病例讨论(余美娇)

1、病例讨论28W 余美娇*基本资料* 32床 罗宏军 男 ，62岁,小学毕业，退休工人，已婚，育有1儿，家庭和睦，均体健，家族无类似遗传病史可询。家境良好。因反复咯血6年，加重伴咳嗽咳痰8天，于2011.08.05入院。现病史：患者于2005年开始无明显诱因出现咯血，量少，为鲜红色，无发热盗汗，无咳嗽咳痰及胸闷气促，无恶心呕吐，无腹痛腹泻。至常德市第一人民医院行相关检查并行左肺切除术，术后左上肺病检示曲霉菌感染，予以抗真菌治疗，咯血好转后出院，出院后稍活动出现呼吸困难，休息可缓解，无胸痛胸闷。之后仍有间断咯血，于2007年及2008年至我科住院治疗。8天前，患者出现咳嗽咳痰，为黄色浓痰，无发热，

2、3天后即再次出现咯血，至当地医院就诊，痰培养再次示曲霉菌感染，行止血抗感染等对症支持治疗，病情无明显缓解，为求进一步治疗，转至我科。起病以来，精神、睡眠一般，食欲可，体力下降，体重未见明显减轻，大小便正常。既往史：1981年发现肺结核，规律服用结核药物8个月，1985年曾行阑尾炎手术。否认冠心病，糖尿病，否认乙肝，伤寒等传染史，否认外伤，输血，药物及食物过敏史，预防接种史不详。体温：36.8 脉搏：80 呼吸：20 血压：84/60入院诊断1， 左肺曲霉菌肺炎，2， 左上叶支气管扩张3，左上肺叶切除术后4，陈旧性结核 真菌根据病原菌的致病力可分为致病性真菌和条件致病性真菌。致病性真菌本身具有致

3、病性，条件致病性真菌致病性低，通常不感染正常人，但正常人大量接触后或免疫功能低下者易感染。曲霉菌属丝状真菌，是一种常见的条件致病性真菌，多发生在慢性肺部疾病基础上。临床表现分两型： 曲霉菌支气管肺炎，大量曲霉孢子被吸入后引起急性支气管炎，若菌丝侵袭肺组织，则引起广泛的浸润性肺炎或局限性肉芽肿，也可引起坏死、化脓、形成多发行小脓肿，起病者高热或不规则发热、咳嗽、气促、咯绿色脓痰、慢性者见反复咳嗽、咯血等类似肺结核症状。X线检查间肺纹理增多，肺部可见弥漫性斑片状模糊阴影、团块状阴影。曲霉菌肺炎症状体征 球型肺曲霉菌病常在支气管扩张、肺结核等慢性肺疾患基础上发生，菌丝体格再生肺内腔中繁殖、聚集并与纤

4、维蛋白和黏膜细胞形成球型肿物，不侵犯其他肺组织。多数患者无症状或表现原发病症状，或出现发热、咳嗽、气急、咯粘液脓痰，其中含绿色颗粒。由于菌球周围有丰富的血管网，可反复咯血，肺部X线检查可见圆形曲霉球悬在空洞内，形成一个新月体透亮区，有重要诊断价值。 曲霉菌肺炎临床特征 1、常继发于支气管扩张、肺结核、糖尿病、血液病等；应用抗菌素和激素等是主要诱因。这是因为青霉素有刺激白色念珠菌过度繁殖的作用；广谱抗生素抑制体内细菌，使念珠菌失去细菌的制约；皮质激素可抑制体内的免疫功能。 2、具有支气管肺炎的各种症状和体征，但起病缓慢，多在应用抗生素治疗中肺炎出现或加剧，可有发热，咳嗽剧烈，痰为无色胶冻样，偶带

5、血丝。肺部听诊可有中小水泡音。 3、若误诊而盲目加大抗生素治疗，往往使病情更加严重，但停用抗生素后常可自愈。 4、常同时有其他念珠菌感染的病灶，如鹅口疮为最多见，个别可有皮肤或消化道等部位的真菌病。 5、X线胸片：大片状阴影，多见肺底和中部，个别为粟粒状阴影，但在短期内可有变化。 6、血常规：白细胞减少。 7、痰涂片可查到念珠菌发芽的酵母细胞和菌丝。 8、临床症状轻而肺部X线征象严重；使用抗生素，病势恶化；用抗真菌药物治疗显效。 辅助检查 1、病原体检查 留取痰做痰培养+药敏*3，真菌培养+药敏*3。曲霉菌是实验室常见的污染菌，必须反复培养，多次阳性且为同一菌种才有诊断价值。 2、三大常规，E

6、7A,血沉，凝血常规，肝肾功能，C-反应蛋白测定等。3、CT 4、B超5、心电图阳性体征E7A示K3.27mmol/L（3.55.5）ESR68mm/h (o43)白蛋白27.6g/L（3555）球蛋白36.8g/L(2029)凝血酶时间22秒（1421）痰培养示曲霉菌感染CT示双侧胸膜下条片状密度增高，考虑大部分为胸膜增厚粘连，双侧后下部不排除胸腔积液可能，左下肺部感染性病灶。B超示胆囊充填型结石，胆囊炎治疗头孢吡肟2g静滴Q8h，左氧氟沙星0.4g静滴Qd抗感染细辛脑16mg静滴bid，氨溴素30mg静注Q8h化痰止血敏3g+二乙酰胺乙酸乙二胺0.6g+维生素K1 20mg静滴Qd，血凝酶

7、1ku静注止血伊曲康唑0.25g抗真菌钾低予以10%氯化钾口服补钾护理诊断1，气体交换受损，与气道内粘液的堆积，肺部感染等因素致呼吸面积减少有关。2，有窒息的危险，与痰液粘稠、咯血有关。 3，焦虑，与疾病迁延，个体健康受到威胁，呼吸困难及咯血影响病人日常生活及睡眠有关。4，营养失调：低于机体需要量，与慢性反复支气管-肺组织感染导致机体消耗量增多有关。5，知识缺乏，缺乏对疾病过程及病情变化的了解6，活动无耐力，与氧的供需失调有关。预期目标1，病人呼吸困难明细改善或消失。2，病人保持呼吸道通畅。3，患者情绪稳定，无焦虑。4，病人保持良好的营养状态。5，患者对疾病的发展过程有一定的了解，积极配合治疗

8、和护理。6，活动耐力逐渐增加，活动时无明显不适护理措施1，评估病人呼吸频率、节律、型态、深度、有无呼吸困难，有无皮肤色泽和意识状态改变。病室应每日通风2次，环境保持整洁，安静，舒适，温湿度适宜。协助病人取半坐卧位，指导有效咳嗽技巧，协助排痰（拍背，雾化吸入，应用祛痰剂，吸痰），气急发绀时予以氧气吸入。2，注意病人有无胸闷，气急，发绀，烦躁，神色紧张，面色苍白，出冷汗等异常表现，定时测量呼吸，脉搏，血压，劝告病人身心放松，防止生门痉挛和屏气，将气管内的痰液和积血轻轻咳出，保持气道通畅。准备好抢救物品（吸引器，氧气，气管插管，气管切开包，鼻导管，止血药，呼吸兴奋剂，升压药及备血）。若发生大咯血应取

9、头低足高位，将头偏向一侧，轻拍背部以利血块排出，防止窒息或误吸。迅速清除口鼻腔血凝块，鼓励其将血吐出。必要时行气管插管。3，做好心理护理，消除紧张情绪。守护并宽慰病人，使之有安全感，向患者解释咯血时绝对不能屏气，以免诱发喉头痉挛，血液引流不畅形成血块，导致窒息。4，加强营养的摄入，保证充足的休息时间。5，进行健康宣教，指导病人正确认识，对待疾病，积极配合治疗，避免受凉，减少刺激性气体吸入，戒烟。注意口腔卫生，可用碳酸氢钠溶液+制菌霉素漱口。6，与病人及家属一起制定活动目标和计划。保健指导1，向病人宣传曲霉菌肺炎及支气管扩张的相关知识，平时应注意锻炼身体，并协助制定和实施锻炼计划。2，向病人及其家属宣传预防呼吸道感染的重要性。3，注意口腔卫生，即可防止呼吸道感染，又可去除呼吸臭味。4，培养病人自我保健意识和能力