中青年高血压参考课件

1、新循证下 中青年高血压治疗策略探讨新循证下 中青年高血压治疗策略探讨目录中青年高血压：家国难以承受之重中青年高血压：强化降压治疗策略雅施达 8mg：中青年高血压降压优选2目录中青年高血压：家国难以承受之重2我国高血压患者当中的中青年比例持续上升年龄组人群高血压患病率()18-44岁45-59岁60岁数据来源： 1. 中国高血压患者教育指南编撰委员会.中国医学前沿杂志(电子版).2014;6(3):78-1102.American Journal of Hypertension Advance Access published April 3, 20142009年-2010年9月期间全国13个省

2、市 50,171 例数据统计分析“现在高血压越来越年轻化，儿童和中青年高血压的患病率呈持续上升趋势”2013年中国高血压患者教育指南13我国高血压患者当中的中青年比例持续上升年龄组人群高血压患病率我国高血压呈现明显年轻化趋势中青年高血压患者目前占高血压患者约2/32002年数据：中国居民营养与健康调查2002;31个省市自治区；中华流行病学杂志.2005;26(7):478-484 2010年数据：中国13省市高血压患病率调查. 20092010年对全国13个省市的50171例18岁以上居民进行高血压患病率调查. Am J Hypertens.2014 Nov;27(11):1355-61.

3、高血压患病率92%36%18%我国高血压呈现明显年轻化趋势中青年高血压患者目前占高血压患中青年高血压达标率甚至低于老年达标人数达标率年龄分层总人数1539195.85%325404914224.87%571505928033.02%84860 and above101534%298515594411744中青年人群达标率(1559岁)441/174425.29%计算方法Yang L , et al. PLoS One.2016;11(1):e0146181横断面调查，入选我国南方10座城乡的19254例年龄15岁的受试者，调查高血压知晓率和、治疗率和控制率情况。绿色为源数据中青年总达标率25.

4、29%，低于老年5中青年高血压达标率甚至低于老年达标人数达标率年龄分层总人数1中青年高血压：心血管风险不容小觑患者比例入选西班牙6815例1855岁确诊新诊断高血压患者，调查合并CVD危险因素情况European Journal of Preventive Cardiology. 19(3) 534540血脂异常指TC190mg/dL, HDL-C40mg/dL（男）或115mg/dL；TG150mg/dL；或正在使用降脂治疗肥胖标准根据BPM和腰围判断（女性腰围88cm;男性102cm）；早发CVD指男性55岁；女性 70%中青年高血压患者（1855岁）合并2项心血管病危险因素中青年高血压：

5、心血管风险不容小觑患者比例入选西班牙6815例* The difference between SBP and DBP proportional hazard regression coefficients, ie, (SBP) - (DBP), was estimated for each age groupFranklin SS, et al. Circulation 2001;103:1245-1249256545553575(SBP) -(DBP)*年龄 (年)DBP为主SBP为主-1.0-0.50.00.51.0-1.5p=0.008冠心病事件风险中血压与年龄相关性7BLO-SS-1

6、038-2014-3-13* The difference between SBP a8从终身风险看：中青年的心血管风险与老年人相比更要关注Circulation 2010121:e1-e170任何心脏疾病冠心病高血压心衰卒中房颤糖尿病肥胖BLO-SS-1038-2014-3-138从终身风险看：Circulation 2010121:e19舒张压降低卒中冠心病冠心病和卒中事件降低比例%Law MR.et al BMJ2009:338:b1665舒张压降低与冠心病和卒中相关中青年高血压患者-早控早获益治疗前舒张压冠心病研究数 事件数 相对风险（95% CI） 相对风险（95% CI） 治疗组更

7、好 对照组更好治疗前舒张压卒中研究数 事件数 相对风险（95% CI） 相对风险（95% CI） 治疗组更好 对照组更好BLO-SS-1038-2014-3-139舒张压降低卒中冠心病冠心病和卒中事件降低比例%Law MR10Framingham Heart Study：主动脉根部（ARD）随着年龄的增长而风险增加是致死性和非致死性心梗的关键风险因素外膜中膜内膜动脉管腔Circulation. 2010; 122: 884-890 BLO-SS-1038-2014-3-1310Framingham Heart Study：外膜中膜内11从JNC指南舒张压的衍变看降压的重要性BLO-SS-103

8、8-2014-3-1311从JNC指南舒张压的衍变看降压的重要性BLO-SS-10目录中青年高血压：家国难以承受之重中青年高血压：强化降压治疗策略雅施达 8mg：中青年高血压降压优选12目录中青年高血压：家国难以承受之重1213 新诊断高血压患者单药治疗一年的累积停药率Corrao, Zambon, Parodi, Poluzzi, Baldi, Merlino, Cesana, Mancia, J Hypert 2008; 26: 819-824n = 445356BLO-SS-1038-2014-3-1313 新诊断高血压患者单药治疗一年的累积停药率Co14各类降压药物对比 或或65岁的患

9、者心血管事件BMJ. 15ACEIsARBsCCBs利尿剂抗交感药物B受体ACEI+利尿剂ARB+利尿剂B+利尿剂利尿剂相关 各降压药物单用和联合治疗的治疗依从性停药率%Mancia et al., J Hypertens 2011; 29: 1012-1018N=131472BLO-SS-1038-2014-3-1315ACEIsARBsCCBs利尿剂抗交感药物B受体ACEI2014 JNC8美国成人高血压治疗指南对于年龄60岁的高血压患者，起始药物治疗目标是将DBP90 mmHg降低至DBP90 mmHg (年龄30-59岁的患者：强烈推荐，A级；年龄18-29岁的患者：E级)NICE高血

10、压指南2011年龄55岁的高血压患者首选ARB或ACEI降压治疗ASH/ISH高血压指南2013年龄60岁的高血压患者首选ARB或ACEI降压治疗1. NICE clinical guideline 127. Hypertension: clinical management of primary hypertension in adults. National Institute for Health and Clinical Excellence, 20112. James PA, et al. JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20.3. Weber MA, et

11、al. J Clin Hypertens (Greenwich). 2014 Jan;16(1):14-26. 权威高血压指南均推荐 RASI作为中青年高血压患者的首选药物16JAMA Published online December 18, 20132014 JNC8美国成人高血压治疗指南对于年龄60岁的高2015降压主旋律:强化带来更多获益RCT,共纳入9361例合并CKD、CVD危险因素等高危高血压患者；随机分为强化（SBP120)和常规降压组(SBP140)；随访3.26年时，强化组相比常规组显著降低主要终点（心梗、ACS、卒中、心衰和心血管死亡）和全因死亡风险达25%和27%；N

12、Engl J Med 2015; 373:2103-2116主要终点风险25%p0.001强化降压组常规降压组累积全因死亡风险SPRINT研究 : 2015降压主旋律:强化带来更多获益RCT,共纳入9361例SPRINT : 无并发症高血压人群，降压获益更多The SPRINT Research Group. N Engl J Med 2015; 373:2103-2116RCT,共纳入9361例合并CKD、CVD危险因素等高危高血压患者；随机分为强化（SBP120)和常规降压组(SBP300万人-年的亚太地区人群队列研究发现，中青年（60岁）SBP每降低10mmHg，卒中和缺血性心脏病获益分

13、别是高龄人群（70岁）近2倍和3倍事件风险降低19中青年高血压，及早强化降压，获益更多J Hypertens.中青年高血压病生理机制： 更显著的RAAS激活纳入原发性高血压100例，按照年龄分组，测量血浆肾素活性（PRA）和血管紧张素II水平。Journal of Chinese Practical Diagnosis and Therapy, 2011,25(7):633-5.卧位血浆浓度，pg/ml卧位血浆浓度，pg/mlp=0.041p=0.016英国高血压学会（BHS）高血压指南2004强调*：高血压可大致分为低肾素和高肾素型，中青年人群（=65城镇郊区经济较低经济水中等经济水平高20

14、-4445-64=65城镇郊区经济较低经济水中等经济水平高21无论是中青年还是老年人群我国人群心血管健康成人比率仅占22患者比例()超重和肥胖患者比例在中青年比例最高代谢综合征的风险高中国一项横断面研究纳入58,308例年龄40岁的受试者，通过面对面的方式完成调查，评估心血管疾病及其危险因素的患病率，结果显示男性与女性不同年龄段患病率变化趋势一致我国中青年人群高血压伴有靶器官损害的比例高超重和肥胖比例显著高于老年患者代谢综合征风险高He L, et al. BMC Public Health. 2012 Jan 16;12:34.BLO-SS-1038-2014-3-1322患者比例()超重和

15、肥胖患者比例在中青年比例最高中国一项23肥胖和超重与高血压和胰岛素抵抗密切相关代谢综合征风险高 动脉僵硬度高 心血管事件风险高Hindawi Publishing Corporation BioMed Research International Volume 2014, Article ID 621437, 11 pages/10.1155/2014/621437动脉僵硬度增加脉搏波传导速度增加（PWV）搏动增加微血管损害MICKD卒中BLO-SS-1038-2014-3-1323肥胖和超重与高血压和胰岛素抵抗密切相关Hindawi P肥胖、压力、糖尿病等也致使RAAS高激活肥胖非肥胖入选1

16、9例肥胖和19例非肥胖女性（平均年龄5658岁），测量血浆肾素活性、ACE没酶活性等，比较RAAS系统活性Hypertension.2005 Mar;45(3):356-62. 入选10例1842岁高血压患者，进行克雷佩林心理测验评价心理健康水平，并结合噪音压力试验模拟精神压力；试验前后测量血浆肾素活性，评价RAAS变化PRA, ng/hmlACE, U/Ip0.05p0.05Clinical Science (1979) 57.229s-23 1s肥胖精神压力糖尿病Endocr J.2001 Feb;48(1):25-31.入选15例无蛋白尿的2型糖尿病患者，15例非糖尿病对照，进行血浆AC

17、E测量，比较两人群RAAS变化ACE, nmol/min/mlp0.001肥胖、压力、糖尿病等也致使RAAS高激活肥胖非肥胖入选19例RAASi:年轻高血压患者的优选降压药物N Engl J Med.1993 Apr 1;328(13):914-21.纳入1292例高血压患者，基线152/99mmHg，随机予6种降压药物治疗: ACEI(卡托普利)、利尿剂（氢氯噻嗪）、受体阻滞剂(阿替洛尔)、中枢神经抑制剂（可乐定）、 1 受体阻滞剂（特拉唑嗪）、CCB(地尔硫卓)和安慰剂治疗，经48周剂量调整期，达到最大剂量并使DPB降至90mmHg，进入1年维持治疗期，观察维持期结束时血压达标情况（95m

18、mHg）年轻白人（300g/mgP0.001P0.0001P=0.0027RAASi有效预防各类新发危险因素缬沙坦 vs 安慰剂新发1多项指南一致推荐RAASi是年轻高血压起始首选降压ASH/ISH社区高血压指南 20132无并发症、60岁的一级高血压患者（非黑人），首选ACEI或ARB起始降压ACEI中高剂量起始治疗是完全可以接受的英国高血压指南20111推荐年龄55岁高血压患者起始ACEI 或 ARB降压https:/.uk/guidance/cg127J Hypertens.2014;32(1):3-1528多项指南一致推荐RAASi是年轻高血压起始首选降压ASH/目录中青年高血压：家国

19、难以承受之重中青年高血压：强化降压治疗策略雅施达 8mg：中青年高血压降压选则的思考29目录中青年高血压：家国难以承受之重2930针对青年高血压患者我们应该采取什么药物治疗策略？对于年龄小于65岁的高血压患者推荐首选RASI抑制剂首先选择RASI药物的起始剂量，观察1-2周后增加到最大剂量，如血压不达标则联合另外一类抗高血压药物的起始剂量到最大推荐剂量；首先采取一种RASI药物的起始剂量，然后增加到少于最大推荐剂量并增加另外一类抗高血压药物最后到最大剂量；BLO-SS-1038-2014-3-1330针对青年高血压患者我们应该采取对于年龄小于65岁的高血压 大剂量的ACEI是否可行 31BLO

20、-SS-1038-2014-3-13 大剂量的ACEI是否可行31BLO-S足剂量RAASi，直击晨峰病生理机制，更有利于清晨血压的控制Kario K, et al. J Am Soc Hypertens. 2008;2:397-402.晨峰血压组织RAAS激活晨起RAAS过度激活氧化应激等协同作用血管损伤心血管事件足剂量RAASi，直击晨峰病生理机制，更有利于清晨血压的控制足剂量RAASi：更好地控制清晨乃至24h血压303例轻中度高血压患者，随机予以安慰剂或不同剂量的德拉普利（delapril）治疗8周，其中65例在基线时及试验结束时接受动态血压监测，评价不同剂量德拉普利的降压疗效。Adv

21、 Ther. 2006 May-Jun;23(3):421-32.*P0.05;与安慰剂相比P24h)，消除清晨空窗期足剂量是保证足剂量提升降压疗效，带来更好清晨血压控制34长效+足剂量：全面掌控清晨高血压，24h降压达标清晨血压达标Nedogoda SV. et al. Clin Drug Investig. 2013;33:553-561.随机、单盲、平行研究。纳入120例肥胖合并高血压患者，分为4组，每组30例，随机予以培哚普利8mg/日（基线血压：156/99mmHg），依那普利20mg/日（基线血压：153/97mmHg）、氯沙坦100mg/日（基线血压：152/97mmHg）和替米

22、沙坦80mg/日(基线血压：157/97mmHg)，治疗6个月，监测24小时动态血压。评估四种RAAS抑制剂的降压疗效。-22-12雅施达8mg氯沙坦 100mg0-10-20-3024小时平均收缩压降幅（mmHg）替米沙坦80mg-15*与基线相比p0.05#与雅施达8mg相比p0.05*#-11依那普利20mg#雅施达8mg，以晨峰血压为突破口，更强效控制24小时血压35Nedogoda SV. et al. Clin Drug 雅施达8mg氯沙坦 100mg替米沙坦80mg依那普利20mg雅施达8mg：更强效控制晨峰血压Nedogoda SV. et al. Clin Drug Inve

23、stig. 2013;33:553-561.* P0.05 vs. 基线血压晨峰降幅（mmHg/h）*血压晨峰通常定义为睡眠-谷晨峰，即起床后2h内的收缩压与包括夜间最低收缩压在内的1h平均收缩压之间的差值随机、单盲、平行研究。纳入120例肥胖合并高血压患者，分为4组，每组30例，随机予以培哚普利8mg/日（基线血压：156/99mmHg），依那普利20mg/日（基线血压：153/97mmHg）、氯沙坦100mg/日（基线血压：152/97mmHg）和替米沙坦80mg/日(基线血压：157/97mmHg)，治疗6个月，监测晨峰血压等24小时动态血压指标。评估四种RAAS抑制剂的降压疗效。雅施达

24、氯沙坦 替米沙坦依那普利雅施达8mg：更强效控制晨峰血雅施达8mg 最佳降压量效比纳入10例21-33岁、血压正常的健康受试者，随机分别服用两种剂量的培哚普利(2、4、8或16mg，不同剂量服药间隔时间为1周)，每种剂量的作用在5例受试者中进行评估。于服药后0、1、2、4、8、12、24小时分别检测ACE活性。评价不同剂量培哚普利对血浆ACE活性的影响。Bussien JP, et al. Clin Pharmacol Ther .1986; 39: 554-8.血浆ACE活性(%)时间(小时)从4mg增至8mg时,ACE活性下降最显著37雅施达8mg 最佳降压量效比纳入10例21-33岁、血

25、压正雅施达8mg，强力抑制RAAS活性，治疗中青年高血压达标率高达70%334例无并发症的高血压患者（平均年龄60岁）。对新诊断高血压或既往使用非RAASi的患者予培哚普利4mg，如血压未控制于第4周调整至8mg；如既往使用培哚普利4mg或其他RAASi未达标则予培哚普利8mg。共随访8周。Journal of Hypertension. 2013; 31(e-Suppl):e464. 870%达标（63岁2组，评价培哚普利对各年龄组的心血管保护获益的差异Eur Heart J.2009;30(11):1385-94. * vs. 对照组 P0.0540中青年患者及早使用雅施达8mg 获益更显

26、著雅施达 vs. 安41针对这类以舒张压升高为主的高血压患者降压能否改善临床结局？BLO-SS-1038-2014-3-1341针对这类以舒张压升高为主的高血压患者降压能否改善临床结局Echotracking and applanation tonometryTropeano I, et al. Hypertension. 2006;48:80-86.* Equivalent to perindopril tert-butylamine 4 and 8 mg. 2006年DAPHNET研究多中心、随机、双盲研究，入选57例高血压合并2型糖尿病患者，经安慰剂洗脱1个月后，采用雅施达4mg治疗1个

27、月，再随机双盲分组，分别接受雅施达4mg(n=29)或8mg(n=28)治疗6个月。采用血管回声跟踪技术和平面压力波测定法，检测57例高血压合并2型糖尿病患者基线时和治疗7个月后的颈动脉扩张性。Tropeano AI, et al. Hypertension. 2006;48(1):80-6. 多中心、随机、双盲研究，入选57例高血压合并2型糖尿病患者，经安慰剂洗脱1个月后，采用雅施达4mg治疗1个月，再随机双盲分组，分别接受雅施达4mg(n=29)或8mg(n=28)治疗6个月M-2：安慰剂洗脱前；M-1：安慰剂洗脱1个月后；M0：基线(与M-1相同)；M7：雅施达4mg治疗1个月+随机分组

28、6个月后颈动脉扩张性(kPa-110-3)雅施达8mg：更有效改善颈动脉结构和功能动脉僵硬有弹性的动脉颈动脉扩张性(kPa-1.10-3)08101214164 mg8 mg基线随访7个月时P=0.01418雅施达8mg较4mg更好地改善血管功能Echotracking and applanation 雅施达8mg，循证剂量，全面保护心脑肾PREAMI. Arch Intern Med. 2006;166:659-666. ERUROPA. Lancet 2003; 362: 78288.ASCOT. Lancet 2005;366:895-906. 左室重构#风险23%非致死性心肌梗死风险2

29、2%p0.001*p0.01*# LVEDV增幅8%* 雅施达 vs 安慰剂PREAMI进展为肾功能不全15%致死或非致死性卒中23%p=0.001*p=0.0187* CCB+雅施达 vs 受体阻滞剂+利尿剂43雅施达8mg，循证剂量，全面保护心脑肾PREAMI. Ar首项中国大样本5年队列研究：探求ACEi药物间差异队列研究，纳入2001年2005年香港新处方培哚普利或赖诺普利的患者15622例（培哚普利6910例），随访5年，观察和比较培哚普利与赖诺普利2组全因死亡和心血管死亡风险。Int J Cardiol.2014 Aug 4.Epub ahead of print背景&目的：很少有

30、研究在中国高血压患者中比较各类ACEi药物对死亡率的影响方法：纳入2001年2005年香港新处方培哚普利或赖诺普利的患者15622例（培哚普利6910例），随访5年，观察和比较培哚普利与赖诺普利2组全因死亡和心血管死亡风险。2001年2005年新处方培哚普利或赖诺普利的患者培哚普利赖诺普利N=15622N=6910观察和比较培哚普利与赖诺普利2组全因死亡和心血管死亡风险。随访5年(至2010年)N=8712背景&目的：很少有研究在中国高血压患者中比较各类ACEi药物对死亡率的影响研究方案2014 New44首项中国大样本5年队列研究：探求ACEi药物间差异队列研究首项中国大样本5年队列研究：雅

31、施达8mg降低死亡风险优于其他ACEi队列研究，纳入2001年2005年香港新处方培哚普利或赖诺普利的患者15622例（培哚普利6910例），随访5年，观察和比较培哚普利与赖诺普利2组全因死亡和心血管死亡风险。死亡率Int J Cardiol.2014 Aug 4.Epub ahead of printP0.005P0.005全因死亡风险心血管死亡风险9%18%与培哚普利相比，赖诺普利增加死亡风险2014 New首项中国大样本5年队列研究：雅施达8mg降低死亡风险优于其大剂量ACEI是否安全 ？46BLO-SS-1038-2014-3-13大剂量ACEI是否安全 ？46BLO-SS-1038-

32、201雅施达8mg vs 依那普利20mg首剂低血压的危险性小 Vitovec J et al. Eur J Heart Fail. 2000;2:299-304.3210-1-8-2-7-3-6-4-5600 min3905705405104804504203603303002702402101801501209060300雅施达依那普利* *P 0.05P 0.01n = 298MBP (mm Hg)47雅施达8mg vs 依那普利20mg首剂低血压的危险性小 EUROPA: Adherence to treatment061218243036Months020406080100120(%)PlaceboPerindopril 8mg雅施达 8mg，n=12000咳嗽发生率: 2.7%, 治疗持续性: 80%48EUROPA: Adherence to treatmentAdapted from Bangalore S., Kumar S., Messerli FH.