电子病历和医嘱管理制度

1、电子病历和医嘱管理制度一、病历管理1、入院记录（包括入院病历）应在患者入院后24小时内完成并即时打印。2、首次病程记录应在患者入院后8小时内完成并即时打印。3、常规病程记录按时书写，满页打印即可。4、危重、抢救、急会诊以及其他特殊情况的病例应及时打印，便于上级医师查房、抢救及会诊的顺利进行。6、会诊记录（含会诊意见）由经治医生填写并打印出会诊记录单，由相关会诊科室医生手工填写会诊意见，经治医生将会诊意见录入病程记录，会诊记录单原件保留在病历夹中作为原始依据。7、入院记录的最后诊断由具有主治医师以上职称的经治医生在患者入院2周内手工填写并签名。8、上级医生查房记录（主治、主任查房）可由上级医生在

2、打印出的病历上用红笔手工修改书并签名。9、主治医师查房记录、主任医师查房记录、术前讨论、全院会诊等参加人员必须写明技术职务。9、死亡讨论可在病历提交后1周内完成并交病案室存档。10、病案首页由经治医生在患者出院时手工填写，无需打印。二、医嘱管理1、双击“医嘱”，出现“医嘱本”界面，上栏为正在执行的医嘱，下栏为医嘱本，点“新增”，逐条输入医嘱，凡住院病人所有的诊疗工作均应在医嘱中体现。输入医嘱内容时应按“F9”后用拼音词头输入法输入，一般情况不允许手工录入；医嘱中的药品名、剂量、使用途径等项目均应该准确输入，以便系统自动计价；药疗医嘱尽量使用默认的药品规格；输血医嘱在“处置”类中；“自”行中的“

3、自”表示自带药(按医院规定执行)；药品的剂量单位应与医嘱本最下面的状态行中显示的药品规格的单位一致；“频次”可选择输入；如个别医嘱项目有特殊的说明应在“医生说明”中注明，此项目可手工输入（共可输入8个汉字）。输医嘱时可使用套餐医嘱（科主任把关），方法是右键单击医嘱本空白处，选“套餐医嘱目录”中所需的套餐医嘱即可，可根据需要再行修改。医嘱输入完毕，确认无误，按“保存”后“提交”。当天医嘱必须当天提交，如果当天需要开第二天的医嘱，可以将要开的医嘱制作成套餐医嘱，第二天开出并提交，同时删除套餐医嘱内容。2、套餐医嘱：在“工具”中选择“套餐医嘱定义”，先命名一个套餐医嘱（手工输入套餐医嘱名称），然后按

4、照输入医嘱的方法逐条输入所需的医嘱，注意在套餐医嘱中不能输入检查及检验项目；输入完毕，按“保存”确定。建好的套餐医嘱为全科公用。在建立套餐医嘱的界面上选择一个套餐医嘱名称，单击鼠标右键，在弹出的菜单中选择“删除”可删除该套餐医嘱。注意：套餐医嘱定义中无“持续”及“医生说明”，而且“次/日”中输入的内容不能自动刷新到“频次”中去，在实际应用中应注意修改。3、输液医嘱中若为连续输液，则第一条医嘱中“途径”为“静滴”，以后的医嘱中“途径”为“续静滴”；在开医嘱时应尽量将每日只用一次的药疗医嘱的使用途径设为“静滴”，其它的设为“静滴续”。如新开输液通道，则“途径”应选“静滴”。4、一起使用的药品应开“

5、复合医嘱”，复合医嘱中第一条为主医嘱，其它的医嘱输入后按“子医嘱”键；只有药疗医嘱才能构成复合医嘱。5、凡是涉及到药品的处置类医嘱，应再开一条相关的药疗医嘱，其频次应与处置医嘱的频次一致。如：药物过敏试验等。例如：药物过敏试验中的青霉素皮试，应下两条临时医嘱，第一条为处置类医嘱“青霉素过敏试验”，第二条为药疗类医嘱 “青霉素 注射剂 80万单位 皮试用”及“氯化钠注射液10ml皮试用（用复合医嘱）”。6、对与一些不可分割药品如胰岛素，医生需用胰岛素时先开临时药疗医嘱“胰岛素 400U 累积使用（途径）”至中心摆药房摆药，取消处方领药程序；护士对此条医嘱不要修改其计价和摆药属性，对其余零散单位的

6、胰岛素医嘱要将计价和摆药属性改为“不计价”和“不摆药；吸氧医嘱只需输入医嘱内容，如“吸氧（持续低流量）”，无需输入剂量及时间，在“医生说明”中注明“升分”；导尿医嘱第一次应下临时医嘱“导尿”,第二天开长期医嘱“留置导尿”；7、医生开药疗医嘱必须按照默认（系统自动跳出）的单位输入剂量，否则药房不予摆药；对于一些特殊的药品使用途径，如“-糜蛋白酶0.4万u,地塞米松5mg，生理盐水40ml雾化吸入”可用下述方法：在药疗医嘱的使用途径中选“雾化吸入”，其处置费已通过给药途径收费，无须另开医嘱。8、不允许开1/1周，2/周的医嘱，必须开临时医嘱；停止长期药疗医嘱（尤其是静脉用药）最好在8：00至护士将

7、医嘱提交至中心摆药房（通常为10：00）之间开出，否则第二天上午的药必须到药房办理退药手续。9、手术科室（1）术前医嘱的问题：医生先开出术前医嘱，再开明日手术医嘱，护士站回根据情况修改长期医嘱的停止时间以保证手术当日的口服药；如病人需当日手术，则经管医生在尽快开出手术医嘱，并停止其他所有医嘱，若在长期药疗医嘱提交中心摆药房以后开出手术医嘱，要通知护士与药剂科联系停止摆药。（2）手术科室在前一天开出第二天医嘱的实现方法：可采用前一天建立一个临时套餐医嘱的方法，保证第二天医嘱的快速开出，但开完医嘱后应立即删除该临时套餐医嘱。（3）术后医嘱的处理问题术后医嘱由医生在术后2小时内录入，长期药疗医嘱若不

8、能按时摆药，以临时医嘱的形式补充，医生说明栏中必须注明“补当日上午（或下午）量。10、医嘱在提交之前可根据需要删改，已“提交”但护士工作站未“校对”及“转抄”的医嘱不能删改，可“作废”（CTRL+单击要作废的医嘱再选“作废”）；经护士工作站“转抄”及“校对”的长期医嘱可“停止”（右键单击后选择“停止”），此项操作可在医生工作站直接进行；未执行的临时医嘱可“作废”，此项操作要先在医生工作站医嘱本上“作废”（方法同上）,然后由医生在护士站打印的医嘱本上手写作废，护士根据医生手写作废医嘱在护士工作站上作废该医嘱；已执行的医嘱不能“作废”。病人死亡时医生应立即停止所有医嘱（F4键）。注：医生在作废医嘱

9、后应及时通知护士进行处理。11、一般情况下各科病房医生在每天上午9：30前录完常规医嘱，并提交护士工作站，每个病人的医嘱录入后应先“保存”再统一“提交”，不应单独“提交”；临时医嘱随开随“提交”。12、医嘱的录入及修改均在医生工作站完成，严禁在护士工作站录入和修改医嘱（除个别已作明确规定的特殊情况）；护士在允许的范围内可以修改长期医嘱的停止时间，以保证当日的治疗和用药。13、值班医生可根据病情需要对本科所有的病人的医嘱进行修改。14、医嘱单上显示的时间一般不允许修改，急救时下的临时医嘱可先用纸笔详细记录（抢救的措施、药品的名称、剂量、各项抢救医嘱的具体执行时间等），最后统一录入医嘱本；若在当天

10、之内补录，在“医生说明”栏内注明该医嘱执行时间；如已过24点（跨天）再补录，由于医嘱时间不能改为前一天的时间，按如下方法下达：先输入一条“其它”类医嘱：“以下为补录抢救医嘱”，再按抢救时的医嘱执行顺序录入各项医嘱，在医嘱的“医生说明”栏中写明该医嘱的具体执行时间（注明月日），最后录入一条“其它”类医嘱：“补录抢救医嘱完毕”。记录医嘱的原稿保留在病历中，以作为诊疗过程的原始依据。15、凡出现计价属性为“手工计价”（在护士工作站显示）的药疗医嘱时，应进行作废处理，由护士站作废后，经管医生也应及时作废后重开医嘱。16、需要医生开手工处方的药品只限于下列范围：医生必须开手工处方药品的范围有：毒、麻、剧

11、、限药，军免病人的超出用药范围的待批药品，欠费病人的抢救药品（使用欠费不摆药程序后），不实行摆药的中成药。注意：凡是将整包装的药品分开使用的，计算机在计价时均按整包装的药计价。如用生理盐水注射液50ml，计算机在计价时按100ml（生理盐水的最小包装）计算。17、新入院病人用药若长期医嘱不能按时摆药，则以临时医嘱的方式补充，但必须在医生说明栏中注明“补当日上午（或下午）量。18、出院带药：医生下达“明日出院”医嘱前，根据病人的费用余额手工开出“出院带药”处方，注明用法及总量，并录入医嘱，注明药品的总剂量，用药量按上海医保规定执行。护士提交医嘱至中心摆药室并将医生的手工处方送到中心摆药室审核后将

12、药领回护士站，病人出院结算后，凭出院结算单护士站取药。19、转科需要转科的病人，经管医生应先完成病历中各项目的书写，下达转科医嘱，转科医嘱一般应在每天上午9：30前下达，危重病人可随时处理，下达转科医嘱的同时应停止该科所有医嘱，下完医嘱后“移出”病历，再通知护士工作站进行转科操作；接收病人的科室先在护士工作站进行转入工作，后在医生工作站进行转入病人的病历“移入”。接收的科室应在半小时内转入病人，医生应在2小时内书写完接收记录及作出相应处理。如经管医生不在，则由值班医生或上级医生进行处理。移入的病历不能直接修改，也应新建一个原病历的复件（用“复制/粘贴”命令）后再在复件中修改。20、出院（1）一般情况下，经管医生提前一天在上午9：30前开出“明日出院”医嘱的同时，应在“工具/出院通知”中“新增”预备出院病人；下达出院医嘱时先下达出院带药医嘱，然后下达“明日出院”医嘱；下达完出院医嘱后，一般不允许在下达任何医嘱，特殊情况下达临时医嘱；护