心脏急危重症诊治课件

1、心脏急危重症诊治心脏急危重症诊治掌握多学科急危重症的意义社会老龄化来临，老年、老老年患者构成比逐渐增加，要求患者只患有单一系统、单一器官疾病已不现实防御医学(defensive medicine)的需求 承认、否认、默认？掌握多学科急危重症的意义社会老龄化来临，老年、老老年患者构成主要内容高血压急症急性左心衰急性心肌梗死恶性心律失常主要内容高血压急症恶性高血压、急进性高血压、高血压脑病等名词不再建议使用恶性高血压、急进性高血压、高血压脑病等名词不再建议使用心脏急危重症诊治课件心脏急危重症诊治课件心脏急危重症诊治课件心脏急危重症诊治课件心脏急危重症诊治课件心脏急危重症诊治课件心脏急危重症诊治课件

2、心脏急危重症诊治课件心脏急危重症诊治课件心脏急危重症诊治课件心脏急危重症诊治课件心脏急危重症诊治课件主要内容高血压急症急性左心衰急性心肌梗死恶性心律失常主要内容高血压急症临床表现呼吸困难肺水肿心原性休克临床表现呼吸困难心脏急危重症诊治课件心脏急危重症诊治课件Killip分级：级别越高、死亡率越高Killip分级：级别越高、死亡率越高 排除心衰 确诊心衰 预测值BNP 400ng/L 90%NT-proBNP 1500ng/L 90%数值介于二者之间者为灰色区域，应结合临床或其它检查 结果判定应结合年龄判断，年龄越大，正常值范围的cut-off值越高 排除心对治疗有指导意义的分组根据SBP 分为

3、 血压偏高（140mmHg） 血压正常（110mmHg， 140mmHg ） 血压偏低（ 110mmHg ） SBP110mmHg者，血压越低，死亡率越高SBP85mmHg者，预后极差对治疗有指导意义的分组根据SBP 分为治疗原则治疗原则心脏急危重症诊治课件血压偏高/正常血压偏低吸氧、缓解支气管痉挛机械辅助通气（BiPAP）IABP支持扩血管药物无扩血管效应的正性肌力药物（多巴胺、多巴酚丁胺）有扩血管效应的正性肌力药物（左西孟旦、米力农）吗啡利尿剂预后极差预后较差有创血流动力学监测血压偏高/正常血压偏低吸氧、缓解机械辅助通气IABP支持扩血主要内容高血压急症急性左心衰急性心肌梗死恶性心律失常主

4、要内容高血压急症心脏急危重症诊治课件心脏急危重症诊治课件心脏急危重症诊治课件心脏急危重症诊治课件心肌损伤推荐检测生物标志物TnT/TnI and CK-MBmass今天临床应用的超敏Tn检测系统已能检测到极微量心肌损伤心肌损伤推荐检测生物标志物TnT/TnI and 心脏急危重症诊治课件手术、创伤、重症感染等可造成胃粘膜损伤导致应激性溃疡发生上述应激事件等造成的炎症因子激活同样可造成心内膜下心肌损伤大面积心梗/心源性休克使用炎症介质抑制剂的理论基础歌词“我的内心很受伤” 翻译过来就是“我的心内膜很容易受伤”应激-全身炎性反应综合征(SIRS)-多脏器损害手术、创伤、重症感染等可造成胃粘膜损伤导

5、致应激性溃疡发生应激心脏急危重症诊治课件心脏急危重症诊治课件心脏急危重症诊治课件心脏急危重症诊治课件心脏急危重症诊治课件心梗术语心梗术语心脏急危重症诊治课件心脏急危重症诊治课件急性心肌梗死诊断小结急性心肌梗死诊断小结治疗原则ST抬高型 早期再灌注治疗（发病12h之内） 急诊PCI 门-球时间120min 静脉溶栓 院内溶栓、院前溶栓 首次医学接触-给予溶栓剂时间30min 溶栓后冠脉造影，根据冠脉病变情况决定是否行PCI 转运PCI发病3h以内的ST抬高型心梗，选择溶栓或PCI预后无差别，发病3-12h， PCI优于溶栓治疗原则ST抬高型发病3h以内的ST抬高型心梗，选择溶栓或P非ST抬高型心

6、肌梗死：根据危险分层决定是否保守治疗还是早期介入干预非ST抬高型心肌梗死：根据危险分层决定是否保守治疗还是早期介心脏急危重症诊治课件简化流程：Tn升高者归类为高危组，建议早期介入干预简化流程：Tn升高者归类为高危组，建议早期介入干预继发性心肌梗死治疗无统一指南或共识推荐，但不主张照搬自发性心梗治疗在2012年第三版全球心肌梗死统一定义中更多强调纠正导致心肌损伤的原因预后优于自发性心梗（心血管事件发生率低）继发性心肌梗死治疗无统一指南或共识推荐，但不主张照搬自发性心2014ESC AMI抗栓指导意见环氧化酶抑制剂：阿司匹林地位无变化ADP受体阻滞剂：首选替格瑞洛/普拉格雷 氯吡格雷退居二线b/a

7、受体阻断剂：不作为常规推荐凝血酶抑制剂（必伐卢定）不优于低分子肝素 2014ESC AMI抗栓指导意见环氧化酶抑制剂：阿司匹林地亚洲人服用他汀指导意见阿托伐他汀：每日剂量不超过40mg瑞舒伐他汀：每日剂量不超过20mg 亚洲人服用他汀指导意见阿托伐他汀：每日剂量不超过40mg主要内容高血压急症急性左心衰急性心肌梗死恶性心律失常主要内容高血压急症分 类：根据对血压影响分为良性、潜在恶性和恶性良性/潜在恶性：评判良恶性关键看是否导致低血压，如合并器质性/结构性心脏疾病，尤其是心衰（EF220/min）等，则恶评指数明显升高 频发室早 快室率房颤 阵发性室上速 特发性室速恶性 房颤伴预激（房室旁道前

8、传） 持续性室速 扭转性室速 室颤分 类：根据对血压影响分为良性、潜在恶性和恶性良性/潜在恶性室早次数不再是预测其良恶性的指标室早次数不再是预测其良恶性的指标联律间期是评估室早是否可能导致恶性心律失常最重要的预测因子R-R,400ms，相对安全 R-R,350ms，相对危险良性室早，一天一万次亦不足为虑：恶性室早，一天一次即可引爆心脏!联律间期是评估室早是否可能导致恶性心律失常最重要的预测因子阵发性房颤：24小时内90%自行转复，48-72小时内99%自行转复血压正常/轻度偏低：控制心室率，不主张积极复律血压明显偏低：电复律胺碘酮静脉复律要考虑到严重房室传导阻滞及恢复窦律后发生显著窦缓等情况阵

9、发性房颤：24小时内90%自行转复，48-72小时内99%血压正常/轻度偏低：药物复律（腺苷、异搏定、心律平、胺碘酮）血压明显偏低：立即电击复律阵发性室上速血压正常/轻度偏低：药物复律（腺苷、异搏定、心律平、胺碘酮）起源于右室特发性室速：心律平转律效果好起源于右室特发性室速：心律平转律效果好起源于左室特发性室速：异搏定/地尔硫卓转律效果好起源于左室特发性室速：异搏定/地尔硫卓转律效果好房颤伴预激综合征：快速宽大畸形QRS，RR间距不等血压明显偏低：电击复律 血压轻度偏低：胺碘酮、心律平房颤伴预激综合征：快速宽大畸形QRS，RR间距不等扭转型室速补钾补镁：血钾水平正常也要补（细胞内缺钾），24小

10、时内硫酸镁用量可达10g以上提升心率：基础窦性心率偏慢者异丙肾上腺素或临时起搏提升心率应用缩短动作电位抗心律失常药物(利多卡因),避免延长动作电位药物（胺碘酮、心律平）扭转型室速补钾补镁：血钾水平正常也要补（细胞内缺钾），24小室颤：立即心肺复苏室颤：立即心肺复苏心脏急危重症诊治课件右束支阻滞图形右束支阻滞图形根据胸导联鉴别：Brugada流程根据胸导联鉴别：Brugada流程左束支阻滞图形左束支阻滞图形根据肢体aVR导联鉴别：Vereckei流程根据肢体aVR导联鉴别：Vereckei流程心脏急危重症诊治课件联合利用Brugada和Vereckei流程鉴别宽QRS波心动过速，准确率可达90%以上。面对宽QRS波心动过速直接推定它是室速，准确率竟戏剧性高达70-80%！简单而又实用的数据联合利用Brugada和Vereckei流程鉴别宽QRS波心合并器质性疾病的单形性室速首选胺碘酮（I类推荐），尤其是合并心衰、心梗等要早期足量，