心血管系统评估(194张课件)-课件

1、心血管系统综合评估心血管系统常见 心血管 重症心律失常缓慢性心律失常 SSS, AVB过速性心律失常 AF, A Flutter, SVT, Pulsed VT心衰急性心衰左心衰: 收縮性心衰 vs 舒張性心衰右心衰休克低容性休克心源性休克分布性休克败血性休克,神经源性休克,过敏性休克,血管迷走神经性休克阻塞性休克冠心动脉综合症ST段抬高心梗非ST段抬高心梗心管重症动脉 - 外周血管病，主动脉瘤、主动脉夹层静脉 - 深静脉栓塞(DVT) 肺栓塞常见 心血管 重症心律失常缓慢性心律失常 SSS, A1.1评估是否有足够的心排量a）血压b）脉搏c）颈静脉充盈/中央静脉压d）心电图e）心音1.2评估

2、是否有足够的组织灌注a)外周组织灌注b)尿量c)血清乳酸心血管系統评估目的心排量(5 L/min)组织/器官组织灌注血糖氧气1.1评估是否有足够的心排量心血管系統评估目的心排量组织/器進行体检去評估心血管系统心血管系统综合评估進行体检心血管系统1)主诉Chief Complaint1)主诉Chief Complaint胸痛气促, 呼吸困难体位性水肿心悸昏厥a) 心脏病的表征胸痛a) 心脏病的表征动脉闭塞 (外周血管病, PVD)腿部疼痛或抽筋（间歇性跛行）四肢发冷感觉減低皮肤萎缩及毛发脱落皮肤发绀脉搏减弱组织缺血，坏疽，溃疡b)外周血管病的表症静脉阻塞 (深静脉栓塞,DVT)患肢变大变粗变實H

3、oman 表征动脉闭塞 b)外周血管病的表症2)目前病史History of Present Illness2)目前病史History of Present IllnO = Onset 发病P = Provocation/Palliation 恶化/减轻Q = Quality 质量R = Radiation 延伸性/幅射性S = Severity 严重性T = Time 时间例:胸痛a) OPQRST 方法（用來評估疼痛和不适)O = Onset 发病a) OPQRST 方法（用來評估S = Symptoms 症状A = Allergy 敏感M = Medication used 使用药物P

4、= Past health / Pregnancy 过去病史/怀孕L = Last meal 最后一餐E = Event 事件例: 胸部创伤b) SAMPLE 方法（找出病史）S = Symptoms 症状b) SAMPLE 方法（i)过去病史 Past Health主要疾病慢性疾病住院情况外科手术曾用药物过敏C) 其他病史ii)社会病史 Social Health History职业有否吸烟或饮酒食物喜好恒常运动其他i)过去病史 Past HealthC) 其他病史ii)iii) 家族史 Family Health History家庭结构（家系图）家庭成员的主要疾病去找出遗传病iii) 家族

5、史 Family Health Histor3)生命表征Vital Signs3)生命表征Vital Signs脑心肺交感神经组织低血流灌注头晕混乱低血压血气交换异常心跳加速皮肤湿冷组织灌注不足，导致无氧代谢，产生乳酸及引起酸中毒当出现低血流灌注器官出现细胞缺氧病人会出現甚么?病人会出現甚么?脑心肺交感神经组织低血流灌注头晕低血压血气交换心跳加速组织灌休克= SHOCK (并音) =低组织灌注 =组织缺氧当血液(包括氧氣)不能达到我们的身体的重要器官/组织时，会产生 休克= SHOCK (并音)当血液(包括氧氣)不能达到我们的1234561)吸入氧气之浓度(e.g.缺氧)2)肺气泡通气(e.g

6、.通气不足)3)通气灌流比异常a)分流(e.g.肺塌埳)b)死腔通气(e.g.休克)4)气体扩散(e.g.肺水肿)5)氧气输送(e.g.低血压,贫血) O2 flux = Q (Hb x SaO2 x 1.39)6)氧气抽取至身体组织 e.g.脓毒症低血压不是导致休克的唯一原因.导致细胞缺氧(休克)的各种原因123456低血压不是导致休克的唯一原因.导致细胞缺氧(休克休克种类机理例子体检特征1)低血容休克前负荷不足大量出血大量呕吐,腹泻血压低,心跳快JVP低,手脚冷2)心源性休克收缩力下降心梗心衰血压低,心跳快JVP高,手脚冷3)分布性休克静脉扩张动脉中血液被调配到静脉中,导致低血容a)败血性

7、感染血压正常,手脚暖b)过敏性药物/食物过敏血压低,心跳快JVP低,手脚冷c)神经源性脊椎受伤血压低,心跳慢手脚暖d)血管神经性站立太久,受惊血压低,心跳快JVP低,手脚冷4)阻塞性休克下腔静脉及心脏受压,减低血流回流心脏心包填塞张力性气胸血压低,心跳快JVP高,手脚冷休克种类机理例子体检特征1)低血容休克前负荷不足大量出血血压血压(Blood pressure, BP)是当心脏收缩和舒张时,把血流推过血管所产生的压力.BP = CO (心排) x PR (外周血管阻力)a) 血压血压(Blood pressure, BP)是当心脏收缩和舒血压(BP) =心排出量(CO) X血管阻力(PR)C

8、O =每搏量(SV) x心跳率(HR)BP = SV x HR x PR决定血压的重要因素:每搏输出量(Stroke Volume, SV)SV =前负荷,收缩力,后负荷心跳率(heart rate, HR)血管阻力(peripheral resistance, PR)血压(BP) =心排出量(CO) X血管阻力(PR)前负荷 = CVP收缩力 = EF%后负荷 = SVR123每搏量前负荷 = CVP123每搏量前负荷 = CVP前负荷 = CVP收缩力 = EF% (射出分数 ) End-diastolic Vole.g. 160Stroke VolE.g. 70射出分数 (EF%)=每搏

9、量x 100= 70 = 40% 舒张末容量 160EF = 40%收缩力 = EF% (射出分数 ) End-diastol后负荷 = SVR 系统血管阻力后负荷 = SVR 系统血管阻力正常血压范围收缩压 sBP: 90 mmHg + age 成人 70 mmHg + (age x 2) 儿童 45-60mmHg 婴儿舒张压 dBP : 高血压，中风低收缩压-休克高/低舒张压-冠状动脉供血不足 (心肌缺血)观察血压变化:动脉血压监测动脉血压监测动脉血压监测-导管插入位置外周血管小,但阻力大收缩压变得偏高舒张压变得偏低动脉血压监测-导管插入位置外周血管小,但阻力大动脉血压系统传感器方型波测试

10、拉动冲注器后会出现方型波方型波后应出现2个波(正常)出现多于或少于2个波(不正常)代表传感器不正常动脉血压系统传感器方型波测试拉动冲注器后会出现方型波1) Identifying the Resonant Frequency 共振频率Paper Speed : 25 mm/s Distance between 2 amplitude : 1.5 mmResonant Frequency (Natural Frequency) : 25 / 1.5 = 172) Identifying the Damping Coefficiency 衰减系数A2 = 3 mm; A1 = 7 mmDampin

11、g Coefficiency : A2 / A1 = 3 / 7 = 0.41.5Determining for Optimal Damping 最理想的衰减1) Identifying the Resonant FrFor HR 120 bpm, NF should 20For HR 180 bpm, NF should 30For HR 120 bpm, NF should i)脉搏速度和节奏观察脉搏变化:心动过缓,心动过速,心律失常b) 脉搏i)脉搏速度和节奏b) 脉搏ii)脉搏量和脉象比较两边脉冲量的差异评估脉象:上冲程速度顶峰的持续时间下冲程速度正常的脉搏压: 40 mmHgii)脉

12、搏量和脉象脉搏量和脉象的变化脉搏量和脉象的改变或可以反映心输出量的改变:小而弱之脉(SV下跌)大而强之脉(SV增加)双峰脉(心瓣回流)交替脉(心衰)二联脉(早搏)奇异脉(心包填塞)脉搏量和脉象的变化脉搏量和脉象的改变或可以反映心输出量的改变组织灌注足够:四肢温暖微血管塡充时间 0.5 ml/ KgBW / Hrc) 组织灌注组织灌注足够:c) 组织灌注评估:留意:酸碱度, BE及乳酸 的改变当组织灌注充足时细胞内之氧气+血糖+ATP进行正常有氧代谢产生能量 令器官能正常运作当组织灌注不足时细胞缺氧会进行无氧代谢，产生乳酸不能产生能量 器官不能正常运作d) 酸碱度pH, BE及乳酸评估:d) 酸

13、碱度pH, BE及乳酸心排量下降组织灌注不足 (组织进行无氧代谢，导致乳酸释放)血清乳酸增加，引致酸中毒正常数值: 高血容，心衰低 JVP -低血容方法45度角的半坐卧姿势将病人的头转至其左边从锁骨上评估颈静脉脉搏e)颈静脉充盈 (JVP)颈静脉(JVP)压提供了一个估计的右心房压力（RAP）或中央颈静脉怒张以胸骨角作“0”点, 把量度到之JVP + 5cm颈静脉塌埳 JVP不明显=低CVP心血管系统评估(194张课件)-课件留意动脉供血不足的征兆 /外周血管病 (PVD)疼痛软弱无力感官障碍四肢冰冷苍白/紫绀坏疽f) 外周动脉留意动脉供血不足的征兆 /外周血管病 (PVD)f) 外周动视诊留

14、意:肌肉萎缩疤痕坏疽溃疡静脉曲张视诊留意:触诊检查:皮肤温度微血管回塡时间触诊检查:触诊亚伦氏试验 Allen Test (用于检测桡动脉及尺动脉通畅情形):用来诊断患者手部有否外周血管病 (PVD)触诊亚伦氏试验 Allen Test (用于检测桡动脉及尺动触诊博格尔试验 Buergers test (用于检测腿部动脉血供情况) :提高病人小腿 15-30度至30-60 sec如呈现苍白，代表下肢缺血之后让病人坐起,下肢皮肤首先呈紫绀(组织缺血反应),稍后再变回红润(反应性血管扩张反应).用来诊断患者足部有否外周血管病 (PVD)触诊博格尔试验 Buergers test (用于检测腿部Ho

15、mans sign 何曼氏征象(用于检测腿部深静脉栓塞DVT) :把病人小腿抬高，再把足部背屈，并挤压小腿肌肉，如小腿肌肉疼痛表示深静脉栓塞 DVT触诊Homans sign 何曼氏征象(用于检测腿部深静脉栓塞触诊检查主要动脉脉搏(比较2侧) :桡动脉肱动脉股动脉腘动脉胫后动脉足背动脉脉搏相对较弱的一侧可能表示动脉闭塞触诊检查主要动脉脉搏(比较2侧) :心血管系统评估(194张课件)-课件触诊检查桡脉搏与股脉搏延迟同时检查桡动脉和股动脉搏动股动脉搏动如有延迟，这可能表示主动脉狭窄触诊检查桡脉搏与股脉搏延迟检查和触诊主要动脉，应留意:有没有脉搏有没有动脉血管杂音Bruits (代表动脉部份堵塞)

16、温度变化皮肤颜色变化听诊颈动脉锁骨下动脉腹主动脉肾动脉股动脉用钟面去听检查和触诊主要动脉，应留意:听诊颈动脉用钟面去听4) 血流动力监测Haemodynamic monitoring4) 血流动力监测Haemodynamic monitorCVP反映右心回血填充压力CVP =平均右心房压高 CVP - 高血容，心衰低 CVP -低血容正常范围 3-8 mmHg (4-11 cmH2O)f) 中央静脉压 (CVP)CVP反映右心回血填充压力f) 中央静脉压 (CVP)量度 CVP标志点(上腔静脉进入右心房位置)4th ICS中腋下线量度 CVP标志点(上腔静脉进入右心房位置)量度CVP的体位量度

17、CVP时,应采用病者平时所处于的位置量度,否则参数不准确CVP出现负值低血容 + 呼吸幅度较大量度CVP的体位量度CVP时,CVP出现负值在ICU把CVP接上监护仪可以看到的axvy波型a =心房收缩x =心房舒张v =心房填充y =心房排空CVP = a + x 2c =心室收缩的效果在ICU把CVP接上监护仪可以看到的axvy波型a =心房收CVP = (a + x) 2 ; 并在病人呼气时量度.CVP = (a + x) 2 ; 并在病人呼气时量度.继续输液评估病者再决定是否输液停止输液补液后覌察CVP反应继续输液评估病者再决定是否输液停止输液补液后覌察CVP反应1 mmHg = 1.3

18、6 cmH2OCVP3-8 mmHg (4-11 cmH2O)1 mmHg = 1.36 cmH2OCVPg) 有创性血动力监测漂浮导管前负荷CVP, PCWP收缩力 LVSW, LVSWI后负荷 PVR, SVR心排出CO, CI肺水量#CVP=中央静脉压PCWP=肺毛压LVSW=左心室每搏工LVSWI=左心室每搏工指数PVR=肺血管阻力SVR=系统血管阻力CO=心排CI=心排指数g) 有创性血动力监测漂浮导管前负荷CVP, PCWP收缩力有创性血动力监测PiCCO脉波曲线连续性心排前负荷GEDV, GEDVIITBV, ITBVI收缩力 dP/dt maxSV, GEFCFI后负荷 SVR

19、心排出CO, CIPCCO, PCCI肺水量EVLW, EVLWIGEDV=全心舒张末期容积GEDVI=全心舒张末期容积指标ITBV=胸腔内血容积ITBVI=胸腔内血容积指标dP/dt max=左心室内压最大上升速率SV=每搏量GEF=全心射出份数CFI=心功能指标SVR=系统血管阻力PCCO=脉波曲线连续心排PCCI=脉波曲线连续心排指标EVLW=血管外肺水EVLWI=血管外肺水指标有创性血动力监测PiCCO前负荷GEDV, GEDVI收缩力無创性血动力监测 世界 ICU 趋势床旁 B 超無创性血动力监测 世界 ICU 趋势4)心脏检查4)心脏检查桶状胸鸡胸漏斗胸脊椎侧弯a)视诊观察:胸壁異

20、常 ?有肺部病患 (e.g. COPD)桶状胸鸡胸漏斗胸脊椎侧弯a)视诊观察:观察:接下来，应该看看病人的手。注意他的手是否温暖，这反映组织灌注是否良好。其他应该注意的特殊迹象包括：指甲杵状指，甲床出血，掌红斑。b)触诊观察:b)触诊杵状指显示:慢性阻塞性肺病 (COPD)先天性紫绀型心脏病患杵状指显示:甲床(线状)出血显示:亚急性细菌性心内膜炎其他红斑性狼疮类风湿关节炎硬皮病抗磷脂综合征旋毛虫病（寄生虫病）创伤甲床(线状)出血显示:掌红斑(肝掌)显示:慢性肝病其他怀孕，甲状腺功能亢进，类风湿关节炎，红细胞增多症(很少):慢性发热性疾病，慢性白血病，肩手综合征掌红斑也可能是皮肤病，如湿疹或牛皮

21、癣的发现掌红斑(肝掌)显示:塌陷性脉搏: 检查桡动脉时,会感到脉搏一出现就很快消失,提高病人的手时感觉更明显主动脉瓣关闭不全其他:甲状腺功能亢进，贫血，高血压塌陷性脉搏: 检查双眼: 1)巩膜变黄 (黄疸)2)黏膜苍白 (贫血)3)出现角膜弓（因老化导致的白色环）4)眼部周围的黄色瘤（因为胆固醇积聚在皮肤下的小玉瘤)检查双眼: 1)巩膜变黄 (黄疸)2)黏膜苍检查口腔:下眼睑下方黏膜疮白 (贫血)舌头发绀 (缺氧)口腔發红充血(舌炎/口腔炎)检查口腔:下眼睑下方黏膜疮白 (贫血)舌头发绀 (触诊找出异常心尖搏动 (PMI)出现于二尖瓣区左侧（左心室肥厚or左心衰）出现于三尖瓣区(右心室肥厚or

22、右心衰)出现于肺动脉区(肺动脉扩大)出现于主动脉区(主动脉瘤)出现于高上腹区（腹主动脉扩大）2) 触诊触诊找出异常心尖搏动 (PMI)2) 触诊b)震颤(Thrills)检查PMI时,同时感觉有否震颤(Thrills)感出现于心脏杂音第4th级 (1st最轻 6th最重)b)震颤(Thrills)叩诊在心脏的检查上应用不大 只能以浊音与共鸣音的界限作为心脏大小的参考3) 叩诊叩诊在心脏的检查上应用不大3) 叩诊听诊器的应用钟面:低音调（或低频率）的声音S3, S4,或二尖瓣狭窄的心杂音膜面:高音调（或高频率）的声音S1, S2,或二尖瓣关闭不全的心杂音检查心音: 钟面和膜面都用检查动脉血管:

23、只用钟面4) 听诊听诊器的应用4) 听诊听诊区主动脉瓣区:胸骨右缘第2肋间肺动脉瓣区:胸骨左缘第2肋间三尖瓣区:胸骨左缘第4肋间二尖瓣区:锁骨中线第5肋间听诊区主动脉瓣区:胸骨右缘第2肋间肺动脉瓣区:胸骨左缘第2肋3种类型的听诊声音 (心音)正常心音S1, S2附加心音 (异常)S3, S4,奔马律 (急性心衰)开瓣音,射出性卡答声(心瓣狭窄)心杂音收缩性，舒张性，连续性心杂音3种类型的听诊声音 (心音) a) 附加心音第三心音(S3)S3是发生在心舒早期，S2之后。S3常是心室肌肉在心衰时作代偿时过度收缩所产生的异常心音 a) 附加心音第三心音(S3)第四心音(S4)S4是发生在心舒晚期，S

24、1之前。S4常是心房肌肉在心衰时作代偿时过度收缩所产生的异常心音第四心音(S4)奔马律心跳过速，伴有附加心音(e.g. S3 or S4)表示:急性心衰奔马律射出性卡答声Ec发生在心缩早期，S1之后Ec是由于血液欲快速自心室射出时，硬化的主动脉瓣或肺动脉瓣突然被冲开所产生的声音射出性卡答声开瓣音(Os)Os发生在心舒早期，S2之后Os由于血液流入心室射出时，硬化的二尖瓣或三尖瓣突然被冲开所产生的声音开瓣音(Os)心包膜摩擦音心包炎征兆音调较为坚实而响，宛如皮革相互摩擦听心包膜摩擦音的位置通常在心尖与胸骨之间心包膜摩擦音检查二尖瓣狭窄病人要转向其左侧摒气用听诊器钟面在心尖(二尖瓣)区听检查二尖瓣

25、狭窄病人要转向其左侧检查主动脉瓣关闭不全病人要坐起摒气用听诊器膜面在 主动脉区听检查主动脉瓣关闭不全病人要坐起b) 心脏杂音心杂音的成因:心脏瓣膜瓣膜狭窄心脏瓣膜关闭不全 (产生反流)中隔缺損、开放性动脉导管b) 心脏杂音心杂音的成因:心杂音级别:Grade 1 :很模糊，须很仔细才听得到Grade 2 :可以听得出确有杂音，声小Grade 3 :很清楚，容易听Grade 4 :声音大，且伴有震颤Grade 5 :很大声，且有震颤Grade 6 :十分大声，即使听诊微离开仍可以听到杂音，且有震颤的感觉心杂音级别:分类:收缩期杂音主动脉狭窄二尖瓣反流舒张期杂音主动脉反流二尖瓣狭窄连续性心杂音开放

26、性动脉导管分类:收缩期杂音心缩早期杂音(VSD LLSB)收缩期杂音收缩期杂音心缩中期杂音(AS aortic area)收缩期杂音收缩期杂音心缩晚期杂音(MR apex)收缩期杂音收缩期杂音总心缩期杂音(MR apex)收缩期杂音舒张期杂音心舒早期杂音(AR LLSB)舒张期杂音舒张期杂音心舒中期杂音(MS apex)心舒晚期杂音(MS apex)舒张期杂音连续性心杂音动脉导管开放 LLSB连续性心杂音B)分析化验报告去評估心血管系统心血管系统综合评估B)分析化验报告心血管系统可在心肌找到当心肌有损伤時, 心肌损伤诊断标志物会释放到血液中急性心梗的诊断缺血性症状（胸痛）心电图改变 - ST段

27、抬高心肌标志物上升1) 心肌标志物 Cardiac marker可在心肌找到1) 心肌标志物 Cardiac markera) 肌钙蛋白 T/I (Troponin, Tnt,TnI)肽多肽 (Polypeptide)连接着心肌的收缩元素Tnt or TnI达到高峯所需时间: 3-4hrs恢复正常所需时间: 10-15 days正常值 0.1 (兩次)适合急性心肌梗死的 早期诊断a) 肌钙蛋白 T/I (Troponin, Tnt,TnIb)同功酶 (Iso-enzymes)3同功酶 (isoenzymes)CK-BB (脑), CK-MB (心脏), CK-MM (心脏及肌肉)达到高峯所需时

28、间: 3-8 hrs恢复正常所需时间: 3天CK : 218 u/lCK-MB : 5 ug/l (有助于诊断继发性心梗)b)同功酶 (Iso-enzymes)3同功酶 (isoenTnI/T: 会在心肌损伤后的3-4个小时内升高，于1-2周内保持在较高水平。TnI/T: 会在心肌损伤后的3-4个小时内升高，于1-2周2)乳酸 Lactate正常: 4 mmol/l升高: 休克(隐蔽性休克 cryptic shock )2)乳酸 Lactate正常: 500 pg/mlRemarks:Atrial Natriuretic Peptide (ANP) is different from BNP.

29、 ANP is high in Head Trauma, and presents with diuresis of sodium (& water), and result in hyponatraemia. 3) B-型利钠肽B-type natriuretic pC)分析心电图去評估心血管系统心血管系统综合评估C)分析心电图心血管系统为什么我们需要了解心电图?为什么我们需要了解心电图?因为我们想知道心脏输送血液的能力有多好(特别是氧气)如果心脏跳动的速度太快，太慢，或不规则，会危及心输出量因此，我们需要学习阅读不正常心电图节奏:心律失常,心电传导阻滞CO = SV x HR因为我们想知道

30、心脏输送血液的能力有多好(特别是氧气)如果心脏收缩过于软弱，心输出量也会下降.因此，我们需要学习阅读不正常心电图节奏心肌梗死(MI)CO = SV x HR如果心脏收缩过于软弱，心输出量也会下降.心电图形态(PQRST)正常 & 异常常见心律失常致命的: VT, VF, PEA, Asystole心跳过缓: SB, 1AVB, 2AVB, 3AVB心跳过速: AF, A Flutter, SVT, Pulsed VT心肌梗死STEMI (ST段抬高心梗)NSTEMI (非 ST段抬高心梗)心电图形态(PQRST)1)心电图形态1)心电图形态心电图形态心电图形态P波代表心房去极振幅: 2.5 m

31、m阔度: 0.1 sec (2.5 mm x 0.04s)高，宽和裂成两半的P波表示心房肥大P波高，宽和裂成两半的心房肥大心房肥大QRS波群表示心室去极QRS波群Q波组成QRS波群的一部分细q ( R波的1/4 )会出现于I, AVL, v5, v6.R波反映面对侧的电活动S波 反映相反侧的电活动 高QRS振幅表示心室肥大Q波高QRS振幅表示束支传导阻滞 (双峯 R 波) RBBBLBBB束支传导阻滞 (双峯 R 波)RBBBLBBB心室肥大 (R 振幅增高)RVHLVH心室肥大 (R 振幅增高)RVHLVHT波代表终端心室复极期正常是直立的，除了主动脉瓣置换及v1.范围: 5 mm标准导联

32、10 mm胸导联高T波发生于:高钾血症倒T波发生于:心肌梗死，心室肥厚，心肌缺血.T波高T波发生于:PR段连接P波和QRS波群当心房出现病变时，PR段会被抬高或压低例如心房肥大，心房梗死PR 段抬高或压低 . E.g.心房肥大，心房梗死PR段PR 段抬高或压低 . ST段ST段连接QRS波群与T波代表最初心室复极期正常:等电 1mm的抬高或1/2mm的压低是可以接受的。ST段抬高发生于急性心肌梗死或心包炎ST段压低发生于心肌缺血，心室劳损，Digoxin影响ST段ST段抬高发生于急性心肌梗死或心包炎ST段压低发生于心 心肌梗死 心肌梗死PR间期反映了电冲动由窦房结发出，经房室结传入心室引起心室

33、除极所需的时间测量由P波开始到PR段结束（或Q波开始)范围: 0.12 - 0.2秒延长的PR间期为房室传导阻滞。PR间期延长的PR间期为房室传导阻滞。房室传导阻滞房室传导阻滞QRS间期代表脉冲发送整个心室所需要的时间测量由Q波开始到S波结束范围: 0.04 - 0.12秒延长的QRS间期表示心室肥厚和束支传导阻滞(BBB)QRS间期延长的QRS间期表示心室肥厚和束支传导阻滞(BBBQT间期QT间期是QRS波群开始到T波结束时的时间代表心室除极及心室复极所需时间范围: 0.33 - 0.43秒延长的QT间期发生于:低钙血症，低体温,低甲缩短的QT间期发生于:高钙血症，高体温,甲亢QT间期延长的

34、QT间期发生于:RST连接点(Junction Point, J点)J点是QRS波群结束和ST段的开始的位置J点用于ST段抬高或者压低的参照点心血管系统评估(194张课件)-课件体温過低 (J 波)体温過低 (J 波)2) 心律失常2) 心律失常a) 致命性心律失常无脉性室速室颤心停搏无脉电活动 (无脉搏,合并任何心电图)a) 致命性心律失常无脉性室速室颤心停搏无脉电活动 (无脉搏室颤(VF)处理 (AHA,2015)CPR除颤肾上腺素: 1 mg Q 3-5 mins胺碘酮: 300 mg 150mg找出并处理成因室颤(VF)处理 (AHA,2015)无脉性室速 (VT)处理CPR除颤肾上腺

35、素: 1 mg Q 3-5 mins胺碘酮: 300 mg 150mg找出并处理成因无脉性室速 (VT)处理无脉电活动 (PEA)处理CPR肾上腺素: 1 mg Q 3-5 mins找出并处理成因ECG withNo Pulse无脉电活动 (PEA)处理ECG with心停搏处理CPR肾上腺素: 1 mg Q 3-5 mins找出并处理成因心停搏处理b) 心动过缓窦性心动过缓一度房室传导阻滞 二度房室传导阻滞 莫氏 I 型二度房室传导阻滞 莫氏 II 型三度房室传导阻滞 b) 心动过缓窦性心动过缓一度房室传导阻滞 二度房室传导阻滞心动过缓处理IV-O2-监护仪阿托品0.5 mg (x 6)经皮

36、起搏速率: 70 bpm电压: 40 mA往上多巴鞍/肾上腺素滴注心动过缓处理经皮起搏适應症不穩定心動過緩 (包括房室傳導阻濟).速率: 70 bpm电压: 40 mA往上经皮起搏适應症c) 心动过速心房扑动心房颤动室上性心动过速有脉性 室性心动过速c) 心动过速心房扑动心房颤动室上性心动过速有脉性 室性心动C-i) 不稳定性心动过速处理IV-O2-监护仪镇静(如病人清醒)电复律 (同步除顫)房颤 120J 往上有脉室速 100J up房扑/室上速 50J up血压低C-i) 不稳定性心动过速处理血压低同步除颤同步是与 R波同步，避免出现 R-on-T现象 (电流击中T波).因为电流击中T波会

37、把一个正常心律变成 VF (室颤).同步除颤同步是与 R波同步，避免出现 R-on-T现C-ii) 稳定性心动过速处理IV-O2-监护仪12-导联ECGa) 房颤 AF, 房扑 A FluBeta受体阻济剂 (e.g. metoprolol 5 mg)钙通道阻济剂 (e.g. Diltiazem 15 mg)b) 室上速 SVTATP强心腺苷 10mg 20 mg 20 mgc) 有脉室速 Pulsed VT胺碘酮 150 mg血压正常C-ii) 稳定性心动过速处理血压正常3) 急性心肌梗死3) 急性心肌梗死12-导联心电图12-导联心电图12-导联心电图不同的导联反映了心脏的不同部分a)前璧

38、V1, v2, v3, v4b)左侧璧V5, v6, I, aVLc)下璧II, III, aVFd)后璧v1 的镜像12-导联心电图不同的导联反映了心脏的不同部分心肌缺血ST下降T倒置心肌损伤ST抬高心肌梗死深Q波心肌缺血心肌梗死分类(1)根据涉及范围前壁心肌梗死(v1 v6)侧壁心肌梗死(I, AVL, v5, v6)下壁心肌梗死(II, III AVF)后壁心肌梗死(V1的镜像)右心室心肌梗死(v3R, v4R)心肌梗死分类(1)根据涉及范围aVLIIII, aVF, IIv1 v4V5, v6aVRv3Rv4RV1 v4V5, v6v3Rv4RV9, V8, v71.左侧壁- I, a

39、VL, v5, v62.下壁 II, III, AVF3.前壁 v1, v2, v3, v44.后壁 v1 (倒影,镜影)aVLIII, aVF, IIv1 v4V5, v6aV倒影,镜影If the patient has a posterior MI, his ECG v1 will show : Tall R ST depression Upright TIf the patient has a posterior MI, his ECG v8 (if there is) will show : Deep Q ST elevation Inverted TMirror Imageon v

40、1倒影,镜影If the patient has a post侧壁心梗侧壁心梗下壁心梗下壁心梗前壁心肌前壁心肌后壁心梗后壁心梗v1Posterior wallv1倒影,镜影v1Posterior wallv1倒影,镜影心肌梗死分类(2)根据ST段变化ST段抬高心梗急性心梗非ST段抬高心梗心肌缺血心肌梗死分类(2)根据ST段变化a) ST段抬高心肌梗死溶栓治疗 例如组织型纤溶酶原激活剂( rtPA)，链激酶经皮冠状动脉介入治疗(PCI)a) ST段抬高心肌梗死b) 非ST段抬高心肌梗死 (ST段壓低)輔助/抗缺血治療肝素, 阿司匹林, 抗血小板糖蛋白b-a硝酸甘油, -受体阻滞剂b) 非ST段抬

41、高心肌梗死 (ST段壓低)D)分析 X線胸片去評估心血管系统心血管系统综合评估D)分析 X線胸片心血管系统AB案例1哪一个的心脏体积正常，哪一个患有心脏肥大?AB案例1心脏正常大小的心脏的心胸比例为:CT比例 0.5答案 : B患有心脏肥大心脏肥大 正常CT 0.5心脏答案 : B患有心脏肥大心脏肥大 正常CT 0.5更多关于心脏肥大更多关于心脏肥大案例2男性/46岁交通意外私家车司机车子撞向树木方向盘压在他的胸口血压低JVP高心音低沈这病人可能患了?案例2答案 :心包填塞 (过多心包积液压住心脏 血压低)心脏肥大心脏轮廓更明显心脏变得不透明答案 :心包填塞 (过多心包积液压住心脏 血压低)心

42、脏心包填塞正常心包填塞正常心包填塞 (B-超)Pericardial effusion with external compression of right atrium and right ventricle. 心包填塞 (B-超)Pericardial effusion心血管系统评估(194张课件)-课件心血管系统评估(194张课件)-课件案例 3女性/58岁过胖吸烟者患有主动脉瓣狭窄和高血压最近气促，容易疲倦和头晕这病人可能患了?案例 3心脏肥大肺水肿答案 :充血性心脏衰竭心脏肥大答案 :充血性心脏衰竭案例 4男性/49岁马凡综合症患有动脉粥样硬化与高血压因胸口痛和背痛入院接受进一步检查

43、这病人可能患了?案例 4纵隔增宽e.g.胸主动脉瘤答案 :纵隔增宽(胸主动脉瘤)纵隔宽度=胸腔直径1/3纵隔增宽答案 :纵隔增宽(胸主动脉瘤)纵隔宽度=胸腔直径1/更多关于纵隔增宽(胸主动脉瘤)更多关于纵隔增宽(胸主动脉瘤)更多关于纵隔增宽(甲状腺肿块)更多关于纵隔增宽(甲状腺肿块)更多关于纵隔增宽(主动脉夹层) 更多关于纵隔增宽(主动脉夹层) 案例 5男性/36岁胸部挫伤胸骨后疼痛呼吸困难这病人可能患了?案例 5答案 :气胸 (右) &纵隔气肿 心脏和纵隔間呈现空气阴影答案 :气胸 (右) &纵隔气肿 心脏和纵隔間呈现空气阴影由于纵隔气肿，出现 continuous diaphragm更多关

44、于纵隔气肿 由于纵隔气肿，出现 continuous diaphragm更多关于纵隔气肿 END更多关于纵隔气肿 ENDE)分析心脏起搏波形去评估心血管系统心血管系统综合评估E)分析心脏起搏波形心血管系统起搏代碼暫時性起搏永久性起搏起搏代碼暫時性起搏永久性起搏ModeFunction适应症AAISense & pace atriaWith normal AV conduction竇房綜合征 (SSS)但房室傳導正常VVI(Most commonlyUsed pacing mode)Demand ventricular pacingOnce the pacemaker detects an in

45、trinsic ventricular sensed beat, it will inhibit the pacing beat, and allows the sensing beat to carry on the normal ventricular depolarization.房室傳導異常.hk/web8/pacing.htm ICU 常用暫時性起搏模式暫時性起搏 3代碼起搏 感应 反应ModeFunction适应症AAISense & paceModeFunction适应症DVI(Most commonlyUsed pacing mode)Demand dual pacing.On

46、ce the ventricular sensor detects an intrinsic ventricular sensed beat, it will inhibit the pacing beat, and allows the sensing beat to carry on the normal ventricular depolarization.For synchronizing both the A & VCommonly used in ICULimitation: Absence of atrial sensing function lead to competitiv

47、e atrial pacing & results in atrial rhythm disturbance.DDD(Most commonlyUsed pacing mode)It senses both atrial and ventricular activity, and as needed, paces the atria, the ventricles, or both in synchrony.Universal dual pacing mode for both SSS and AV conductional disorders.4 modesNo pacing : if pt

48、 shows sinus rhythmAtrial pacing : if sinus bradycardia occurs(P-sensed) ventricular pacing : if SA node is normal, but there is AV blockAV sequential : if bradycardia exists independently in both chambers .hk/web8/pacing.htm ICU 常用暫時性起搏模式暫時性起搏 3代碼起搏 感应 反应ModeFunction适应症DVIDemand dual 起搏种类1) 房性起搏 A-

49、pacing2) 室性起搏 V-pacing3) 房室顺序起搏AV sequential pacing起搏种类1) 房性起搏 A-pacing 房性起搏Abnormal P起搏钉 (pacemaker spike)在右心房产生激动,启动了一个異常的心房去极波。 房性起搏Abnormal P起搏钉 (pacemaker 室性起搏Abnormal QRS起搏钉 (pacemaker spike)在右心室产生激动,启动了一个異常的心室去极波。室性起搏Abnormal 起搏钉 (pacemaker sp房室顺序起搏Abnormal PAbnormal QRS起搏钉 (pacemaker spike)首

50、先在右心房产生激动,启动了一个心房的去极波。然后在右心室产生激动,启动了一个心室的去极波。房室顺序起搏Abnormal Abnormal 起搏钉 (p8) 起搏捕获 Pacing Capturinga) 有效性捕获b) 无效性捕获 i) Failure to discharge 输出(讯号)失效ii) Failure to capture 捕获失效iii) Undersensing 感知低下iv) Oversensing 超感知8) 起搏捕获 Pacing Capturinga) 有效有效性捕获每一个起搏钉 (pacemaker spike)都能启动一个去极波。有效性捕获每一个起搏钉 (pac

51、emaker spike)都b) 无效性捕获 i) Failure to discharge/output/pace 输出(讯号)失效ii) Failure to capture 捕获失效iii) Undersensing 感知低下 = Overpacing 起博過度iv) Oversensing 超感知 = Underpacing 起博不足b) 无效性捕获a) 输出(讯号)失效 Failure to discharge病者虽然有一段长时间没有内在心率 (intrinsic rate ),但起搏器没有发出起搏讯号。成因: 起搏器故障,电池没电Pacing rate = 100 bpma) 输出

52、(讯号)失效 Failure to dischab) 捕获失效(前段心律) 不是每个起博钉 (pacemaker spike) 都能启动一个去极被 (depolarization complex)成因: 起搏导线问题, 输出阈值不足b) 捕获失效(前段心律) 不是每个起博钉 (pacema输出0-20 MA敏感度20-0 MV心率30 180 bpm开关输出敏感度心率开关Assess Output Threshold 評估及调节输出阈值目的: 调节适合的输出阈值，防止病人产生 “起搏器依赖” (pacemaker dependent)Assess Output Threshold 評估及调节检

53、查及调节输出阈值 Output thresholdDecrease the output slowly until the capture is lost.Then increase the output threshold until it just starts capturing (This is the Output threshold or Pacing threshold).Then , adjust the output to a 2-fold safety margin as reserve.Increase the pacing rate to over-ride the p

54、atients intrinsic rate first (The ECG will then become fully captured).检查及调节输出阈值 Output thresholdDecr目的: 调节适合的敏感度阈值，以找出病人自己的内在起搏能力。敏感度固定 (非同步)起搏 (20 MV) - 按需求起搏 (0 MV)Assess Sensitivity Threshold 評估及调节敏感度阈值目的: 调节适合的敏感度阈值，以找出病人自己的内在起搏能力。检查及调节敏感度阈值 Sensitive thresholdBring output to lowest value.+Turn sensitivity to highest value.Turn sensitivity fro