偏头痛诊断与治疗课件

1、偏头痛的诊断与治疗1编辑版ppt偏头痛的诊断与治疗1编辑版ppt头痛是临床常见症状2编辑版ppt头痛是临床常见症状2编辑版ppt头痛：常见症状头痛是最常见的一种疼痛症状；一生中没有过头痛经历的人很少；头痛有其个人、社会、文化特性。3编辑版ppt头痛：常见症状头痛是最常见的一种疼痛症状；3编辑版ppt87.359.713.423.137.76349.4294671.0非洲21.6 (2 studies)亚洲58.6 (5 studies)澳洲50.0 (1 study)欧洲56.1 (8 studies)北美53.5 (3 studies)南美41.3 (4 studies)20.055.628

2、.568.078.862.050.077.028.763.135.937.3DentLevySakaiTakeshimaRohWangPaulinLamplNikiforowMitsikostasDAlessandroHagenDahlofWatersOBrienKrystSchwartzJaillardWieheMirandaLavados76.0Boardman平均: 50.5中位数: 50成年人头痛:患病率28.54编辑版ppt87.359.713.423.137.76349.4294614.7成年人偏头痛:患病率11.714.013.312.211.63.05.08.511.613.2

3、10.010.29.616.723.214.3非洲4.0 (2 studies)亚洲10.6 (6 studies)澳洲欧洲13.8 (9 studies)北美12.6 (8 studies)南美9.6 (10 studies)8.45.922.39.010.17.75.35.016.312.69.38.210.08.57.313.5Tekle HaimanotDentSakaiTakeshimaRohAldersDeleuWangLamplZivadinovRasmussenBank LaunerHagenDahlofSteinerKrystSchwartzOBrienStewartStew

4、artLiptonLiptonJaillardMorilloWieheMorilloMorilloMorilloMorilloMorilloMirandaLavados15.5Lyngberg14.7Patel平均: 11.2中位数: 10.29.35编辑版ppt14.7成年人偏头痛:患病率11.714.013.312.2亚洲头痛就诊患者中高达66.6%是偏头痛Shuu-Jiun Wang,et al.Headache 2008. Vol 48. 1356-1365.6编辑版ppt亚洲头痛就诊患者中高达66.6%是偏头痛Shuu-Jiun 偏头痛诊疗困局Shuu-Jiun Wang,et al

5、.Headache 2008. Vol 48. 1356-1365.门诊头痛患者中偏头痛患者较多，存在大量漏诊与误诊；神经科医生中将偏头痛作为研究方向的屈指可数；患者和医生对偏头痛的危害认知度均不高；忽视中外指南对于偏头痛急性发作的A级推荐治疗药物；对于曲普坦类药物作用机制、临床疗效等知之甚少。7编辑版ppt偏头痛诊疗困局Shuu-Jiun Wang,et al.He头痛是怎么引起的？8编辑版ppt头痛是怎么引起的？8编辑版ppt头痛的原因头痛可以由颅内外痛觉敏感结构病变所引起颅外：皮肤、肌肉、血管、骨膜、部分五官结构等颅内：颅底的硬脑膜、静脉窦、脑膜内的动脉、部分颅底大动脉、神经：视神经、动

6、眼神经、三叉神经、舌咽神经、迷走神经、上面的3支颈神经注意：绝大部分脑子受损是不觉得疼痛的 “头痛是不是因为得了脑梗塞了？” “不通则痛”？ 黄帝内经素问“举痛论”：经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外，则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。更多的头痛用目前的医疗技术找不到“病根” “头痛医头”？9编辑版ppt头痛的原因头痛可以由颅内外痛觉敏感结构病变所引起9编辑版pp头痛的分类原发性头痛目前无法找到头痛病源每种原发性头痛就是一种疾病（Disorder）继发性头痛头痛是由某种疾病导致的一种症状疾病与头痛存在因果关系第一部分：原发性头痛 1偏头痛 2紧张型头痛 3三叉自主神

7、经性头痛（丛集性头痛） 4其他原发性头痛第二部分：继发性头痛 5缘于头颈部损伤的头痛 6缘于头颈部血管病变的头痛 7缘于非血管性颅内疾病的头痛 8缘于某一物质或某一物质戒断的头痛 9缘于感染的头痛 10缘于内环境紊乱的头痛 11缘于头颅、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、牙、 口或其他头颈部结构病变的头面痛 12缘于精神疾病的头痛第三部分 ：痛性脑神经病、其他面部疼痛和其他类头痛 13痛性脑神经病和其他面部疼痛 14其他类头痛10编辑版ppt头痛的分类原发性头痛第一部分：原发性头痛 1偏头痛 常见的原发性头痛发作鉴别偏头痛性头痛发作紧张型头痛发作丛集性头痛发作时间特点头痛持续472小时头痛持续30分钟到7

8、天头痛持续15180分钟发作隔天1次到每日8次头痛特征至少有下列的2项特征至少有下列的2项特征1. 单侧性2. 搏动性3. 中度或重度疼痛4. 走路或爬楼等日常体力活动会加重头痛或头痛时避免此类活动1. 双侧性2. 压迫/紧缩（非搏动）性3. 轻度或中度疼痛4. 不因走路或爬楼等日常体力活动而加重单侧眶部、眶上或颞部中度或极重度疼痛伴随症状至少符合下列1项特征符合下列2项至少有下列1项1. 恶心和/或呕吐2. 畏声和畏光1. 无恶心或呕吐（可有食欲不振）2. 无畏声或畏光，或仅有其中之一1. 同侧结膜充血和/或流泪2. 同侧鼻塞和/或流涕3. 同侧眼睑水肿4. 同侧额面部出汗5. 同侧瞳孔缩小

9、和/或睑下垂6. 躁动或感觉不安11编辑版ppt常见的原发性头痛发作鉴别偏头痛性头痛发作紧张型头痛发作丛集性什么样的头痛是偏头痛？12编辑版ppt什么样的头痛是偏头痛？12编辑版ppt偏头痛的临床特点女性多见发病年龄30-50岁父母常有偏头痛史反复发作年 龄患病率（）13编辑版ppt偏头痛的临床特点女性多见年 龄患病率（）13编辑版p偏头痛诱因劳累、紧张、睡眠异常（缺乏/过多）、气候变化、饮食因素（误餐、特殊食物）、月经等都可能引发头痛；诱因不是病因；不同患者的诱因不一样。14编辑版ppt偏头痛诱因劳累、紧张、睡眠异常（缺乏/过多）、气候变化、饮食慢性发作性疾病多种发病机制和复杂的病理生理发作

10、期 头痛伴随症状功能致残发作间期 再发的恒定诱因焦虑脑功能改变, 如感觉迟钝或超敏伤（害）感阈下降TGS = trigeminal system; TNC = trigeminal nucleus candalis.Bigal ME et al. Neurology. 2008;71:848855; Brandes JL. Headache. 2008;48:430441; Coppola G et al. Cephalalgia. 2007;27:14291439; Goadsby PJ et al. N Engl J Med. 2002;346:257270; Haut SR et al.

11、 Lancet Neurol. 2006;5:148157; Lovati C et al. Headache. 2008;48:272277; Pietrobon D. Neuroscientist. 2005;11:373386. 皮质事件脑干神经肽类三叉神经节脑膜和其他外周结构三叉神经脊束尾核偏头痛概述15编辑版ppt慢性发作性疾病发作期 TGS = trigeminal sy偏头痛发作：前驱症状多在头痛前数小时内出现。可表现为疲乏、注意力不集中、颈部发僵、抑郁、多动、欣快、话多、易激惹、困倦、不安、畏光、畏声、言语表达差、哈欠、贪食、发冷、食欲不振、懒散、腹泻、便秘、口渴，多尿等。16

12、编辑版ppt偏头痛发作：前驱症状多在头痛前数小时内出现。16编辑版ppt 头痛之前或伴随头痛出现的神经系统症状，包括视觉、体感、运动或言语的异常；视觉症状最多见，表现为视物模糊、闪光、暗点、亮点亮线等，典型的闪光性暗点。 症状多持续5-20分钟，一般不超过60分钟，完全可逆。偏头痛发作：先兆期17编辑版ppt 头痛之前或伴随头痛出现的神经系统症状，包括视觉、体感偏头痛发作：头痛期逐渐加重，不经治疗一般持续4小时到1天，部分患者超过3天。约60% 的头痛发作以单侧为主，可左右交替发生；约40% 为双侧头痛。头痛多位于颞部(太阳穴)，也可位于前额、枕部或枕下部。头痛程度多为中至重度，性质多样但以搏

13、动性最具特点。头痛常影响患者的生活和工作，行走、登楼等日常活动均可加重头痛，故患者多喜卧床休息。18编辑版ppt偏头痛发作：头痛期逐渐加重，不经治疗一般持续4小时到1天，部偏头痛发作：头痛期常伴有食欲下降，约2/3的患者伴有恶心，重者呕吐；常伴有感知觉增强, 表现为对光线、声音和气味敏感，喜欢黑暗、安静的环境。其他较为少见的表现有头晕、直立性低血压、易怒、言语表达困难、记忆力下降、注意力不集中等。部分患者在发作期会出现痛觉超敏现象，对一些正常的非致痛性刺激（梳头、枕枕头等）感到疼痛。19编辑版ppt偏头痛发作：头痛期常伴有食欲下降，约2/3的患者伴有恶心，重国际偏头痛分型（ICHD- ）20编

14、辑版ppt国际偏头痛分型（ICHD- ）20编辑版ppt中国偏头痛流行病学调查WHO“减轻头痛治疗负担全球战略”中国项目组偏头痛流行病学调查数据21编辑版ppt中国偏头痛流行病学调查WHO“减轻头痛治疗负担全球战略”中国偏头痛规范诊断标准中国偏头痛诊断治疗指南（2011版）A. 符合B-D项特征的至少5次发作B. 头痛发作(未经治疗或治疗无效)持续472小时C. 至少有下列中的2项头痛特征1. 单侧性2. 搏动性3. 中或重度疼痛4. 日常活动(如走路或爬楼梯)会加重头痛或头痛时避免此类活动D. 头痛过程中至少伴随下列1项1. 恶心和(或)呕吐2. 畏光和畏声E. 不能归因于其它疾病无先兆偏头

15、痛中华医学会疼痛学分会头面痛学组,中国偏头痛诊断治疗指南J.中国疼痛医学杂志,2011,17, ( 2):65-8522编辑版ppt偏头痛规范诊断标准中国偏头痛诊断治疗指南（2011偏头痛规范诊断标准中国偏头痛诊断治疗指南（2011版）A. 符合B-D 特征的至少2次发作B. 先兆至少有下列的1种表现，没有运动无力症状：1. 完全可逆的视觉症状，包括阳性表现(如闪光、亮点、亮线)和/或阴性表现(如视野缺损)2. 完全可逆的感觉异常，包括阳性表现(如针刺感)和/或阴性表现(如麻木)3. 完全可逆的言语功能障碍C. 至少满足下列的2项1. 同向视觉症状和/或单侧感觉症状2. 至少1个先兆症状逐渐发

16、展的过程5分钟，和/或不同先兆症状接连发生，过程5 分钟3. 每个症状持续560分钟D. 在先兆症状同时或在先兆发生后60分钟内出现头痛，头痛符合无先兆偏头痛诊断标准B-D项E. 不能归因于其它疾病有先兆偏头痛中华医学会疼痛学分会头面痛学组,中国偏头痛诊断治疗指南J.中国疼痛医学杂志,2011,17, ( 2):65-8523编辑版ppt偏头痛规范诊断标准中国偏头痛诊断治疗指南（2011偏头痛快速筛查量表ID-migraine(1)近3月内是否有1天因头痛导致社会、职业、学习或日常活动受影响?(2)头痛时有恶心或胃部不适吗?(3)头痛时怕光吗?ID-migraine中有2个肯定回答者为阳性，问

17、卷的诊断预期值为93%，诊断的敏感性为81%、特异性为75%。中华医学会疼痛学分会头面痛学组,中国偏头痛诊断治疗指南J.中国疼痛医学杂志,2011,17, ( 2):65-8524编辑版ppt偏头痛快速筛查量表ID-migraine(1)近3月内是否有偏头痛的危害及疾病负担？脑结构的改变患者日常生活的影响25编辑版ppt偏头痛的危害及疾病负担？25编辑版ppt偏头痛伴有小的皮层梗死26编辑版ppt偏头痛伴有小的皮层梗死26编辑版pptCurr Opin Neurol 2014,27:309314脑白质异常和梗死样损害增加27编辑版pptCurr Opin Neurol 2014,27:3093

18、Neurology 2013;81:1260偏头痛是脑结构异常的一个危险因素28编辑版pptNeurology 2013;81:1260偏头痛是脑结构异偏头痛不仅仅是头痛偏头痛是缺血性中风的一项独立危险因素偏头痛是皮质下白质病变的危险因素儿童频繁的偏头痛发作有可能引起语言能力的下降偏头痛与许多疾病“共病”：癫痫、精神疾病（抑郁、焦虑、躁狂、惊恐发作等）、循环系统疾病（高血压或低血压、卵圆孔未闭、雷诺综合症、心绞痛、二尖瓣脱垂、中风等）、眩晕、功能性肠病、哮喘、骨骼肌肉疼痛、特发性震颤等等29编辑版ppt偏头痛不仅仅是头痛偏头痛是缺血性中风的一项独立危险因素29编Leading causes o

19、f years of life lived with disability (YLDs) in all agesThe World Health Report 2001世界卫生组织（WHO）将偏头痛列为最“致残”的疾病之一！30编辑版pptLeading causes of years of lif偏头痛的治疗31编辑版ppt偏头痛的治疗31编辑版ppt明确诊断；对患者进行疾病认识教育；制定适当的治疗目标和调整患者的期望值，让病人积极参于治疗；拟订治疗计划，进行个体化治疗； 根据具体患者头痛的发作频率、严重程度、伴随症状，头痛对患者的影响程度，患者对具体药物的反应与耐受情况以及患者的合并症(心

20、脏病、妊娠、未控制的高血压) 等选择治疗方案；鼓励患者寻找和避免诱发因素。偏头痛治疗通则Stephen D. Silberstein.偏头痛循证指南美国神经病学院质量标准分委会报告J.中国循证医学杂志,2003,3.3(1):60-6732编辑版ppt明确诊断；偏头痛治疗通则Stephen D. Silbers曲普坦类：苯甲酸利扎曲普坦片非特异性药物受体阻滞剂：普萘洛尔、美托洛尔其他替代疗法：中成药、针灸、推拿等麦角胺类：二氢麦角碱、麦角咖啡因等偏头痛的药物治疗中国偏头痛诊断治疗指南(2011年版)止吐药：甲氧氯普胺、多潘立酮等特异性药物非甾体抗炎药：布洛芬、阿司匹林等镇静剂、阿片类：苯二氮卓

21、、吗啡等钙拮抗剂：盐酸氟桂利嗪等其他药物：丙戊酸、阿米替林、托吡酯等级证据 A级推荐级证据B级推荐轻中度偏头痛仅用于其他药物无效时发作期急性治疗缓解期预防治疗只能使发作频率下降50-60%，无法完全预防生活习惯调整辅助用药促进吸收33编辑版ppt曲普坦类：苯甲酸利扎曲普坦片非特异性药物受体阻滞剂：普萘洛偏头痛 急性治疗目的快速止痛持续止痛缓解伴随症状恢复患者日常功能减少医疗资源浪费方便易用、性价比高、副作用小中华医学会疼痛学分会头面痛学组,中国偏头痛诊断治疗指南J.中国疼痛医学杂志,2011,17, ( 2):65-8534编辑版ppt偏头痛 急性治疗目的快速止痛中华医学会疼痛学分会头面痛学组

22、治疗有效的指标2小时后无痛；2小时后疼痛改善,由中重度转为轻度或无痛（或VAS评分下降50%以上）；疗效可重复性（一致性)，3次发作中有2次以上有效；24小时内无头痛再发或无须再次服药。中国疼痛医学杂志,2011,17, ( 2):65-8535编辑版ppt治疗有效的指标2小时后无痛；中国疼痛医学杂志,2011,17治疗偏头痛的非特异性药物药物剂量推荐级别注意事项阿司匹林1000mg A胃肠道副反应，出血危险布洛芬200-800mgA同上奈普生 500-1000mgA同上双氯芬酸50-100mgA同上扑热息痛1000mgA注意肝肾功能衰竭APC 250mgA同阿司匹林和扑热息痛Metamizo

23、l1000mgB粒细胞减少Phenazon1000mgB同扑热息痛托芬那酸200mgB同阿司匹林胃复安10-20mg口服10mg注射B运动异常，禁止用于儿童和妊娠妇女多潘立酮20-30mg口服B比胃复安轻,可用于儿童中国偏头痛诊断治疗指南J.中国疼痛医学杂志,2011,17,(2):65-8536编辑版ppt治疗偏头痛的非特异性药物药物剂量推荐级别注意事项阿司匹林1治疗偏头痛的特异性药物药物剂量推荐级别注意事项利扎曲普坦10mg口服 A5mg与心得安合用佐米曲普坦2,5-5mg口服,滴鼻 A舒马曲普坦25,50,100mg 口服 100mg为标准10-20mg滴鼻6mg皮下 A那拉曲普坦2.5

24、mg A作用弱，但维持长阿莫曲普坦12,5mg A副作用小依来曲普坦20-40mg A40mg无效改80mg夫罗曲普坦2.5mg A作用弱，但维持长麦角胺咖啡因 B恶心，呕吐，麦角胺中毒 中国偏头痛诊断治疗指南J.中国疼痛医学杂志,2011,17, ( 2):65-8537编辑版ppt治疗偏头痛的特异性药物药物剂量推荐级别注意事项利扎曲普坦10曲坦类药物对偏头痛干预机制三叉神经尾侧核三叉神经尾侧核Goadsby PJ et al. N Engl J Med. 2002;346:257270. Pietrobon D et al. Nat Rev Neurosci. 2003;4:386398。

25、 疼痛丘脑5-HT1D受体5-HT1B受体5-HT1D受体三叉神经尾侧核脑膜38编辑版ppt曲坦类药物对偏头痛干预机制三叉神经尾侧核三叉神经尾侧核Goa曲坦类药物对偏头痛干预机制疼痛脑膜三叉神经尾侧核三叉神经尾侧核Goadsby PJ et al. N Engl J Med. 2002;346:257270. Pietrobon D et al. Nat Rev Neurosci. 2003;4:386398。 丘脑头痛消失中枢致敏（二级致敏）外周致敏（一级致敏）CSD（皮层扩散性抑制）皮层异常活动脑膜血管扩张，水肿形成神经源性炎症激活脑膜血管周围的三叉神经三叉神经尾侧核持续激活39编辑版pp

26、t曲坦类药物对偏头痛干预机制疼痛脑膜三叉神经尾侧核三叉神经尾侧 曲普坦类药物药理作用总结硬脑膜三叉神经节三叉神经核皮层脑干三叉神经尾侧核抑制三叉神经尾侧核的激活收缩异常扩张的脑膜血管，恢复至正常管径抑制三叉神经末梢释放作用于血管的神经肽40编辑版ppt 曲普坦类药物药理作用总结硬脑膜三叉神经节三叉神经核皮欧立停临床应用：头痛缓解率Hartmut Gbel, MD; Axel Heinze, MD; Katja Heinze-Kuhn, MD; Volker Lindner, MD. Headache,2001,41:264-270. N=25501（名患者）N=70537（次头痛）41编辑版p

27、pt欧立停临床应用：头痛缓解率Hartmut Gbel, MD欧立停临床应用：头痛消失率Hartmut Gbel, MD; Axel Heinze, MD; Katja Heinze-Kuhn, MD; Volker Lindner, MD. Headache,2001,41:264-270. 42编辑版ppt欧立停临床应用：头痛消失率Hartmut Gbel, MD欧立停临床应用：多次发作疗效一致性Date From: Hartmut Gbel, MD; Axel Heinze, MD; Katja Heinze-Kuhn, MD; Volker Lindner, MD. Headache,

28、2001,41:264-270. 43编辑版ppt欧立停临床应用：多次发作疗效一致性Date From: Ha偏头痛早期服用曲普坦类更有效44编辑版ppt偏头痛早期服用曲普坦类更有效44编辑版ppt曲坦类是治疗偏头痛发作的首选45编辑版ppt曲坦类是治疗偏头痛发作的首选45编辑版ppt口服利扎曲普坦10mg的2h后无痛率、2h后头痛缓解率和24h无痛率比舒马曲坦、那拉曲普坦、佐米曲普坦的效果更好。46编辑版ppt口服利扎曲普坦10mg的2h后无痛率、2h后头痛缓解率和24N=766中国唯一获批儿科偏头痛急性治疗CFDA将苯甲酸利扎曲普坦片(欧立停)增加适用人群：将“用于成人有或无先兆的偏头痛发作的急性治疗”变更为“用于成人及6-17岁儿童有或无先兆的偏头痛发作的急性治疗”。从侧面充分肯定了欧立停的安全性。47编辑版pptN=766中国唯一获批儿科偏头痛急性治疗CFDA将苯甲酸利扎欧立停药代动力学优异的药代动力学特征保证利扎曲坦快速起效可以快速、几乎完全(约90%)地被胃肠道吸收Tmax 1-1.5小时，短于所有曲坦类药物T1/2 2-2.5小时，疗效维持7-8小时进食后Tmax延后一小时，生物利用度不变48编辑版ppt欧立停药代动力学优异的药代动力学特征保证利扎曲坦快速起效48欧立停的安全性健康男受试者的药物代谢动力学研究：多倍剂量试验：每2个小时服用3倍的剂量，连续4