医学影像诊断学-第八节 肺结核

1、第八节 肺结核Pulmonary Tuberculosis 肺结核的临床表现与感染的结核菌的数量、毒力及机体免疫反应和变态反应状态有关可无任何临床症状；有的仅有咳嗽咯血及胸痛全身中毒症状：低热、盗汗、乏力、食欲减退和明显消瘦结核病的诊断方式临床症状+结核菌相关检验+影像学表现影像学检查的作用：发现病变 鉴别诊断 动态观察病情基本病变： 渗出性病变：表现为浆液性或浆液纤维素性炎 增殖性病变：结核结节形成，多个结节融合成较大的结节 坏死性病变：干酪性坏死转归与预后 渗出性病变 增殖性病变 吸收纤维化钙化空洞瘢痕空洞净化血行播散支气管播散液化及空洞恶化愈合坏死性病变多种性质病变常同时存在于同一个病灶

2、内，而以某一种病变为主。一、原发肺结核primary pulmonary tuberculosis定义：机体初次感染结核菌所引起的肺结核病发病人群：儿童、未感染过结核杆菌的青少年或成人影像学表现：原发综合征 胸内淋巴结结核第八节 肺结核（一）原发综合征 primary complex原发灶+淋巴管炎+淋巴结炎第八节 肺结核病理原发灶：在肺通气较好的部位形成急性渗出性炎症性实变结核菌很快侵入淋巴管，循淋巴液引流到局部淋巴结，引起淋巴管炎和淋巴结炎原发灶的特点结核杆菌刺激肺泡产生急性渗出性炎症原发灶的位置: 可在肺的任何部位（在通气良好的上叶下部或下叶上部近胸膜处较多）原发灶的大小：0.5cm2.

3、0cm,可扩大整个肺叶，累及附近胸膜第八节 肺结核影像表现原发灶表现为云絮状或类圆形密度增高影,边缘模糊不清，可位于肺的任何部位少数病人可有空洞形成及肺叶、肺段不张淋巴结管为一条或数条条索状密度增高影淋巴结炎为肺门、纵隔突出于正常轮廓外的肿块影原发型肺结核影像表现原发灶CT表现CT上原发灶表现为小叶性、小叶融合性高密度病灶；原发灶内干酪坏死，表现为病灶中心相对低密度区（二）胸内淋巴结结核tuberculosis of intrathoracic lymph node根据 纵隔或肺门淋巴结肿大边缘特征 炎症型 结节型第八节 肺结核炎症型：从肺门向外扩展，略显结节状，边缘模糊结节型：淋巴结炎吸收后

4、，淋巴结周围有一层结缔组织包绕，表现为边缘清晰肿块CT可显示中大淋巴结内部结构和周围浸润情况淋巴结结核增强表现增强CT表现为明显强化、环形强化和无明显强化二、血行播散型肺结核来源： 肺内原发病灶进入血流 胸部淋巴结结核的破溃 肺外结核性病灶的融解分型：根据结核杆菌进入血液循环的途径、数量、次数和机体的反应分为急性、亚急性或慢性血行播散型肺结核第八节 肺结核（一）急性粟粒型肺结核1.X线：弥漫粟粒结节，直径1-2mm 病灶分布均匀 病灶大小均匀 病灶密度均匀两肺野可呈磨玻璃样改变正常的肺纹理影不易辨认晚期粟粒状影有融合倾向第八节 肺结核影像表现2.CT: 清晰显示弥漫粟粒灶 早期发现急性粟粒性肺

5、结核（尤其HRCT），表现为：两肺广泛分布12的小点状高密度影。密度相同，分布均匀，边界清楚，与肺纹理无关。（二）亚急性或慢性血行播散型肺结核泌尿生殖及骨结核多次、少量侵入静脉引起亚急性/慢性血行播散型肺结核CT表现： 多发、大小不一的结节状高密度影，分布不均，上肺野多于且大于下肺野，部分病灶可钙化。 第八节 肺结核影像表现 X线: 三不均匀 大小不一 密度不一 分布不一大小：粟粒结节斑片密度：可钙化形态：边缘锐利模糊三、继发型肺结核成年人常见。多为已经静止的原发灶的重新活动再燃外源性再感染机体产生特异免疫力，病变多局限于肺的局部，淋巴结一般不大好发于双肺尖、锁骨下及下叶背段第八节 肺结核“三

6、多特征”：多发病灶，多叶累及，多种性质病变共存 渗出为主性病灶 增殖为主性病灶 干酪变为主性病灶 纤维化为主性病灶 钙化性病灶 结核性空洞 肿瘤样病灶（一）渗出浸润为主型（浸润型肺结核）渗出病灶:斑片状或云絮状阴影，边缘模糊坏死空洞:多为薄壁空洞，少为厚壁空洞支气管播散好发部位:好发于上叶尖后段和下叶背段，两侧锁骨上、下区则为典型表现第八节 肺结核浸润型肺结核治疗前 抗痨6个月后CT可更好的显示病灶密度及周围肺纹理改变渗出性病灶边缘模糊，可见小空洞；增殖性病灶密度较高，常伴钙化，边缘清楚；周围肺纹理增粗、紊乱、扭曲；常伴肺容积缩小、支气管扩张；男，65岁；继发性肺结核 小叶中心型结节+树芽征浸

7、润型肺结核（支气管播散）（二）空洞为主型（慢性纤维空洞性肺结核）以单发、多发厚壁空洞、广泛的纤维变和支气管播散灶构成病变的主体痰菌常阳性，传染性强影像表现锁骨上下区形态不规则的慢性纤维空洞周围广泛纤维条索，新老不一的病灶同侧/对侧斑点状支气管播散灶肺门上提，肺纹理垂柳征合并支气管扩张代偿肺气肿两上肺胸膜增厚胸廓塌陷、纵隔移位慢性纤维空洞型肺结核纤维厚壁空洞广泛纤维病变： 肺门上提 纵隔移位 胸膜增厚 支扩支气管播散第八节 肺结核男性，65岁，反复咳嗽、咳痰、气促3年，加重伴发热10余天。体检：呼吸音粗，左中下肺可闻湿性罗音。慢性纤维空洞性肺结核（三）干酪性肺炎大量结核杆菌经支气管侵入肺组织而迅

8、速引起的干酪样坏死性肺炎，被称之为干酪性肺炎分为大叶性和小叶性干酪性肺炎两种大叶性干酪性肺炎肺段或肺叶的实变，轮廓模糊，与大叶性肺炎相似，上叶多见。同侧/对侧（下肺）可见支气管播散病灶肺叶体积缩小CT可于实变影内见多个小空洞干酪性肺炎干酪性肺炎小叶性干酪性肺炎多由急慢性空洞经支气管播散形成双肺多发斑片实变可融合成大片（四）结核球（又称结核瘤，tuberculoma）干酪病变被纤维组织包围所形成的球形病灶；空洞引流支气管阻塞、其内为干酪物质所充填形成的球形病灶；多个结核病灶融合而成影像表现部位：上叶尖后段和下叶背段边缘：光滑或浅分叶大小：23cm，少数4cm以上。密度：较高或不均匀，空洞和液化，

9、成层的或散在的斑点钙化局部胸膜：增厚粘连；胸膜相连带邻近肺野：小的纤维或增殖病灶，称为卫星灶结核球部位：上叶尖后段和下叶背段边缘：光滑或浅分叶大小：23cm，少数4cm以上。密度：较高或不均匀，空洞和液化，成层的或散在的斑点钙化局部胸膜：增厚粘连；胸膜相连带邻近肺野：小的纤维或增殖病灶，称为卫星灶CT可显示结核球内的小空洞，钙化，增强扫描不强化或仅轻度强化结核球结核球四、结核性胸膜炎Tuberculosis Pleuristis肺结核病灶直接蔓延至胸膜形成，也可由淋巴结中结核菌经淋巴管逆流到胸膜所致。也可单独发生，肺内无结核病灶，为结核菌体蛋白引起的过敏反应儿童、青少年多见多为单侧，渗液多为浆

10、液性，偶为血性病程长，大量纤维素沉积，易引起包裹、胸膜肥厚、粘连、甚至钙化第八节 肺结核分类干性胸膜炎：仅有少量纤维素渗出，胸片可无异常，CT：少量胸水或胸膜增厚湿性胸膜炎：一般为浆液性，偶血性，游离或包裹性胸腔积液，胸膜肥厚、粘连、钙化。 游离性胸腔积液： 不被限制于胸膜腔任何一个部位， 随体位改变，自由改变它的分布 积液的上缘呈凹面向上的弧线状 少量积液先积于胸腔底部 少量积液可见肋膈角变钝 大量积液患侧胸腔呈致密影游离积液肺底积液站立位时积液聚集于肺底与横膈之间 卧位可见病侧呈均匀一致性密度增高叶间积液梭形致密影可呈椭圆形 位于叶间裂 密度很均匀包裹积液扁丘状或半圆形 底紧贴胸壁内缘 密度均匀边界清第八节 肺结核结核性胸膜炎右侧胸膜增厚、粘连 CT: 易显示少量游离性积液弧线状或新月形致密影液量较多时可呈半月形大量积液可膈倒转明确叶间及包裹性积液结核性胸膜炎 叶间积液包裹积液结核性胸膜炎，胸膜增厚、粘