOR和Wnt/-catentin通路），抗细胞凋亡信号途经失调（如p53和PTEN基因）和新生血管异常增生等。上述复杂的分子发病机理提示：其中可能存在着多个潜在的治疗靶点，这就是进行分子靶向治疗的理论基础。第76页，共83页，2022年，5月20日，6点59分，星期四表皮生长受体抑制剂目前作用于EGFR靶向药物主要有两大类：一类是单克隆抗体如：IMC225（爱必妥）、ABX-EGF等，主要作用于EGFR的胞外区，通过竟争性抑制配体与EGFR的结合，使受体失去活性；另一类是小分子的化合物（易瑞沙、特罗凯）能进入细胞内，直接作用于EGFR的细胞内区，干扰三磷酸腺苷结合，抑制酪氨酸激酶的活性。研究表明，肝癌中存在EGFR的高表达，与肝癌的形成、