高尿酸血症及肾脏损害课件

1、高尿酸血症及肾脏损害高尿酸血症及肾脏损害高尿酸血症及肾脏损害内 容高尿酸血症概述尿酸代谢高尿酸血症的发病机制尿酸性肾病治疗2”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；高尿酸血症及肾脏损害高尿酸血症及肾脏损害高尿酸血症及肾脏损害内 容高尿酸血症概述尿酸代谢高尿酸血症的发病机制尿酸性肾病治疗2内 容高尿酸血症概述2高尿酸血症（）正常血尿酸浓度男性 女性 体液中尿酸以钠盐形式存在， 在、的生理条件下 尿酸最大的溶解度为 高尿酸血症男 ()女 ()正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平.3高尿酸血症（）正常血尿酸浓度3的流行病学和年代我国部分地区的流行病学数据显示，年期间我国的患病率

2、增加近倍。 目前我国约有者亿，（约占总人口的），高发年龄男性为岁，女性于绝经后，的高尿酸血症患者会发展为痛风。 4的流行病学和年代我国部分地区的流行病学数据显示，年期间我国的高尿酸血症患病率变化趋势 （患病率）方圻等：中华内科杂志 ： 杜蕙等：中华风湿病学杂志 ；（）5高尿酸血症患病率变化趋势（患病率）方圻等：中华内科杂志 ：内 容高尿酸血症概述尿酸代谢高尿酸血症的发病机制尿酸性肾病治疗6内 容高尿酸血症概述6尿酸的代谢尿酸的吸收尿酸的生成和降解尿酸的排泄7尿酸的代谢尿酸的吸收7 尿酸在人体的转运外源性尿酸肾脏排泄600mg/日内源性尿酸80%20%每天产生750mg尿酸池(1200mg)肠内

3、分解200mg/日进入尿酸池60%参与代谢（每天排泄约5001000mg)2/31/38 尿酸在人体的转运外源性尿酸肾脏排泄600mg/尿酸的生成和降解磷酸核糖磷酸核糖焦磷酸谷氨酰胺氨基磷酸核糖（)次黄嘌呤核苷酸()腺苷酸()核酸次黄嘌呤核苷次黄嘌呤黄嘌呤尿 酸腺苷鸟苷酸()鸟苷鸟嘌呤核酸甘氨酸甲酸盐腺嘌呤9尿酸的生成和降解磷酸核糖磷酸核糖焦磷酸谷氨酰胺氨基磷酸核糖（嘌呤代谢过程中三个重要酶磷酸核糖焦磷酸酰胺转换酶() 次黄嘌呤鸟嘌呤核糖转换酶() 次黄嘌呤黄嘌呤氧化酶() 10嘌呤代谢过程中三个重要酶磷酸核糖焦磷酸酰胺转换酶() 10尿酸的肾脏排泄四个步骤肾小球滤过滤过的在近端肾小管起始部段

4、 主动重吸收，且和钠离子重吸收有关在近端小管曲部段，主动重吸收减少，而分泌到管腔中的尿酸量逐渐增多，达在近端小管的直部段，尿酸二次重吸收，可达 最后，仅有经小球滤过的尿酸随尿液排出体外11尿酸的肾脏排泄四个步骤11分泌重吸收重吸收少量重吸收少量重吸收堆积后可致肾结石尿酸在肾脏内滤过与重吸收过程尿酸经肾小球滤过后，在近端肾小管段主动重吸收，在段分泌，在段分泌后重吸收。 12分泌重吸收重吸收少量重吸收少量重吸收堆积后可致肾结石尿酸在肾内 容高尿酸血症概述尿酸代谢高尿酸血症的发病机制尿酸性肾病治疗13内 容高尿酸血症概述13高尿酸血症的机制尿酸生成过多尿酸排泄减少混合性14高尿酸血症的机制尿酸生成过

5、多14尿酸合成增多因素特发性次黄嘌呤磷酸核糖转移酶缺乏合成酶活性溶血淋巴增殖性疾病骨髓增生性疾病真性红细胞增多症银屑病病、型糖原累积病横纹肌溶解运动饮酒肥胖高嘌呤饮食此时尿尿酸增多15尿酸合成增多因素特发性病此时尿尿酸增多15尿酸排泄下降因素特发性肾功能不全细胞外液量尿流率碱中毒酸中毒乳酸糖尿病酮症饥饿性酮症铍中毒结节病铅中毒甲旁亢甲减综合征综合征药物水杨酸盐（)利尿药饮酒左旋多巴乙胺丁醇吡嗪酰胺烟酸环孢素16尿酸排泄下降因素特发性甲旁亢16混合性因素葡萄糖磷酸酶缺乏果糖 磷酸醛缩酶缺乏饮酒休克17混合性因素葡萄糖磷酸酶缺乏17肾脏清除减少导致的血清尿酸水平增高比单纯血清尿酸水平增高更为常见血

6、尿酸增高的原因最为重要的机制之一是小管分泌受抑制而引起高尿酸血症。约左右是与尿酸分泌不足有关。 这种情况见于阴离子转运系统受抑制，最重要的抑制因子有乳酸和酮酸类。干预这个转运系统会导致尿酸水平的急性变化。 肾脏排泄受损也可使血尿酸水平增高。其主要机制是滤过率降低。尿酸净重吸收增加可发生在容量降低的情况下，这是利尿剂引起高尿酸血症的机制之一。18肾脏清除减少导致的血清尿酸水平增高比单纯血清尿酸水平增高更为高尿酸血症的分类类型尿酸代谢紊乱遗传特性类型尿酸代谢紊乱遗传特性原发性继发性（一）原因未明（一）伴有嘌呤合成增多.尿尿酸排出正常产生过多和或肾清除减少多基因性完全缺乏产生过多； 综合症伴性.尿尿

7、酸排出增多产生过多，有或无肾清除减少多基因性.葡萄糖磷酸酶缺乏产生过多和肾清除减少；糖原累计病型（ 病）常染色体（二）伴有酶及代谢缺陷（二）伴有核酸转换增加产生过多；如慢性溶血性贫血；红细胞增多症，骨髓增生性疾病及化疗时或放疗时合成酶活性增加产生过多；合成增加伴性（三）伴有肾清除尿酸减少肾功能减退；由于药物、中毒、或内源性代谢产物抑制尿酸排泄和或再吸收增加部分缺少产生过多；浓度增加伴性19高尿酸血症的分类类型尿酸代谢紊乱遗传特性类型尿酸代谢紊乱遗传内 容高尿酸血症概述尿酸代谢高尿酸血症的发病机制尿酸性肾病治疗20内 容高尿酸血症概述20与肾脏损害日本两项大规模前瞻性研究证实了与肾脏病的发生与发

8、展的关系。等对例成年男性随访年，发现血尿酸()者肾衰竭风险较尿酸在()者增加倍。 21与肾脏损害日本两项大规模前瞻性研究证实了与肾脏病的发生与发展与肾脏损害等对例日本成人随访年，根据性别和基线尿酸值计算终末期肾病的累积发病率，发现:血尿酸水平男(), 女(), 终末期肾病的发生危险分别增加倍和倍。 22与肾脏损害等对例日本成人随访年，根据性别和基线尿酸值计算终末23232424肾病时血尿酸增高提示肾脏病变重25肾病时血尿酸增高提示肾脏病变重25高尿酸导致肾大部切除大鼠蛋白尿26高尿酸导致肾大部切除大鼠蛋白尿26尿酸性肾病急性病变急性肾功能衰竭 尿酸盐结晶梗阻 药物导致 间质性肾炎慢性改变 慢性

9、间质性肾炎 尿酸性结石 梗阻性肾病 感染 药物相关性27尿酸性肾病急性病变急性肾功能衰竭27急性病变白血病、淋巴瘤和恶性肿瘤化疗和放疗肿瘤溶解综合症溶贫、镰贫和继发性增多症急性肌病、癫痫持续状态急性乙醇中毒妊娠中毒症糖原累积病等 诱因脱水、酸中毒28急性病变白血病、淋巴瘤和恶性肿瘤28急性高尿酸性肾病的发病机制该病通常与痛风性关节炎无关。最常见于儿童恶性血液病。主要表现为高尿酸血症和特征性的高尿酸尿，脱水与低尿也是常见的相关临床表现。由于肿瘤细胞坏死导致嘌呤分解急剧增加，尿液中尿酸浓度增高形成过饱和状态，尿酸沉积在肾小管中形成晶体或雪泥样沉积物，导致梗阻及急性肾衰。这些损害大多数呈一过性改变，

10、如果得到恰当的治疗，肾功能可恢复正常。29急性高尿酸性肾病的发病机制该病通常与痛风性关节炎无关。最常见急性高尿酸性肾病的发病机制30急性高尿酸性肾病的发病机制30高尿酸血症的肾脏病理改变31高尿酸血症的肾脏病理改变31痛风患者尸体解剖有肾脏病变 但仅有出现临床表现。多见于中老年，岁发病，男性多见有遗传家族史早期表现为轻度腰痛，轻度水肿，尿检微量蛋白尿，以小分子为主有或无镜下血尿，血尿酸增高尿浓缩稀释功能减退临床表现32痛风患者尸体解剖有肾脏病变临床表现32慢性的临床表现 尿酸结石梗阻肾绞痛和血尿()尿路感染梗阻性肾病33慢性的临床表现 尿酸结石梗阻33尿酸盐结晶34尿酸盐结晶34尿尿酸排出量与

11、痛风、肾结石尿尿酸排出量 痛风() 痛风伴结石() (普食)或(低嘌呤饮食)尿酸清除率() .分 尿酸生成过多 收集分钟尿测，同时测血肌酐， 计算每分钟尿酸排泄量和血尿酸值之比。与的比值 尿酸生成过多 尿酸排泄减少 之间 混合型43高尿酸血症的诊断尿尿酸排泄量43慢性尿酸性肾病的诊断 必须确立在高尿酸血症基础上中年以上的男性，有痛风或关节痛家族史急性不对称性小关节炎深夜骤发的关节痛、疼痛剧烈脱水、利尿或输血后关节疼痛明显者夜尿多尿、轻度尿检异常伴肾小管功能不全和缓慢进展的功能减退肥胖、高血压和糖尿病患者伴有进行性肾功能减退关节痛伴尿路结石，尤其线阴性的多发性结石44慢性尿酸性肾病的诊断 必须确

12、立在高尿酸血症基础上44慢性尿酸性肾病引起的肾功能不全和慢性肾衰引起的继发性高尿酸血症，后者具有以下特点：男女发病率无显著差异；发病年龄较早，多见于岁；血尿酸水平较高，大多大于；尿酸排泄较少，小时小于；血尿酸与肌酐比值（以为单位)或(以为单位)病史中痛风少见，一般小于 鉴 别 诊 断45慢性尿酸性肾病引起的肾功能不全和慢性肾衰引起的继发性高尿酸血内 容高尿酸血症概述尿酸代谢高尿酸血症的发病机制尿酸性肾病治疗46内 容高尿酸血症概述46 不良生活习惯的纠正戒酒戒烟多饮水 以上减肥限制高嘌呤食物摄入当前不提倡严格嘌呤限制病人难以接受血尿酸降低程度有限 不超过一般治疗47 一般治疗47 建议总热量控

13、制、并适当提高蛋白和不饱和脂肪酸含量例非糖尿病痛风病人总热量 其中 碳水化合物 蛋白 脂肪结果 体重、血尿酸、总胆固醇、甘油三酯显著下降急性痛风发生率 下降 提示中等量热量与由碳水化合物、适当高比例的蛋白和不饱和脂肪组成的食物有益处饮食治疗48 饮食治疗48避免过劳避免关节受伤避免受凉保持心情舒畅避免长期应用利尿药等 影响肾脏排泄尿酸的药物避免诱因49避免过劳避免诱因49 为防治尿酸结石的重要措施。 碱化尿液可使尿酸结石溶解。 将尿维持在范围最为适宜。 常用的碱性药物为碳酸氢钠。 对合并高血压的患者慎用碳酸氢钠。碱化尿液治疗50 为防治尿酸结石的重要措施。碱化尿液治疗50丙磺舒：主要抑制肾小管

14、对尿酸的再吸收。为防止尿酸自肾脏大量排出时有引起肾脏损害与肾结石的副作用，应用此药常自小剂量开始。苯磺唑酮：是保太松的衍生物，抑制肾小管对尿酸的再吸收，排尿酸作用较丙磺舒强。苯溴马龙(立加利仙)：为强有力的利尿酸药，毒性作用轻微，不影响肝肾功能， 即使肾功能不全也无需减量。氯沙坦：近年资料显示能抑制肾脏对尿酸的重吸收，而降低血尿酸排尿酸药物促进尿酸的排泄51丙磺舒：主要抑制肾小管对尿酸的再吸收。为防止尿酸自肾脏大量排促进尿酸的排泄丙磺舒 最大剂量不超过苯磺唑酮作用较丙磺舒 强用法： 苯溴马隆作用更强用法： 注意点：时疗效差用药期间需多饮水52促进尿酸的排泄丙磺舒 52抑制尿酸的合成 别嘌呤醇适

15、应征：尿酸合成过多者，或不能应用促尿酸排泄药者用法： 可与促尿酸排泄药物合用肾功能不全患者用药量应进行调整副反应：患者存在过敏反应 其中可发生严重过敏：如严重皮疹、剥脱 性皮炎、肝炎、间质性肾炎，甚至死亡其它奥昔嘌醇 已获准应用，但过敏反应超过胃肠外尿酸盐氧化酶（ ）欧洲和美国已开始应用效果尚不清楚53抑制尿酸的合成别嘌呤醇535454 缓解症状的药物秋水仙碱非甾体类消炎药（)激素55 缓解症状的药物秋水仙碱55急性痛风发作、特别是重症患者的首选。如痛风反复发作，上述方法不易控制，也可用该药。首剂，以后每小时至腹泻或关节症状缓解。缓解症状约。副作用：严重胃肠道症状、药物性肝损害、白细胞减少等、

16、秋水仙碱56急性痛风发作、特别是重症患者的首选。如痛风反复发作，上述方法缓解症状消炎痛 丙炎松 （总次）结果 消炎痛组缓解时间 天 丙炎松组缓解时间 天激素治疗指征：常用于或秋水仙碱有禁忌患者57缓解症状消炎痛 57高尿酸血症痛风治疗的误区一痛风的治疗目的：血尿酸维持在理想目标值： （）预防急性发作防治痛风结节形成保护肾功能血尿酸水平降为 （)即可孟昭亨.痛风性关节炎.见：孟昭亨主编.痛风.北京：北医大、协和联合出版社，：58高尿酸血症痛风治疗的误区一痛风的治疗目的：血尿酸水平降为 高尿酸血症治疗的误区二 高嘌呤饮食并非是痛风的原发病因，只是痛风性关节炎 发作的诱发因素，且严格限制嘌呤食物的摄

17、入仅能降低血 尿酸，多数病人不能达到血清尿酸浓度的理想目标 值，因此并未从根本上去除痛风发作的原发病因内源性尿酸 外源性尿酸 孟昭亨.痛风性关节炎.见：孟昭亨主编.痛风.北京：北医大、协和联合出版社，： 过分依赖严格的饮食控制59 高尿酸血症治疗的误区二 高嘌呤饮食并非是痛风的原高尿酸血症痛风治疗的误区三 在原发性痛风中，肾脏排泄减少的占，而由于尿酸生成过多所致的仅占。 如何选择降尿酸药物肾脏排泄减少 尿酸产生过多 孟昭亨.痛风性关节炎.见：孟昭亨主编.痛风.北京：北医大、协和联合出版社，：60高尿酸血症痛风治疗的误区三 在原发性痛风中，肾脏排泄减高尿酸血症痛风治疗的误区四 痛风治疗的主要目的是减少痛风发作的频率，如间歇期不将血尿酸浓度控制在理想目标值（)，随着时间的推移，痛风发作会愈加频繁，且持续时间更长，症状更重仅进行短期治疗小于年年年年年内无发作痛风性关节炎发作间隔时间61高尿酸血症痛风治疗的误区四 痛风治疗的主要目的是减少痛 预防措施有以下个方面.大量饮水，这可以帮助尿酸排出体外，以防止尿酸结晶沉积在组织中.控制饮食与运动以减轻体重.少食高嘌呤食物，如水产品、动物内脏（肝、肾、脑）等.不要过量饮酒.使用药物控制血尿酸水平预防痛风发