膝关节镜手术后再次手术原因分析课件

1、膝关节镜手术后再次手术原因分析北京大学人民医院倪 磊一般资料1990200238例，因疗效不满意或复发于初次膝关节镜手术后平均29.622.0m （ 3108m ）进行再次手术初次手术年龄平均45.812.9岁（ 1168岁）男12例，女26例左13例，右25例方 法再次手术情况关节镜手术 24全膝关节置换术 10开放式滑膜切除术 4结 果初次关节镜诊断骨关节炎 21胫骨平台骨折畸形愈合 1反应性关节炎 3类风湿关节炎 2色素绒毛结节滑膜炎 2滑膜软骨瘤病 1内侧半月板损伤 3剥脱性骨软骨炎 2Hoffa病 1外伤性软骨剥脱 1前交叉韧带及外侧半月板后角损伤 1再次手术诊断骨关节炎 20剥脱性

2、骨软骨炎 2胫骨平台骨折畸形愈合创伤性关节炎 1滑膜炎 8半月板损伤 4盘状半月板损伤 3讨 论病例选择不合适技术软骨面的处理不好滑膜切除不完全半月板损伤和盘状半月板损伤的漏诊一、软骨剥脱1.骨关节炎软骨损害是骨关节炎的基本病理改变文献普遍认为软骨损害严重的效果较差一、软骨剥脱1.骨关节炎年龄适合者 9 关节置换2例内侧半月板已经磨损消失，术后3、4m即行关节置换术5例骨关节炎髌股间室和内侧间室有严重损害，仅在初次手术2y后即行关节置换术2例间隔较长年龄较轻者 11 再次关节镜清理一、软骨剥脱1.骨关节炎在常规前外侧入路的关节镜检查中，4mm 30关节镜可以较好地观察髌骨、内外侧胫骨平台、内侧

3、半月板体部和外侧半月板体部和后角但当髌下脂肪垫和滑膜皱襞增生、关节充盈不良、“关节囊挛缩”或不够松弛时，股骨滑车、股骨髁前部和后部、内外侧半月板前角和内侧半月板后角有时不能完整观察一、软骨剥脱1.骨关节炎保持关节的良好扩张，必要时需适当刨削滑膜和脂肪垫，以改善视野屈伸膝关节：可以扩大对股骨髁的观察范围在膝关节伸直有症状的患者，更要仔细在近伸直位检查股骨髁的软骨情况和剥脱范围在检查股骨髁靠后部的软骨病变时，还必须使膝关节尽可能屈曲外上入路：可以全面观察股骨滑车的软骨改变，并可确定髌内侧滑膜皱襞增生是否对股骨内髁产生束带压迫一、软骨剥脱1.骨关节炎一、软骨剥脱2.剥脱性骨软骨炎X线所见的透亮带表示

4、软骨瓣不稳定和继续剥脱的可能性。关节镜检时应用探针仔细探查软骨下的损害，采取充分的软骨瓣切除或者用软骨螺钉对软骨瓣进行内固定较为妥当2例 初次手术仅取出了游离体，对骨床的探查不够仔细，对是否会继续发生剥脱判断有误。在术后X线片仍可看到透亮带其中1例术后还用石膏托制动了3m，但仍分别于术后1y和1.5y形成新的游离体一、软骨剥脱3.胫骨平台陈旧骨折畸形愈合对于软骨损害，如果关节面的一侧有软骨病损，其相对侧应得到仔细探查，以免遗漏病变对有关节交锁者，除了要注意半月板损伤和游离体外，还要注意相对关节面的病损1例 初次手术仅打磨了胫骨平台的不平之处，忽视了相应股骨髁的软骨剥脱，术后症状一直未得到缓解二

5、、滑膜病变二、滑膜病变影响滑膜切除术疗效的因素：滑膜切除深度不够、髌上囊未完全打开、髌骨周围滑膜未切除、刨刀变钝、术中出血、关节液混浊、已切除滑膜区和未切除滑膜区分辨不清我们过去一直认为，关节镜手术切除滑膜不完全的原因是沟和后室的滑膜不易切除所致，应采用四入口甚至六入口技术，未重视刨刀变钝和使用非侵入性刨刀未能全层切除滑膜的问题二、滑膜病变反应性滑膜炎可能是典型关节炎的早期表现，其滑膜充血增生但不甚肥厚，在用刨刀切除时易发生滑膜切除厚度不够，且不易区分滑膜未切除区和已切除区使用旧或钝的刨刀，仅能对表面绒毛进行清扫，不能切除滑膜的全层，术后出血反而会刺激滑膜的炎症反应二、滑膜病变类风湿关节炎虽然

6、滑膜较厚，但与关节囊连接疏松，应使用新刨刀切除滑膜的全层包括滑膜下的脂肪层，看到关节囊和肌纤维色素绒毛结节滑膜炎具有复发率高的生物学特征。滑膜与关节囊连接紧密，在关节镜检查时， “绒毛好像是从关节囊上长出来的”。在滑膜切除时往往分不出滑膜下脂肪层，应使用带锯齿的侵入性刨刀进行滑膜切除，否则滑膜切除的深度不够，易于复发三、半月板病变1.半月板损伤半月板前角损伤常引起局部滑膜增生有利于修复损伤的半月板影响半月板前角，特别是退变性撕裂的观察2例，内侧半月板前角损伤虽然被观察到，但对损伤的范围估计不足，仅切除了边缘的损伤，未注意到周缘的损伤2例，外侧半月板前角损伤漏诊，当关节镜经前外入路检查时，如果关

7、节充盈不良，也妨碍观察外侧半月板前角较好方法是将关节镜转换到前内入口，并用刨刀清扫覆盖的增生滑膜并用探针仔细探查，以便准确判断外侧半月板前角的损伤范围、形态和稳定性三、半月板病变2.盘状半月板三、半月板病变2.盘状半月板文献报告，盘状半月板术后残留症状的原因多为保留过多要强调术中重复检查McMurray征，以保证保留的半月板大小适当。在我们的病例中，没有因盘状半月板切除不足而再次手术者三、半月板病变2.盘状半月板3例，因同时存在其它显著病变，盘状半月板表面完好，而发生盘状半月板损伤的漏诊1例 内侧半月板损伤2例 游离体关节镜检查可以准确判断半月板是否为盘状。对表面完整的盘状半月板，应结合临床症状、外侧关节线压痛和MRI检查，仔细用探针探查底面和表面质地，以免对内部损伤发生漏诊结 论膝关节镜的临床效果不仅与