医学伦理 第四章 医德选择与评价课件

1、第四章 医德选择与评价黄小兰第一节 医德行为选择一、医德选择的受动性人的行为既受空间环境制约，又受时间环境制约；既受自然环境的制约，又受社会环境的制约；绝对的自由是没有的。（一）空间的制约1、自然空间制约：人为自然存在物，必须遵循规律。医德选择是一种道德选择，也是一种植根于医学科学的医疗行为选择，因此，必须尊重生命规律，尊重医学科学。2、社会空间制约人的行为必然受社会历史条件和社会规律制约。首先表现在生产力和生产关系对行为的制约作用。社会存在决定社会意识。一方面，社会生产力和科学的发展决定了人们对自然和社会的认识程度和期望程度，从而，决定了一定的行为方式。另一方面，社会生产关系决定了人们对利益

2、行为、道德行为的选择。人们在选择以利益为基础的道德行为时，总是以本阶级的利益为出发点和归宿，总是受制于每个人的世界观、人生观、道德观。由此可见，人的行为选择的内在自由不是随意的，而是受到社会制约的。此外，社会物质条件和社会精神风貌也对人的行为有着明显的制约作用。一方面，物质利益对人的行为具有一定的激励作用。另一方面，物质和经济条件制约着人们的服务。此外，人的行为还受社会精神状况的影响，受到社会风气的影响。（二）时间的制约1、民族的历史对每一个人的行为具有巨大的制约作用。 “一切已死的先辈的传统，像梦魔一样纠缠着活人的头脑。”其影响有以下两个方面：一是历史留下的环境和物质条件对人们行为的制约作用

3、。二、是民族历史所形成的民族文化对人们行为的影响。哪些传统的文化和传统医德的内容值得继承呢？第一，进取精神。“天行健，君子以自强不息”，“地势坤，君子以厚德载物”。这种精神反映在医德中，便是“博极医源，精勤不倦。”第二，重视人的价值。 “人命至重，有贵千金”第三，重视人的独立意志和人格。 “良医处世，不矜名，不计利，此其立德也。”第四，生命与道德的辨证观。第五，和谐与斗争的辨证观。第六，无神论的传统。第七，辨证思维的传统。第八，爱国主义传统与民族自尊自立精神。（1）需要能激发行为的动机和情感的作用；（2）动机是行为选择的关键，是行动的开始。优势动机、主导动机是起主导的、决定性作用的动机。（3）

4、动机对人的行为导向和推动作用还表现在对自身的认识和导向上。为什么认识自己是重要的道德要求？第一，不能正确认识自己，就不能摆正自己在群众和社会中的位置，不能处理自己和群众、社会的关系。第二，不能正确认识自己的能力，就可能胆大妄为地去干力所不能及的事情，给他人和社会带来损失；也可能对力所能及的事不敢问津而无所作为。第三，不能正确认识自己的社会角色，就不能履行义务、享受权利和承担责任。怎样认识空间中的我？第一，通过认识别人来认识自己。第二，通过认识自己的活动和行为来认识自己。第三，加强自我观察、自我监督和自我教育。如何认识时间中的自我？自我包括真我、实我、理想我。时间中自我是理想我、真我、现实我的统

5、一。（二）客观可能与主观能力（自学）1、从历史必然到道德必然道德必然性首先表现为社会道德准则和道德价值体系对人的行为的决定作用。（3）要有抵制外来不良影响、控制自己情欲的能力。三、自由度与道德责任自由度是指个体在多大范围、多大程度自由地选择行为，就应该在多大范围和程度内承担道德责任。这个自由选择的范围和程度就是行为的自由度。既然人不是完全被动地听命于环境，人的行为体现了主体的主观意志，人就必须对自己的行为负责，而不能一味地杞人忧天；既然没有绝对的主观意志，人的行为必然受制于客观环境，人的行为责任就不能不因时因地因人而异。个人在多大范围、多大程度自由选择了行为，就应该在多大程度内承担道德责任。主

6、体没有理由为脱离主观能力和客观条件的行为后果去承担责任。如在预见性医疗缺陷和意外性医疗缺陷中，医务人员就不承担责任，然而必须对医疗差错和医疗事故负责。由于道德选择最终靠个人的决定才能实现，而个人的决定受制于客观环境和主观能力所提供的自由度，所以，行为责任的确定与自由度的大小有关。自由度越大，可供选择的方案越多，主体所应承担的道德责任就越大，反之，其道德责任就越小。用公式表示：一个人的主观能力越强，可供选择的行为越多，自由度越大，承担的道德责任就越大。因此，技术事故的责任就低于责任事故。四、道德冲突（一）定义道德冲突是指个人或集体在进行道德选择所发生的一种矛盾形式。他既可以发生在集体和个人之间，

7、又可以发生与自我，表现为观念、信念、动机上发生的冲突。其特点是在一定客观环境限制下的全部可供选择的行为中，行为主体无论怎么选择，都只能符合某种道德准则，同时却违背另一种道德准则。其原因在于其道德准则之间发生了冲突，行为主体必须在相互冲突的道德价值和道德冲突中进行选择，并通过适当的方式解决冲突，实现自己的道德目的。道德选择是人们在利益关系中的行为选择，因此，道德冲突实际上是利益冲突。但是道德冲突不是一般的利益冲突，是行为主体必须维护的各客体之间的利益冲突。2、“目的决定论”和“手段决定论”的冲突“目的决定论”认为，为了达到目的，可以不择手段； “手段决定论”认为，“手段就是一切”。善的手段和恶的

8、手段具有不同的道德性。3、“动机论”与“效果论”之间的冲突“动机”论认为，行为的善恶主要依据动机，依据行为主体是否具有善良的意志。因此，医务人员重在自我修为，培养善良意志。“效果论”认为，行为的善恶主要依据效果，依据最终的客观结果。医务人员重在掌握技术，追求好的效果。此外，阶级道德与医德的冲突、医学发展中不断出现的新旧道德体现之间的冲突等等均属于此类冲突。（二）同一体系内部的冲突不同道德体系之间的冲突，往往表现为不同价值体系或不同的道德选择方法之间的冲突；而同一道德体系内部的冲突，却表现在相同价值体系或方法上对不同着眼点的冲突。其主要表现：1、现有的道德状况与历史的道德积累的冲突；“复古主义”

9、和“历史虚无主义”2、现有的道德水平与理想的道德要求的冲突。三个层面的道德水平：极端利己主义、兼顾个人和集体和社会者、公而忘私。3、同一体系对不同着眼点的冲突。包括对病人个人的“道义”与对社会的“道义”的冲突；对病人个人的“功利”与对社会的“功利”的冲突；对甲病人的“义务”和对乙病人的“义务”的冲突等。第七章 医德评价一、医德评价的定义和作用1、定义：是人们依据一定的道德标准，对自己或他人的医疗行为进行的道德评价。2、作用（1）有助于提高医务人员的医德水平；（2）调节和规范从业人员的行为；（3）促进医院管理质量的改进和提高；（4）有利于患者的利益；（5）有利于社会主义精神文明建设。二、医德评价

10、的标准（一）医德的可评价性医德主体、医德行为、医德客体是客观存在的，善恶是非存在着质的区别，人有能力认识、分析和评价。（二）医德评价活动中存在困难1、来自行为主体方面的困难（1）个人的行为方式不仅受主体意志的影响，还受行为环境和客体的影响，不可能通过可见的行为方式和行为结果简单地以线性关系评价和认识行为主题。（2）医学手段的多样性和临床转归的多变性使医疗行为不仅是多元函数，而且是多值函数。不可能简单地凭行为的方式和手段来分析和评价行为主体的内心世界。（3）评价者不仅要认识主体的实我，还要评价隐藏着的真我和理想我。 （4）在医疗活动中，医患双方相互影响和制约医疗行为，因此，很难从复杂的医疗行为中

11、分析出主体的因素。2、来自于评价者方面的困难（1）认知差异：知识经验不同，人生观、世界观、价值观不同，从而对同一医德行为，可以仁者见仁，智者见智。（2）利益冲突：（3）人际关系不同：“晕轮效应”的影响。3、中介环节：来自于环境因素的干扰：影响行为的因素多种多样。4、医学科学技术不断发展带来的更多伦理问题（三）医德评价的标准医德评价的标准，即用来衡量被评价客体时，评价主体所运用的参照系统或价值尺度。道德原则或规范是道德标准的直接形式。客观唯心主义、主观唯心主义、旧唯物主义的观点。辩证唯物主义认为：医德评价的标准是主体对客观利益关系进行加工整理而形成的以道德原则和规范为表现形式的参照系统。“善”、

12、“恶”的依据是根据行为是否符合本阶级的道德原则和规范。可分为三个层次：第一层次：各种具体的道德原则和规范； 第二层次：体现阶级利益和职业利益的最基本标准； 第三层次：历史发展标准和生产力标准。目前，我国医学伦理学界公认的医德评价的客观标准：（1）是否有利于医疗对象的健康长寿；（2）是否有利于促进医学科学的发展；（3）是否有利于人类生存环境的保护和改善。 三、医德评价的依据（一）动机论与效果论1、动机论：代表人物康德； 基本观点：行为的善恶以动机为准。2、效果论：代表人物边沁和穆勒； 基本观点：3、马克思注意的动机效果辨证统一论（二）目的决定论与手段决定论1、目的决定论：代表人物耶稣会主义和马基

13、雅弗利主义，认为“为了达到目的，可以不考虑手段的道德性质”。2、手段决定论：代表人物抽象人道主义者。3、马克思主义辨证统一的手段目的决定论在医疗实践中，医务人员在正确选择医疗手段时必须遵循以下道德原则：第一，有效原则；第二，最佳原则；第三，一致原则；第四，社会原则。 施加精神影响，从而调控和评价人的行为的一种形式和力量。社会舆论通常以两种方式发挥着重要作用：一是通过无孔不入的伦理力量和公众传播途径形成一种精神压力和道德氛围，无形地控制和影响人们的行为。二是通过过滤和改造人们所能获得的信息，影响人们的认知，或者改造成一定的群体情绪状态，影响人们的情绪和意志，进而影响人们的行为。社会舆论可以分为全社会性舆论和医学同行舆论。社会舆论也可以分为自觉的社会舆论、自发的社会舆论。前者是社会舆论的主体，有国家机器和社会组织、集体通过各种方式有目的的施加影响，其主要形式有报刊、电台、电视及一定的群众运动、卫生系统内部的宣传、学习等。自发的社会舆论，是人们依据