医院获得性肺炎诊治指南课件

1、医院获得性肺炎（HAP）1医院获得性肺炎（HAP）1肺炎的概念肺炎(pneumonia)是指肺实质（终末气道、肺泡腔）和肺间质（肺泡壁、血管、支气管、淋巴管、小叶间隔等）的炎症。通常是指肺实质的炎症。2肺炎的概念肺炎(pneumonia)是指肺实质（终末气道、肺组织的呼吸部3肺组织的呼吸部3肺炎的分类病因分类 解剖分类 按患者获得肺炎的场所分类 4肺炎的分类病因分类 4按肺炎获得的场所分类社区获得性肺炎(CAP)医院获得性肺炎(HAP)5按肺炎获得的场所分类社区获得性肺炎(CAP)5医院获得性肺炎 医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)亦称医院内肺炎

2、(nosocomial pneumonia, NP)，是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48 h后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等病原体引起的各种类型的肺部炎症。6医院获得性肺炎 医院获得性肺炎(hospital acquiHAP的临床诊断HAP的临床诊断是困难的，还没有金标准。HAP的诊断包括两层含义： （1）确定是非患有肺炎。 （2）确定肺炎的病原学。7HAP的临床诊断HAP的临床诊断是困难的，还没有金标准。7HAP的临床诊断诊断肺炎临床表现和影像学所见是诊断HAP 的要点： （1）患者有发热、白细胞增高、脓性痰以及痰或支气管分泌物培

3、养阳性，影像学没有新出现的浸润影，只能诊断为医院内获得性气管支气管炎，但特殊情况除外。 （2）影像学见肺部浸润影加1项临床表现(发热 38.3 、白细胞增高 12 109/ ml 、脓性痰)的敏感性高，但特异性低。 （3）但如果所有临床表现均满足，则敏感性降为23 % ,特异性为97 %，可能会漏诊很多HAP。 （4）结合病理学和病原学的尸解研究表明，肺部浸润影加3项中的2项临床表现，诊断HAP的敏感性达69% ，特异性达75%。因此，影像学加两项临床表现是目前最准确的临床诊断标准。8HAP的临床诊断诊断肺炎临床表现和影像学所见是诊断HAP HAP的临床诊断诊断肺炎当上述临床表现一项都不存在时

4、，发生HAP的可能性很小。但如果并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 、出现了难以解释的血流动力学不稳定、在机械通气过程中动脉血氧分压的下降，要警惕发生HAP的可能。应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS 等。粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP 时X 线检查可以阴性。卡氏肺孢子虫肺炎有10 %20 %患者X 线检查完全正常。9HAP的临床诊断诊断肺炎当上述临床表现一项都不存在时，发生HAP的临床诊断明确病原体明确病原体依赖细菌学资料，主要依靠呼吸道标本的采集技术，包括无创和有创两类。呼吸道标本 （1）咳出的痰液 （2）气管内抽吸物(ETA） （3） B

5、AL （4）PSB 方法 （1）定量 （2）半定量10HAP的临床诊断明确病原体明确病原体依赖细菌学资料，主要依HAP的临床诊断明确病原体无创性技术 （1）达标的合格痰液 （2）气管内抽吸物(ETA） （3）气管内抽吸物定量培养(ETA-QC) （4）显微镜分析 （5）抗体包裹细菌(ACB) （6）非支气管镜保护性样本刷(NB-PSB) （7）非支气管镜支气管肺泡灌洗(NB-BAL)有创性技术（1）支气管镜保护性样本刷(B-PSB )（2）支气管镜支气管肺泡灌洗(B-BAL)（3） BAL 液显微镜检查（4）细菌指数(BI)11HAP的临床诊断明确病原体无创性技术11PSB12PSB12HAP

6、的临床诊断明确病原体支气管镜保护性样本刷( B-PSB ) ：定量培养,以103 CFU/ ml 为诊断标准, 其敏感性为6619% ，特异性为9015%。支气管镜支气管肺泡灌洗( B-BAL ) ：定量培养以104 CFU/ ml 为诊断标准,与肺组织学标准比较,敏感性为77 % ,特异性为58 % 。气管内抽吸物定量培养(ETA-QC) :以105 CFU/ ml为标准,一项研究示阴性预测值95 % ,阳性预测值50 % 。另一项研究示敏感性为93 % ,特异性为41 %。13HAP的临床诊断明确病原体支气管镜保护性样本刷( B-PSHAP的临床诊断明确病原体呼吸道标本半定量法得出的结果尚

7、不作为诊断肺炎的可靠依据。咳出痰液的定量法数据还未见报道。所以，咳出痰液的培养结果，不作为诊断肺炎的可靠依据。符合以下结果的合格痰标本，具有临床意义： （1）合格痰标本培养优势菌中度以上生长(+ + +) 。 （2）合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)。 （3）入院3天内多次培养到相同细菌 。14HAP的临床诊断明确病原体呼吸道标本半定量法得出的结果尚不HAP的一些概念HAP：无气管插管患者在入住医院病房48h后发生的肺炎VAP：气管插管48-72h后发生的肺炎。HCAP（Health Care Associated Pneumonia）： 主要指下

8、列肺炎病人 最近90天在急性护理医院住过2天； 居住在护理之家或长期护理机构； 在医院或门诊部接受透析治疗。 MDR：多重耐药性，是指对3种或3种以上不同种类的抗菌药物耐药的细菌特性。 迟发：入院5d后发生15HAP的一些概念HAP：无气管插管患者在入住医院病房48hHAP的一些概念恰当治疗（adequate therapy）： 包括以下个方面： 选择正确抗生素，即病原菌敏感的抗生素； 使用最佳的抗生素剂量； 给药途径（口服，静脉输注，雾化）正确，确保药物渗透感染部位； 必要时联合用药。16HAP的一些概念恰当治疗（adequate therapy）05年ATS指南HAP的分组无MDR已知危险

9、因素、早发的（组）晚发或有多重耐药危险因素（组） 1705年ATS指南HAP的分组无MDR已知危险因素、早发的（2005 ATS 指南MDR引起HAP、HCAP的危险因素先前90d内接受过抗菌药物住院5d当地社区或特殊医院病房中存在高频率抗生素耐药HCAP存在危险因素 最近90d内住院2次 居住在护理之家或扩大护理机构 家庭静脉输液治疗（包括抗菌药物） 30d内长期透析治疗 家庭伤口护理 家庭成员携带MDR病原体免疫抑制性疾病和/或治疗182005 ATS 指南MDR引起HAP、HCAP的危险因素HAP的抗菌治疗19HAP的抗菌治疗19抗生素选择的原则早期恰当的经验性治疗，一般选用广谱抗生素；

10、药物的药代学/药效学特点、耐药性、组织通透性以及给药时间和剂量；根据培养结果和临床疗效，采用敏感性抗生素进行降阶梯治疗；考虑抗生素的毒性以及“附加损害”；药物经济学也是起始治疗考虑的重点。 John E. Mazuski, Robert G. Sawyer, et al. The Surgical Infection Society Guidelines On Antimicrobial Therapy For Intra-Abdominal Infections: Evidence For The Recommendations. Surgical Infections 2002, 3(3)

11、: 175-233. 20抗生素选择的原则早期恰当的经验性治疗，一般选用广谱抗生素； 无MDR已知危险因素、早发性HAP、VAP的最初经验型治疗21无MDR已知危险因素、早发性HAP、VAP的最初经验型治疗晚发、MDR危险因素的肺炎经验治疗22晚发、MDR危险因素的肺炎经验治疗22诊断和选药病原学诊断：强调定量或半定量培养，并应在抗生素治疗前采集标本。抗生素选择：如果病人近期内用过抗菌药物，则经验性治疗方案中应选择不同的药物。23诊断和选药病原学诊断：强调定量或半定量培养，并应在抗生素治疗HAP Early phraseHAP Middle PhraseHAP Late Phrase1 3 5

12、 10 15 20S. pneumoniaeH. influenzaeMSSA or MRSAEnterbacteriaK. pneumoniae, E. coliP. aeruginosaAcinetobacterX.maltophiliaHAP days不同时期发生HAP的可能病原体24HAP Early phraseHAP Middle Phr恰当的起始治疗及时机恰当的起始治疗不仅指选择正确的抗生素，还包括抗生素治疗的时机。不恰当的起始治疗：抗生素不能覆盖感染致病菌；致病菌对抗生素耐药；剂量不足；延迟治疗；进一步考虑：需要但没有联合治疗。Miriam C. J. M. Sturkenbo

13、om, Wim G. Goettsch, et al. Inappropriate initial treatment of secondary intra-abdominal infections leads to increased risk of clinical failure and costs. British Journal of Clinical Pharmacology, 2005, 60: 44384443. 25恰当的起始治疗及时机恰当的起始治疗不仅指选择正确的抗生素，还ATS指南建议治疗HAP、VAP和HCAP的主要原则之一：对于HAP、VAP和HCAP，必须避免不治疗

14、和不适当治疗，因为未能进行初始及时、适当和充分治疗是与死亡率上升相关的一致性因素强调以适当的剂量进行早期适当的抗菌药物治疗26ATS指南建议治疗HAP、VAP和HCAP的主要原则之一：对晚发或MDRHAP,VAP,HCAP最初经验性抗生素静脉给药剂量27晚发或MDRHAP,VAP,HCAP最初经验性抗生素静脉（1）联合治疗方案中如果包含有氨基糖苷类抗生素，如果治疗有效，AMG应在应用后5-7d停药（III）。 （2）恰当的初始经验性治疗应努力将疗程从传统的14-21d缩短至7d，只要证明病原体不是PA，而且具有良好治疗反应（I）。HAP抗生素治疗的疗程建议28（1）联合治疗方案中如果包含有氨基

15、糖苷类抗生素，如果治疗有效（1）经验性治疗需要使用合理剂量，以保证最大疗效。（2）开始应该静脉给药，在有良好治疗反应和胃肠功能耐受患者可改用转换治疗。（3）气雾吸入抗生素没有证明其在治疗VAP中的价值，但在MDRGNB感染全身抗生素不起反应者可考虑作为辅助治疗。合理应用抗生素的要点和建议29（1）经验性治疗需要使用合理剂量，以保证最大疗效。合理应用抗特殊病原体的抗菌治疗30特殊病原体的抗菌治疗30（1）铜绿假单胞菌感染推荐联合用药，因为单药治疗易发生耐药。虽然联合用药不一定能够防止耐药，但可以避免治疗不当和无效（II）。（2）对不动杆菌最具抗菌活性的是碳青霉烯类、舒巴坦、粘菌素和多粘菌素；部分

16、病例对四环素类如米诺环素有效；新药替加环素显示了良好的前景。没有资料显示联合治疗能改善结果（II）。MDR病原菌抗生素治疗的要点和建议（1）31（1）铜绿假单胞菌感染推荐联合用药，因为单药治疗易发生耐药。（3）如果分离到产ESBL的肠杆菌科细菌，应避免使用第三代头孢菌素，最有效的药物是碳青霉烯类（II）。（4）MDRGNB肺炎，特别在全身用药效果不佳的患者，可以考虑吸入氨基糖苷类或多粘菌素作为辅助治疗（III）。需要更多的研究证实。MDR病原菌抗生素治疗的要点和建议（2）32（3）如果分离到产ESBL的肠杆菌科细菌，应避免使用第三代头（5）利奈唑胺是除万古之外治疗MRSA-VAP的一种新选择（

17、II）。对于肾功能不全或正接受其它肾毒性药物者它可以优先选择，但需要更多的研究（III）。（6）抗生素限制政策可以减少特殊耐药菌的流行。抗生素处方的多样化（heterogeneity）包括循环用药可以减少整体耐药率。但是远期效果尚不清楚（II）。MDR病原菌抗生素治疗的要点和建议（3）33（5）利奈唑胺是除万古之外治疗MRSA-VAP的一种新选择（可疑HAP, VAP 或 HCAP的治疗策略-2005ATS指南ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416怀疑患有HAP, VAP或HCAP获得下呼吸道样本进行培养（定量或半定量）和镜检除非下呼吸道样本镜检阴性以及临床怀疑肺炎可能性小，否则采取图2或当地微生物学资料进行经验性抗菌治疗4872小时临床改善否是寻找其它病原体、并发症、其它终点或其它部位感染培养+培养-培养+第2和3天检查培养结果和临床反应：体温、白细胞、胸片、氧供、脓性痰液、血液动力学变化和器官功能培养-调整抗菌治疗寻找其它病原体、并发症、其它终点或其它部位感染考虑停止抗菌治疗如果可能的话，升级抗菌治疗。继续治疗78天再评估34可疑HAP, VAP 或 HCAP的治疗策略-200