年胎盘早剥课件

1、护理查房产科一病区病史资料相关知识回顾护理诊断及护理措施出院指导主要内容病史资料9床 师艳 女 28岁 794794 因停经30+4周，不规则下腹痛8小时而入院现病史：平素月经规则，LMP2012.7.31, EDC2013.5.8，停经30+天自测尿HCG(+),后B超证实宫内妊娠。早孕反应不明显，孕早期白带中见血丝，给予黄体酮治疗后消失，无上感史，未接触大量放射线或其他有害物质。孕4+月感胎动至今，孕期定期产检。孕期无头痛、头晕、眼花、心悸等不适，于今日9时感下腹痛，无阴道流血流液等，于外院给予沙丁胺醇口服治疗后腹痛减轻，现为进一步治疗入我院。既往史：平素身体健康状况一般，否认高血压、糖尿

2、病，否认肝炎、结核传染病史，否认药物过敏史月经婚育史：平素月经规则，14 6-7/28-30 ，经量中，无痛经史，已婚，G2P0,0-0-1-0，7年前行人流一次家族史:无家族遗传性病史体格检查：T:36.5 P :84次/分 R:21次/分 BP:144/88mmHg 身高:160cm 神清，精神可，全身皮肤粘膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，劲软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心律齐，未闻及明显病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），双下肢浮肿（-）。专科检查：宫高:29cm 腹围:95cm 胎方位:LOA 胎心:145次/分,先露:头,不规则宫缩,胎膜

3、未破,髂棘间径: 23cm ,髂嵴间径:27cm，骶耻外径:19.5cm，坐骨结节间径:9cm。辅助检查：2013.03.03 15：31我院B超示宫内妊娠，单胎，BPD75mm,FL61mm, 胎盘位于子宫后壁，厚53mm，羊水量最大径线48mm, 脐带未见异常， 23：04 B 超示后壁胎盘，异常增厚伴混合性团块（考虑胎盘早剥，胎盘血肿形成可能）。血红蛋白69g/L，血小板94*109/L,3月5日16:03 接化验室危急值，白细胞33.4*109/L，中性粒细胞百分比82.3%入院诊断：初步诊断：孕30+4周，G2P0，L0A先兆早产术前诊断：孕30+4周，G2P0，L0A先兆早产胎盘早

4、剥术后诊断：孕36+4周，手术产，G2P1，LOA胎盘早剥产后出血新生儿死亡子宫胎盘卒中 相关知识回顾一、定义特点：急、 快、 重妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出之前，部分或全部从子宫壁离，称胎盘早剥。发病率0.46%-2.1%围生儿死亡率20%-35%二、病因 1. 孕妇血管病变：底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化毛细血管变性坏死破裂出血底蜕膜与胎盘间血肿。2. 机械性因素：外伤、脐带过短等外倒转矫正胎位、脐带过短或脐带绕颈等3. 宫腔内压力骤减：双胎、羊水过多4. 子宫静脉压突然升高 ：长时间仰卧位子宫静脉压升高，引起蜕膜后血肿主要病理变化底蜕膜出血，形成胎盘后血肿，促使胎盘自附着部

5、剥离。分类隐性剥离显性剥离混和性剥离隐性剥离出血积聚于胎盘和子宫壁间，不能外流。剥离面积大，继续出血，形成胎盘血肿，使胎盘剥离部分不断扩大当血液冲开胎盘边缘胎膜，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出。显性剥离混合出血内出血增多，压力逐渐增大，最终冲开胎盘边缘，血液流出宫颈外口，形成混合性出血，偶有出血穿破羊膜溢入羊水中，出现血性羊水两种病理现象子宫胎盘卒中凝血功能障碍子宫胎盘卒中胎盘早剥严重内出血时，血液向子宫肌层内浸润，引起肌纤维分离、断裂、变性，此时子宫表面出现紫蓝色瘀斑，尤其在胎盘附着处最明显，称为子宫胎盘卒中严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血活酶 激

6、活母体凝血系统DIC 消耗大量的凝血因子激活纤溶系统，产生大量FDP（纤维蛋白原降解产物） 凝血功能障碍 分度度：多见于分娩期，胎盘剥离面通常不超过胎盘面积的1/3，贫 血体征不明显，患者无腹痛或轻微腹痛，腹部检查：子宫软，大 小同孕周相符，胎心率正常，胎位清楚，产后检查胎盘母体有血凝块和压迹。II度: 剥离面积1/3左右，突发的持续性腹痛、腰酸或腰背痛，无阴道流血或流血量不多，贫血程度与阴道流血量不相符，腹部检查子宫大于孕周，宫底随胎盘后血肿增大而升高，胎盘附着处压痛明显，宫缩有间歇，胎位可抠及，胎儿存活。III度：剥离面积超过总面积的1/2，临床表现加重，孕妇可出现恶心、呕吐、面色苍白、血

7、压下降、脉搏细数等休克症状，腹部检查：子宫硬如板状，宫缩间歇不能放松，抠不清胎位、胎心消失。 鉴别诊断胎盘早剥 前置胎盘 定义 妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。 孕28周后若胎盘附着于子宫下端，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，其位置低于胎儿的先露部 发病 发病急，有诱因，常伴妊高症 慢，无诱因 腹痛 剧烈 无 阴道流血 有内出血，失血征与外出血不成正比 仅外出血，反复出现，失血征与外出血成正比 并发症 DIC，产后出血，AFR 产后出血，产后感染 子宫 硬如板状，有压痛，宫底升高，大于孕周 子宫软，无压痛，大小与孕周相符 胎位胎心 查不清 清楚 阴道

8、检查 宫口无胎盘组织 有胎盘组织 B超 胎盘后有液性暗区 胎盘低于先露部 胎盘检查 有凝血块压迹 无凝血块压迹，胎膜破口与胎盘边缘距离小于7CM 鉴别诊断先兆子宫破裂胎盘早剥病史有梗阻性难产及剖宫产史，或应用缩宫素不当常合并妊娠期高血压疾病，慢性肾炎，原发性高血压或外伤腹痛强裂宫缩，阵发性腹痛 起病急，腹痛剧烈阴道流血 少量或无阴道流血，出现血尿内出血量，或少量阴道出血，出血量与贫血程度不成正比 子宫子宫下段压痛，出现病理性缩复环板样硬，压痛明显，子宫大于孕周 胎儿常出现胎儿窘迫出现胎儿窘迫或死胎 胎盘无特殊变化胎盘母体面有凝血块压迹血常规 无特殊变化血红蛋白进行性下降B超检查无特殊变化胎盘位

9、置正常胎盘后有液性暗区 并发症产后出血 产后感染DIC 产后出血 急性肾衰并发症1、DIC与凝血机制障碍2 、产后出血3 、急性肾功衰竭4 、羊水栓塞对母儿的影响孕妇：剖宫产率、贫血、产后出血及DIC发生率均 增高胎儿：缺氧、新生儿窒息率、早产率、围生儿死亡率明显升高处理原则1、纠正休克 ：补充血容量，必要时及时输血2、及时终止妊娠：一旦确诊，必须及时终止妊娠剖宫产经阴道分娩经产妇，一般情况好，出血以显性为主，宫口已 开大，估计短时间内能迅速分娩者 (1) 初产妇短时间内不能迅速分娩者 (2) 轻型胎盘早剥有胎儿窘迫时 (3) 重型胎盘早剥，虽胎儿已死，但 需抢救产妇时 (4) 破膜引产失败，

10、产程无进展者经阴道分娩剖宫 产3、防止产后出血 宫缩剂+按摩子宫 切除子宫4、凝血功能障碍的处理 立即终止妊娠 （1）抗凝治疗：早期应用肝素适用于DIC高凝阶段 （2）补充凝血因子：输新鲜血与冰冻血浆，或补充血小板及其他抗凝因子，输纤维蛋白原 （3）抗纤溶剂：在肝素化及补充凝血因子的基础上5、预防肾功能衰竭 尿量 30ml/h 补充血容量 17ml/h或无尿 考虑肾衰 应用利尿剂 尿毒症时 透析治疗术前护理诊断P1: 潜在并发症：产后出血P2: 焦虑/恐惧：与担心胎儿及自身安危有关P3: 有胎儿受损的危险:与疾病导致胎儿宫内窘迫有关P4: 潜在并发症：羊水栓塞 3/3 23:00 P1:潜在并

11、发症产后出血I、迅速让病人平卧，取左侧卧吸氧，保暖，行床边心电 监护。Ib、立即建立大静脉通道，遵医嘱及时输液补充血容量; 抽血检查血型及交叉配血实验，必要时输血，确保输 液、输血通畅，以维持有效循环血量。Ic、密切观察生命体征，腹痛的性质、子宫底高度、子宫 张力变化，监测BP、P、R。Id、积极完善相关检查及术前准备，急诊送往手术室行剖宫产术3 /4 04:00 O :患者生命体征平稳,术中出血500ml。03 03 23:10 P2：焦虑/恐惧：与担心胎儿及自身安危有关Ia、医护人员在救治患者过程中沉着、冷静、迅速，给患者安全感和信任感。Ib、亲近患者，耐心倾听患者诉求，并给予同情和安慰。

12、Ic、向患者及家属解释病情及治疗措施和预后情况，减少患者紧张情绪。Id、巡视病房,主动与病人进行交流，鼓励其说出感受，给予关心爱护，以增加患者安全感。 6/13 03:04 O ：患者情绪稳定，能够积极配合治疗3/3 23:00 P3：有胎儿受损的危险:与疾病导致胎儿宫内窘迫有关Ia:嘱左侧卧位，床边氧气3L/min吸入。Ib:监测胎心变化，急诊床边B超，了解胎儿宫内情况 Ic :向孕妇及家属讲解相关知识，给予心里护理。 3 /4 04:00 O:剖宫产取出一活男婴,评1-0-0分。3/3 23:00 P4潜在并发症：羊水栓塞、凝血功能障碍Ia:严密观察病情。监测生命体征，注意病人主诉，如憋气

13、，心慌等。及时通知医生，尽早识别并采取措施，争取抢救时间 Ib:备好抢救药物及器械，以便做到争分夺秒。Ic:开通两条静脉通路，至少有一条是套管针，以备快速补液、用药及输血。同时记录好病情和用药。 3 /4 4:00 O:未发生羊水栓塞等严重并发症 术后小结于2013.03.04，03:50在腰麻下行子宫下段剖宫产术，进腹后探查；未见明显腹水，子宫左前壁呈紫蓝色，下段形成欠佳。切开子宫，羊水量少，色清，于00:30以LOA位娩出一重970g男婴，Apgar评分1分，经过气管插管，正压给氧，心肺复苏，肾上腺素脐静脉推注后评分0分-0分。迅速完整剥离胎盘胎膜，见胎盘母面有血凝块压迹（约占胎盘面积1/

14、3）及陈旧性血凝块200ml。随即予以安列克250ug宫体注射。但子宫收缩仍欠佳，质软如囊，又行垂体后叶素6U宫体注射并按摩子宫、结扎双侧子宫动脉、垂体后叶素静脉维持，后子宫收缩好转，出血减少。产时出血500ml，探查双附件未见异常。术中输血500ml，术毕于手术室观察2小时，经多次按压宫底约有50ml出血。术后护理诊断 P5:悲哀：与新生儿死亡有关。 P6:排尿方式的改变：与患者保留导尿有关 P7:舒适的改变：与疼痛、术后体位、留置尿管有关 P8:有感染的危险：与低蛋白血症及免疫力低下有关（白细胞33.4*109/L，中性粒细胞百分比82.3%） P9:焦虑：与发生视网膜脱离有关。 3/4

15、5:00 P5 悲哀与新生儿死亡有关Ia：对孕妇表示同情和安慰，对孕妇进行心理疏导，鼓励家属给予安慰。Ib:耐心解释新生儿死亡原因。Ic:鼓励孕妇树立再孕的信心。3/4 22:00 O产妇情绪稳定，对下次妊娠充满信心。3/4 5:00 P6 :排尿方式的改变与患者保留导尿有关Ia:妥善固定尿管，避免扭曲、受压，保持引流通畅。Ib:密切观察尿液的颜色、性质、量，并做好记录。Ic:间断夹管，锻炼膀胱括约肌功能，会阴擦洗Bid，保持会阴部清洁。Id:尿袋应固定于耻骨联合以下，防止尿液逆流，预防泌尿系统感染。3/6 16:00 O:尿管停,小便自解。3/4 5:00 P7 :舒适的改变与疼痛、术后体位

16、、留置尿管有关Ia:保持病室的安静整洁，床单位清洁、舒适，衣服宽松吸汗。Ib:向病人解释术后相关体位的目的及重要性以及留置各导管的必要性。Ic:协助病人翻身，妥善固定尿管，选择舒适的体位。Id:做好基础护理，生活护理，取得病人的配合。3 04 16:00 O:病人无不适主诉。3/4 5:00 P8 :有感染的危险:与患者低蛋白血症 机体抵抗力下降有关Ia、保持环境清洁，床单位的清洁，空气流通,每天开窗通风2次，每次30min。Ib、严格执行无菌操作。Ic、多进食新鲜蔬菜，豆类、瘦肉、猪肝等食物，补充营养，增加机体抵抗力。Id、保持会阴清洁，每日用碘伏棉球清洁会阴两次。Ie、遵医嘱术后使用抗生素、输血浆及人血白蛋白。If、观察体温变化，如有发热及时通知医生。 3/7 09:00产妇一般情况良好，无感染发生 03 07 10:00 P9:焦虑：与发生视网膜脱离