三甲评审内审员培训

1、三甲评审审内审员员培训赣州市第第三人民民医院等级办胡胡群英英Evaluation Warning : The document was created with Spire.Presentation for .NET主要内容容一、内审员概述二、如何熟读标准三、追踪方法学在评审中的应用四、PDCA在质量持续改进中的应用五、质量管理的常用方法与工具Evaluation Warning : The document was created with Spire.Presentation for .NET内审员的的定义CG/TT190011-20003质量和环环境管理理体系审审核指南南3.8条款给出出

2、了审核核员的定定义：有有能力实实施审核核的人员员。通常在内内部审核核情况下下，单位位可根据据需要确确定内审审员资格格，进行行适当培培训、评评价和确确认，赋赋予内审审员一定定职责，并执行行审核任任务。一、内审审员概述述Evaluation Warning : The document was created with Spire.Presentation for .NET内审员至至少具备备的素质质1.思路开阔具备开放式的思维方式，不受个人知识和经历的局限，能接受不同的想法和观点。2.较强的沟通能力平易近人，善于交往，有跟各种人沟通的能力和技巧，言谈举止得休、礼貌，易被人接受。3.敏锐的观察能力注

3、重客观事实，对事物的观察能力强，对观察到的信息敏感，具备一定的洞察力。4.应变能力对各类事件反应灵敏，对各类突发性或非常规性的事件应变能力强。5.坚持正确立场追求正确的工作目标，坚持正确的立场，不受干扰。6.准确的判断能力在人际沟通中有较强 的自信心，坚持独立思考。Evaluation Warning : The document was created with Spire.Presentation for .NET内审员的的基本能能力1.基本能力了解并掌握审核的程序、方法、技巧；熟悉管理体系及相关引用文件 ；了解组织的基本结构及文化背景；掌握适用的法律、法规及其他要求等。2.专门能力掌握一

4、定的质量管理原则和技术；掌握所需的作业过程；熟悉各项工作流程；了解相关的科室和技术等。Evaluation Warning : The document was created with Spire.Presentation for .NET内审员的的职责策划科室内三甲各阶段工作。审核和整理科内三甲资料和文件。将等级办督查结果形成书面资料。配合、支持科室主任的其他工作。1234Evaluation Warning : The document was created with Spire.Presentation for .NET二、如何何熟读标准准？三级精神神病医院院评审标准（20111年版

5、）Evaluation Warning : The document was created with Spire.Presentation for .NET8第一章至至第六章章章节条条款分布布8章节条款核心条款第一章 坚持医院公益性62931+13第二章 医院服务836413 第三章 患者安全925263第四章 医疗质量安全管理与持续改进2013525812第五章 护理管理与质量持续改进531623第六章 医院管理11611086合计59317526+130Evaluation Warning : The document was created with Spire.Presentatio

6、n for .NET9标准条款款评价结结果9ABCD优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监督结果有机制且能有效执行仅有机制或规章或流程，未执行PDCAPDCPDP或无Evaluation Warning : The document was created with Spire.Presentation for .NET第一章至至第六章章通过的的要求1010项目类别 第一章至第六章 标准条款 核心条款 30条C级B级A级C级B级A级甲等90% 60% 20% 100% 70% 20%乙等 80% 50% 10%100% 60% 10%评审结论论：甲等等、乙等等、不合格Evaluation

7、Warning : The document was created with Spire.Presentation for .NET病人为中心质量 绩效管理 服务安全 以医院评评审为抓抓手持续续推进医医院质量量不断持持续改进进Evaluation Warning : The document was created with Spire.Presentation for .NET要点点一切依据据评审标标准“质量安安全服服务管管理效效率”为核心心多维度检检查手手段段多样化化制度建设设是基础础，落实实是关键键质量管理工具具的应用用重流程优优化及部部门协调调Evaluation Warning :

8、 The document was created with Spire.Presentation for .NET三、追踪踪方法学学在评审中的应用用Evaluation Warning : The document was created with Spire.Presentation for .NET追踪方法法学介绍绍20100年卫生部部医管司司启动追追踪方法法学课题题组进行行专项理理论研究究与试点点评估以“患者者为中心心”的理念，用患者的视视角，实实际了解解医院的的服务品品质评价者追追踪医院院患者的的治疗、护理、服务经经历，或或者考察察医院的的治疗、护理、服务系系统，评评估医疗疗机构对对

9、患者安安全和质质量操作作标准的的遵从性性Evaluation Warning : The document was created with Spire.Presentation for .NET追踪方法法学检查方方法调查访谈谈科主任及及医生护士长护士患者及家家属医院优质质护理工工作开展展情况？对护理工工作满意意程度？优质护理理服务给给科室带带来的变变化？病床总数数、护士士人数、护士资资质情况况？科室工作作计划护士排班班情况、绩效考考核实施施、培训训落实等等护士长如如何进行行科室质质控？岗位职责责、工作流程程、护理理核心制制度等分管患者者情况岗位培训训实施、绩效考考核等发生针刺刺伤怎么么办？火

10、灾等应应急程序序。满意度就诊感受受医院陪护护情况Evaluation Warning : The document was created with Spire.Presentation for .NET追踪方法法学检查方方法实地访视建筑布局局、环境境设施与与设备、各级各各类人员员工作流流程与状状态等患者分级级护理标标准落实实情况如何保护护患者隐隐私护士发药药流程查看护士士排班表表，了解解弹性排排班的情情况，如如何做好合理理化分工仪器设备备：维修修记录、运行记记录检查治疗疗室：备备用药、麻精药药、抢救药药、冰箱箱用药等Evaluation Warning : The document was

11、created with Spire.Presentation for .NET追踪方法检查查方法查阅资料料工作记录录院科两级级PDCAA工具使用用授权准入入管理质量检测测指标和和数据的的应用支持质量量改进成成效数据据和相关关文字资资料Evaluation Warning : The document was created with Spire.Presentation for .NET追踪方法法检查方方法查阅资料料护理部五五年工作作规划、发展纲纲要、工工作计划划，如何何落实？护理部护护士人力力资源的的配置，护士调调配方案案、名单单、人数数等。护理部各各级人员员职责？如何开展展优质护护理服务

12、务？培训训、考核核、实施施？如何进行行护士分分层次使使用？护理部每每年对全全院护士士的培训训与考核核：护理理核心制制度、安安全制度、护理技技术操作作等。护理继续续教育开开展情况况。Evaluation Warning : The document was created with Spire.Presentation for .NET追踪方法检查查方法查阅资料料不良事件管理理：抽查病人的原原始资料料（评估表、压疮疮护理记记录、护护理部登登记记录录及护理记录录、科室室全年汇总表等等）。护理部不不良事件件的总结结分析、改进措措施。护理质控控人员的的分工、职责。护理质质控管理理体系、方式、内容、标准

13、及及重点。对检查查出的问问题，如如何体现现PDCAA循环，并并查看具具体实例例。查看护理理部对护护士绩效效考核资资料。Evaluation Warning : The document was created with Spire.Presentation for .NET追踪方法法学个案追踪踪应用选择患者者：MECTT患者，急危重重患者，转院、转科治疗患者者；特殊检查用药药及治疗疗过程复复杂的患患者；待待出院患患者。选择起点点：门诊、急急诊、病病房。选择关注注内容：（1）患者就就医体验验（2）护理职职责落实实情况（3）安全目目标、核核心制度度/流程、的的执行情情况（4）质量持持续改进进情况（

14、5）设备维维护、使使用和保保养执行行情况（6）护理人人力资源源情况Evaluation Warning : The document was created with Spire.Presentation for .NET追踪方法法学个案追踪踪应用追踪方法：住院采取取现场访访视、访访谈、查查阅病历历等形式式。基本步骤：1、选病人人:住院患者者一览表表/问护士；病房查查看病人人状况。2、访视/访谈：主主要是病病人/家属；当当班护士士、医师师、护士士长；陪陪护、工人等相关人人员。3、查阅病病历、资资料等。具体做法法：1、看：环境、病人；2、问：病人/家属、当当班护士士、医师师、护士士长；陪陪护、工

15、工人等相相关人员员。3、追踪：（1）不同部部门/科室医疗疗护理服服务及协协调情况况；（2）优先关关注的内内容是否否落实。Evaluation Warning : The document was created with Spire.Presentation for .NET追踪方法法学个案追踪踪应用（例例）患者信息：女性，85岁，一级级护理，退休老老师，因因膀胱癌癌转住泌泌尿外科科既往有有冠心病、糖尿病病及脑梗梗塞病史。2/7因心前区区不适、活动后后心慌、气促在在急诊科留观2天。4/7入住心内科。18/77出现血尿尿转泌尿外科科。此前先后在两两家医院院住院治治疗,也在本院院的脑内内科、内内分

16、泌科科及心内内科治疗疗。访谈谈时术后后4天。Evaluation Warning : The document was created with Spire.Presentation for .NET追踪听到到病人的的原话1、急诊住了了2天，环境境太差，又脏又又臭，特特别是厕厕所，又又无衣服服换。2、往来人人员多有有点睡不不着。护护士巡视视多时在在走廊巡巡，不过过房间门门都打开开。3、第一次次B超早上8：00点去，到到12：00点才回来来。本来来约好10：30，本来有有糖尿病病想早点点，没想想到那么么久，饿饿的头晕晕。第二二次B超，2点半送到到，4点半做完完。憋尿尿憋得很很辛苦，差点忍忍不住。

17、4、CT室太冷了了，叫护护士关掉掉，护士士说机器器的空调调不能调调，做完完打电话话叫了3次才有人人来，冷冷得要命命。5、工人2天拖一次次地，床床头柜有有时未抹抹。6、中央空空调有黑黑色东西西飘出来来。7、我有膀膀胱冲洗洗和吊钟钟，但用用了什么么药，有有什么作作用没人人告诉我我，护士士太忙了了。8、手术当当天插了了尿管，很痛，今天第第四天了了感觉还还是痛。Evaluation Warning : The document was created with Spire.Presentation for .NET追踪听到到病人的的原话9、有时打打针的水水很少，一针打打下去跳跳起来，第二天天打针的的地

18、方就就红肿了了。我问问护士，为什么么两支胸胸腺肽用用1ml水？护士士说：水水多不是是更痛？水少一一下打完完了，忍忍一下就就好了。10、我上次次跌倒是是因为心心慌、腿腿软，这这次跌倒倒是因为为低血糖糖、低钾钾，晚上上又服安安眠药，当时我我认为可可以上洗洗手间就就去的，没想到到又摔了了。11、术后护护士给我换药时时，只是把把男家属属赶出去去，没有有屏风遮遮挡。虽虽然全是是女病人人，但敞敞开了还还是很尴尴尬。12、管床护护士具体体不记得得，都很很热情，态度很很好。13、这两天天我感觉觉有点不不舒服，有时夜夜间会出出现胸闷闷，入睡睡不好，坐起来来会好些些。14我有糖尿尿病，这这两天大大便不好好，护士士

19、告诉我我可以吃吃火龙果果，医生生告诉我我不能吃吃。15、输液泵泵的滴数数不准确确，我们们使用的的输液泵泵已换了了第三台台了，还还是说不不准。Evaluation Warning : The document was created with Spire.Presentation for .NET从病人原话和检查者看到的现现象进行行问题归归类一、就诊诊环境管管理问题题1、急诊住住了2天，环境境太差。2、工人两两天拖地地一次，往来人人员多有有点睡不不着二、检查流流程管理1、第一次次B超早上8：00点去，到到12：00点才回来来。本来来约好10：30，本来有有糖尿病病想早点点，没想想到那么么久，饿饿

20、的头晕晕。2、CT室太冷了了，叫护护士关掉掉，护士士说机器器的空调调不能调调，做完完打电话话叫了3次才有人人来，冷冷得要命命。三、患者者安全问问题1、病历低低钾危急急值处理理后无记记录。2、无健康教教育（防防跌倒）记录四、责任任整体护护理问题题护士太忙忙了，膀膀胱冲洗洗和吊针针，用了了什么药药，有什什么作用用，没人人告诉我我五、规范范的护理理服务问问题有时打针针的水很很少，一一针打下下去很疼疼，问护护士说“水多不是是更痛，水少一一下就打打完了忍忍下就好好了”你们用多多少水溶溶有没有有规范？六、隐私私问题换药无屏风七、护理理设备问问题输液泵的的滴数不不准确，我们已已经换了了第三台台了，还还是说不

21、不准。Evaluation Warning : The document was created with Spire.Presentation for .NET将主要问题题分类追追踪调查查急诊科1、环境管管理2、优质护护理护士长1、环境管管理2、优质护护理落实实3、防跌倒倒4、设备保保养5、患者隐隐私制度度总务部1、配送人人员管理理2、工人管管理检查科室室1、环境管管理2、流程管管理责任护士士1、护理职职责落实实2、配药、导尿术术3、危急值值报告制制度4、防跌倒倒5、患者隐隐私制度度清洁工1、工作职职责2、怎样抹抹台、拖拖地问题Evaluation Warning : The documen

22、t was created with Spire.Presentation for .NET病人改善病人安全改善病人照护质量改善就医流程医疗机构员工凝聚团队共识与默契改善团队沟通与运作模式医疗机构降低风险持续提升医疗质量与病人满意度有机联动维持高标准状态质量安全追踪方法法学应用用的意义义Evaluation Warning : The document was created with Spire.Presentation for .NET质量持续改进PDCA四、PDCAA在质量持续改进进中的应应用Evaluation Warning : The document was created wi

23、th Spire.Presentation for .NETF-发现问题题O-成立改进进小组C-明确现行行流程和和规范U-出现问题题的根本本原因分分析S-选择可改改进的流流程P计划D实施C检查A处理Evaluation Warning : The document was created with Spire.Presentation for .NET“F”阶段发发现现问题Findd approocesssttoiimprrovee选择有待待改进的的问题高风险、高频率率、易出出问题确定CQI是解决该该问题的的最佳途途径定义问题题的范畴畴Evaluation Warning : The docu

24、ment was created with Spire.Presentation for .NET“F”阶段发发现现问题Findd approocesssttoiimprrovee领导层指指定的重重要领域域XX年医院改改进目标标：降低低门诊病病人均次次费用内/外部顾客客的抱怨怨“CT预约排队队时间太太长了！”不良事件件或近似似错误严重不良良事件Evaluation Warning : The document was created with Spire.Presentation for .NET“F”阶段发发现现问题Findd approocesssttoiimprrovee监控指标标的不良

25、良趋势某病区某某年满意意度调查查的趋势势图Evaluation Warning : The document was created with Spire.Presentation for .NET“O”阶段成成立CQI小组Orgaanizzeaa teeamtthaatkknowwstthepproocesss确定CQI小组组长长从医院的的不同层层面恰当当地选择择小组成成员必要时确确定一位位协调员员指导小小组工作作CQI小组成员员达成一一致的改改进目标标6100人Evaluation Warning : The document was created with Spire.Presenta

26、tion for .NET“O”阶段成成立CQI小组Orgaanizzeaa teeamtthaatkknowwstthepproocesssCQI小组是临临时性组组织组长改进任务组织会议与质管办保持沟通成果报告成员原因分析采取措施参与改进Evaluation Warning : The document was created with Spire.Presentation for .NET“C”阶段明确现行行流程和和规范；查找最最新知识识和有用用的信息息Clarrifyy thheccurrrentt knnowlledggeooftthepproocesss画出流程程图识别该流流程所涉涉

27、及的人人员、制制度、方方法、环环境等信信息找出关键键质量特特性（KQC, KeeyQQuallityy Chharaacteerissticcs）建立流程程监控指指标并收收集数据据Evaluation Warning : The document was created with Spire.Presentation for .NET例：缩短短发药时时间前台获取领药单窗口核对电脑确认与电脑记录是否一致发药是否Evaluation Warning : The document was created with Spire.Presentation for .NET任何流程程上的改改变，都都要进入

28、入循循环环，以评评价改进进的效果果且防止止负效应应的出现现。低效的流程 改进措施多余的环节 消除不清晰的环节 明确步骤错序 重排没有价值的步骤 最小化效率不高的材料设备、 工作分配或环境 改变PDCA“C”阶段Evaluation Warning : The document was created with Spire.Presentation for .NET“U”阶段问问题题的根本本原因分分析Undeersttandd thheccaussesoofpproocesssvvariiatiion使用鱼骨骨图、排排列图、散点图图、控制制图等工工具分析析数据深入理解解当前存存在问题题与改进进目

29、标之之间的差差距Evaluation Warning : The document was created with Spire.Presentation for .NET“S”阶段选选择流流程改进进的方案案Seleecttthee prroceessiimpprovvemeent运用头脑脑风暴法法寻找所所有可能能的改进进方案分析后确确定最佳佳改进方方案对达到目目标的贡贡献最大大，而花花费和困困难又较较少与医院宗宗旨相一一致一些措施施可能需需要获得得批准后后才能执执行Evaluation Warning : The document was created with Spire.Present

30、ation for .NET“P”阶段计计划阶段段Plann thheiimprroveemenntaandcconntinnuedd daataccolllecctioon制定行动动计划和和资料收收集与分分析计划划，明确确：谁在什么么时间内内完成哪哪些任务务实施过程程如何控控制实施多长长时间在改进过过程的哪哪些环节节实施测测量数据如何何收集Evaluation Warning : The document was created with Spire.Presentation for .NET“D”阶段实实施阶阶段Dottheiimpprovvemeent, daataccollleccti

31、oon,aandd annalyysiss实施改进进措施收集数据据Evaluation Warning : The document was created with Spire.Presentation for .NET“C”阶段检检查阶段段Checckaandsstuudytthee reesullts检验数据据收集是是否充分分准确比较预期期目标与与实际结结果的差差别得出结论论保持对流流程的改改变放弃改变变进一步研研究后定定论Evaluation Warning : The document was created with Spire.Presentation for .NET“A”阶段

32、处处理阶阶段Actttohholldttheggaiinaandttocconntinnuettoiimpprovvepproccesss接受制度化继续监控，确保系统稳定运行推广从单一部门至全院放弃分析原因持续寻找进一步改进空间下一个PDCAEvaluation Warning : The document was created with Spire.Presentation for .NET五、质量量管理的的常用方方法与工工具质量管理标杆学习头脑风暴法鱼骨图检查表流程图甘特图排列图散点图趋势图Evaluation Warning : The document was created wit

33、h Spire.Presentation for .NET工具一头头脑风暴暴法采用会议议的方式式，利用用集体的的思考，引导每每个参加加会议的的人围绕绕某个中中心议题题，广开开言路、激发灵灵感，在在自己头头脑中掀掀起风暴暴，毫无无顾忌、畅所欲欲言地发发表独立立见解的的一种创创造性思思考的方方法。Evaluation Warning : The document was created with Spire.Presentation for .NET头脑风暴暴法的应应用准备阶段段准备会场场，安排排时间确定会议议组织者者，明确确会议议议题和目目的准备必要要用具引发和产产生创造造思维的的阶段平等依次发

34、言言相互补充充，但不不能批驳驳鼓励奔放放无羁的的创意记录、重重复整理阶段段评价、论论证、归归纳Evaluation Warning : The document was created with Spire.Presentation for .NET工具二检检查表是一种在在数据收收集阶段段，用来来记录具具体事件件频率的的表格。20144年意外拔管管数据收收集表月份胃管气管插管引流管其它总计1月104052月215173月207094月305085月20417统计栏记录栏Evaluation Warning : The document was created with Spire.Presen

35、tation for .NET是一种分分析质量量特性（结果）与可能能影响质量特性性的因素素（原因因）的一一种工具具，又叫因果图图。鱼骨图使使用的注注意事项项集思广益益一张因果果图只解解决一个个质量问问题原因细分分，直到到能采取取措施为为止工具三鱼鱼骨图Evaluation Warning : The document was created with Spire.Presentation for .NET20200011-13320200-011-133药房日光光灯长期期照射，导致视视疲劳无自动排排药机医院管理理系统不不完善药房发药药清单与与医嘱单单不符医嘱生成成出

36、差错错调剂流程程欠规范范无奖罚制制度核对制度度执行不不到位常用药品品存在一一品多规规情况药品颜色色、形状状相似易混淆药药品药名相似护士药剂人员员多规药品品标签不不醒目药品调剂剂出错原原因分析析药品调剂剂制度未未真正落落实药品其它制度人员药房面积积小，整整理药品品花费时时间多医生责任心不不强人员不足足排药高峰峰期在中中午12-22点，药剂剂人员易易犯困警示标签未及及时更新新护士3点下班，催促药药房发药药不能在规规定时间间改好医医嘱查对制度度Evaluation Warning : The document was created with Spire.Presentation for .NET工

37、具四甘甘特特图是以图示示的方式式通过活活动列表表和时间间刻度形形象地表表示出任任何特定定项目的的活动顺顺序与持持续时间间。Evaluation Warning : The document was created with Spire.Presentation for .NETEvaluation Warning : The document was created with Spire.Presentation for .NET工具五排排列图是为了对对发生频频次从最最高到最最低的项项目进行行排列而而采用的的简单图图示技术术。帕累托80/220法则：“80%的财富聚聚集在20%的人手中中”朱兰：“80%的缺陷是是由20%的原因造造成的”关键的少少数次要的多多数Evaluation Warning : The document was created with Spire.Presentation for .NET排列图的的构成由一个横横坐标、两个纵纵坐标、几个按按高低顺顺序排列列的矩形形和一条条累计百百分比折折线组成成的。Evaluation Warning : The document was create