医疗保险定点医疗机构检查表

1、附件1序检查项号医保管理医疗保险定点医疗机构检查表具体内容检查方式存在问题备注是否建立医保部门工作职责、情况现场查验医院及其科室签署医保协议病历审核、特殊病管理、处方管 以来建立的医保相关文件理、奖惩等制度罗列出缺少的制度等抽查2009年1月1日至2010年6重复处方指参保人门(急)诊就医时同一天二医管理况理办法要求，是否存在重复处 30 100 方、无诊断处方、大处方、分解处方等违规情况100份的向前顺延2009 1 1 2010 6统计出各种违规情况的百分比等在不同处方中使用同一药品，或者在不同天的处方中使用同一药品药量出现重叠的情况；分解处方指以同一诊断一日之内为同一个病人开出两张以上（

2、包括两张）处方超限级（制）开药的界定应组织处方专家3（制）等违规情况月30日医保门诊处方100份，不足统计出各种违情况的百分比等100 份的向前顺延，并组织开展专家评7 殊慢性疾病且病情稳定需长期服用同一类审药物的，超过30日量合医政要求2009 1 1 2010 6 30 30 30 评审2009 1 1 2010 6统计出不符要求的百分比等病历专家评审中发现以下情况的即视为不合格病历：无入观、出观记录；无医师巡视或护士护理记录；无医嘱；留观时间超过 72 小时；不符合急诊留观收治标准重复检查指不严格执行诊疗常规和技术操作规程，非病情或非疾病需要重复使用医疗仪器设备对参保人进行检查或是对外院

3、可以参考的检查结果不认同，重复进行检查；过度检查指普通设备检查能明确诊断的，再利用高档设备进一步佐证或是在参保人临床治疗过程中，可以使用单项检查三住院就医5.住院期间检查、治疗、用药是统计出各种违规 的，硬性规定开全套检查项目；重复治管理情况否符合规定月30日医保住院病历50份不足50情况的百分比等 指非病情需要重复使用相同或疗效相近三份的向前顺延，并组织开展专家评审治疗方案对参保人进行治疗；过度治疗指向参保人过分渲染某些疾病的危害性、新开展项目的先进性，扩大治疗、手术的适应症，诱导参保人接受相应治疗或是过度使用进口、高档医用材料，不考虑国产、进口医用材料的性能价格比以及患者的经济承受能力现场

4、查验医保系统中显示的在院参保挂床指为参保人办理住院手续，但未为参保人建立住院病历，或已建立病历但未发是否存在挂床、轻病、分解住 20091120106月生住院事实。分解住院指让未达到出院标准的参保病人办理出院，从而导致参保病三住院就管理情院、冒名住院等违规问题30 50 50 份的向前顺延，并组织开展专家评审2009 1 1 2010 6规情况涉及的人次、金额等人在一定时间内，因上次住院的病情尚未达到出院标准而需要重新入院治疗每份病历均应签署知情同意书，使用了自是否签署知情同意书统计出违规情月30日医保住院病历50份不足50的百分比等份的向前顺延现场核查医院收费系统，抽取 30 个收费项目的应

5、针对该项目签署专门的知情同意书；知情同意书无患者（家属）签名无效重复收费指向参保人重复收取医嘱上开的2009年1月1日至2010统计出各种违规情况的百分比，同一个诊疗项目或药品费用；分解收费指把一个服务项目（已包含附带项目）分解四收费情况附件26 30 50 份，不 并统计出各种违合规定，是否存在多收、乱收、规情况涉及的挂靠收费等违规情况足50份的向前顺延现场调查是否将 次、金额等POS 机提供给其他医疗机构、药店使用。医疗保险定点零售药店检查表成多个附带项目向参保人进行收费，且收费总额超出该分解服务项目收费标准的； 多收费指超过医嘱上面的诊疗项目的次数或药品的数量收费，向参保人多收费序检查项

6、目具体内容检查方式存在问题备号医保管理制现场查验药店自签署医保协议以来建立的医保度建立情况 务公约、配售规定等制度，并关文献及公示情况进行公示罗列出缺少的制度等通过结算（银联）系统抽取2009 社保年度单日购统计出套现的人二 非处方药销售情况是否存在刷社保卡(医疗保险卡)换购非医疗保险药或其他商品药金额超过 900 元的参保人 10 名，查验其所购药 次、金额等品的进销存记录是否吻合现场核查，必要时可采用暗访；核查时间应不少于 统计出违规情况半小时，请根据当地实际挑选客流量较大的时间核 的人次、金额等查2009112010630日包含统计出违规情况三 处方药销售情况构医疗保险处方销售处方药配售

7、药品是否超出处方剂量处方药品销售记录 50 条，不足 50 条的向前顺延； 的百分比等现场核查处方药品有无相应处方抽查 2009 年 1 月 1 日至 2010 年 6 月 30 日包含统计出违规情处方药品且有相应处方的销售记录20条不足20的百分比等条的向前顺延，核对处方药品配售量是否超出处方剂量剂量20096.处方资料保存情况11201063020条记录的处方和相关单据保存情况统计出违规情况的百分比等四7.出入货单据（调拨单、入库财务与结算 单）、销售单据保存情况管理抽取 2009 年 1 月 1 日至 2010 年 6 月 30 日销售统计出违规情况的 20 个批号的药品，现场查验相应的

8、出入货单据 的百分比等（调拨单、入库单）、销售单据8.有无将医疗保险结算信息系统提供给其他医、药机构使用POS机提供给其他医疗机构、药 统计出违规情况店使用的人次、金额等医疗保险管理机构检查表序号序号检查项目具体内容检查方式存在问题备注一对定点医点零售药1、协议管理情况现场抽查住院医疗机构协议书文本。罗列出有待改进的工作等店的管理2、监督检查情况现场调取2009社保年度巡查率和违规金额 指出工作存在巡查率=年度巡查次数/当年定点医药机构=追回率不足等/2009 社保年度查处违规金额现场查验就医审批流程制度文件。抽取3、就医审批流程是2009年1月1日至2010年6月30日已通 统计出违规情况否

9、健全及制度执行情的百分比等况过审批的个例20例,查验是否符合审批条件4、医疗费用审核、二医疗费结算、支付的岗位设置、工作流程、制度建设等现场查验医疗费用审核、结算、支付的岗位 罗列出有待改进设置、工作流程、制度建设有关文件的工作等管理医保费用稽核指核对参保人在医院收费系5、医疗费用核查情况2009 30 费用支付情况及医保费用稽核表等罗列出有待改进的工作等统的总费用与医保系统上传总费用的一致性以及核对参保人的病历医嘱明细与医保系统费用明细的一致性6、与定点医疗机构、 现场查验 2009 社保年度结算情况的文件记 罗列出有待改进零售药店的结算情况 录，应包括扣减情况、扣减原因、是否及时 的工作等结算支付等内容三三举报处理7、对投诉和举报是否做到有调查、有处理8、