动脉血气分析与呼吸机参数调节基本原则课件

1、动脉血气分析与呼吸机参数调节基本原则动脉血气分析与呼吸机参数调节基本原则动脉血气分析与呼吸机参数调节基本原则课件3H分CO析- ：24 mmol/L，CL- 90 mmol/L，Na1、+ 1A4G0=2m6mmmolo/lL14mmol，提示存在高AG代酸，掩盖了真实的HCO3-值2、计算潜在HCO3- = 实测HCO3-+AG=24+AG =38mmol/L，高于正常高限 26mmol/LPH 7.4 ，P高aCAOG2代40酸m并m代H碱g ，3H分CO析- ：24 mmol/L，CL- 90 mm为什么做血气分析？1.判断呼吸功能2.判断酸碱平衡1. 诊断呼吸衰竭2. 判断病情3. 判

2、断预后指导机械通气模式及参数调节重要依据为什么做血气分析？1.判断呼吸功能2.判断酸碱平衡1. 诊断体液的酸碱来源来源：三大营养物质代谢产生（主要） 摄取的食物、药物（少量）两种酸挥发酸：CO2 +H2O H2CO3H+HCO 3最多,通过肺进行调节，称酸碱的呼吸性调节.固定酸:不能变成气体由肺呼出，仅通过肾脏排出, 称酸碱的肾性调节体液的酸碱来源来源：三大营养物质代谢产生（主要） 摄取的食物酸 碱 平 衡 的 调 节缓冲系统：反应迅速，作用不持久血浆：NaHCO3/H2CO3红细胞：KHb/HHb，KHbO2/HHbO2肺调节:肾调节：效能最大，作用30min达最高峰改变肺泡通气量-控制CO

3、2排出量作用更慢，数小时后起作用，3-5天达高峰 泌H+、重吸收HCO3-、排NH4+组织细胞内液的调节：作用较强，3-4h起效，有限 离子交换：如H+ -K+，CL- -HCO3-酸 碱 平 衡 的 调 节缓冲系统：反应迅速，作用不持久肺调常用的血气分析指标动脉血氧分压（PaO2）动脉血CO2分压（PaCO2）血氧饱和度（SaO2%）肺泡动脉氧分压差（A-aDO2）氧合指数( OI )（PaO2/FiO2)酸碱度（pH）实际碳酸氢盐（AB)标准碳酸氢盐（SB)剩余碱(BE)碳酸氢根（HCO3-)阴离子间隙(AG)常用的血气分析指标动脉血氧分压（PaO2）血液PHPH = Pka + log=

4、 6.1 + log20= 7.401参考值动脉血：735745，均值740 静脉血：733743，均值737 3H 2CO3HCO 血液PHPH = Pka + log= 6.1 + log2pH正常值以外，表明失代偿 pH 7.45失代偿性碱中毒pH7.357.45：无酸碱失衡；代偿性酸碱失 衡；复合性酸碱失衡最大病理范围：6.80-7.80pH正常值以外，表明失代偿 pH7.35 失代偿性酸中毒动脉氧分压（PO2 )定义：血浆中物理溶解的氧分子所产生的 压力。0.003ml O2可产生1mmHg压力正常值：80100mmHg(10.6713.33Kpa)。PaO2低于同龄人正常范围下限者

5、，称为低 氧血症（hypoxemia)动脉氧分压（PO2 )定义：血浆中物理溶解的氧分子所产生的 PaO2的临床意义1.判断是否缺氧及其程度 PaO260 mmHg，呼吸衰竭 PaO240 mmHg，重度缺氧PaO220 mmHg，危及生命2. 联合PaO2判断呼吸衰竭 型： PaO2mmHgPaO2正常或降低 型： PaO2mmHgPaO2的临床意义1.判断是否缺氧及其程度 PaO250mmHg，提示呼酸，45mmHg，通 气不足，有CO2潴留；PaCO235mmHg，通 气过度。PaCO2临床意义结合PaO2判断呼吸衰竭的类型及程度OI :PaO2/FiO2参考值： 400-500mmHg

6、在氧疗时，能较准确地反映肺组织的实际 换气功能反映病情轻重和判断治疗效果OI300mmHg，可诊断为呼吸衰竭OI200mmHg为ARDSOI :PaO2/FiO2参考值： 400-500mmHg碳酸氢根-（bicarbonate ,HCO3 ）是反映代谢方面的指标测定有两种方法；实际碳酸氢根（actual bicarbonate, AB）和标准碳酸氢根（standard bicarbonate, SB）碳酸氢根-（bicarbonate ,HCO3 ）测定有两种剩余碱（bases excess, BE）定义：在标准条件下，血红蛋白充分氧合， 温度38C，PaCO240mmHg时将1L全血用 酸

7、或碱滴定至pH=7.40时，须酸或碱的量（mmol/L)。正常值：3mmol/L。不受呼吸因素的影响，只反映代谢的改变， 与SB的意义大致相同；因反映是总的缓冲 碱的变化，故较SB更全面些。剩余碱（bases excess, BE）定义：在标准条件下阴离子间隙（AG）定义：AG 血浆中未测定阴离子（UA) 未测 定阳离子（UC)体液电中性原理：体内阳离子数阴离子数3Na+为主要阳离子，HCO -、CL-为主要阴离子Na+ + UC HCO - + CL- + UA3AG UA UC Na+-（HCO3+ CL ）参考值：1014mmol阴离子间隙（AG）定义：AG 血浆中未测定阴离子（UA)临

8、床意义-16mmol，反映HCO3 +CL 以外的其它阴离子如乳酸、丙酮酸堆积，即高AG酸中毒AG增高还见于与代酸无关：脱水、使用大 量含钠盐药物、骨髓瘤病人释出过多本周 氏蛋白AG降低，仅见于UA减少或UC增多，如低蛋 白血症临床意义-潜在（预期）HCO3-3定义：高AG代酸（继发性HCO -降低）3掩盖HCO -升高。33潜在HCO - = 实测HCO - + AG，即无3高AG代酸时，体内应有的HCO -值。意义：1）排除并存高AG代酸对3HCO -掩盖作用，正确反映高AG代酸时等量的HCO -下降。32）揭示被高AG代酸掩盖的代碱和 三重酸碱失衡中代碱的存在潜在（预期）HCO3-3定义

9、：高AG代酸（继发性HCO -降介绍血气分析六步分析法介绍血气分析六步分析法第一步根据 Henderseon-Hasselbach公式评估血气数值的内在一致性H+=24(PaCO2)/HCO3-如果 pH 和 H+数值不一致，该血气 结果可能是错误的，必须重新测定。第一步根据 Henderseon-HasselbachpH估测 H+(mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522pH估测 H+(mmol/L)7.001007.0589第二步是否存在碱血症或酸

10、血症？pH7.45碱血症通常这就是原发异常。记住：即使pH值在正常范围（7.357.45 ），也可能存在酸中毒或碱 中毒。你需要核对PaCO2，HCO3- ，和阴离 子间隙。第二步是否存在碱血症或酸血症？pH第三步 是否存在呼吸或代谢紊乱？pH值改 变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？原发呼吸障碍-pH值和PaCO2改变方向相反 原发代谢障碍-pH值和PaCO2改变方向相同第三步 是否存在呼吸或代谢紊乱？pH值改 变的方向与PapH值改变的方向与PaCO2改变的方向及HCO3-、BE的关系酸中毒呼吸性pH PaCO2HCO3-酸中毒代谢性pH PaCO2HCO3-BE碱中毒呼吸性pH Pa

11、CO2HCO3-碱中毒代谢性pH PaCO2HCO3-BEpH值改变的方向与PaCO2改变的方向及HCO3-、BE的关 第四步 针对原发异常是否产生适当 的代偿？代偿完全纠正多重紊乱的可能 第四步 针对原发异常是否产生适当 的代偿？代偿完全纠异常预期代偿反应校正因子代偿极限代谢性酸中毒PaCO2=1.5xHCO3-+8210mmHg急性呼吸性酸中 毒HCO3-=24+0.1x(PaCO2)1.530mmol/L慢性呼吸性酸中 毒HCO3-=24+0.35x(PaCO2)5.5842-45mmol/L代谢性碱中毒PaCO2=40+0.9x(HCO3-)555mmHg急性呼吸性碱中 毒HCO3-=

12、24-0.2x(PaCO2)2.518mmol/L慢性呼吸性碱中 毒HCO3-=24-0.5x(PaCO2)2.512-15mmol/LPaCO2=1.5xHCO3-+8急性呼吸性酸中 毒第五步 计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）AG =Na+-Cl-HCO3-正常的阴离子间隙约为122mmol/L对于低白蛋白血症患者, 阴离子间隙正常值低于12mmol/L低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降10g/L，阴离 子间隙“正常值”下降约2.5mmol/L第五步 计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）第六步如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升 高与HCO3-的关系计算阴离子间隙改变（AG）与潜在

13、HCO3-的值AG=AG-12潜在 HCO3- = AG +实测HCO3- =Na-Cl-12第六步如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升 高与HC如果为非复杂性阴离子间隙升高（高AG）代谢性 酸中毒, 潜在 HCO3- 的值应当22和26之间如果在正常值以外, 则存在其他代谢紊乱潜在HCO3- 26，则并存代谢性碱中毒记住阴离子间隙的预期“正常值”非常重要， 且这一正常值须根据低白蛋白血症情况进行校正如果为非复杂性阴离子间隙升高（高AG）代谢性 酸中毒, 潜在小 结判断酸碱平衡紊乱的基本原则1、以pH判断酸中毒或碱中毒2、以原发因素判断是呼吸性还是代谢性失 衡3、根据代偿情况判断是单纯性还是混

14、合性 酸碱失衡4、原发失衡的变化代偿变化，原发失衡的 变化决定pH偏向小 结判断酸碱平衡紊乱的基本原则Case 1患者，男，22岁，既往有DM病史，上呼吸 道感染入院动脉血气值如下：Na =128，K =5.9，Cl =94 HCO3= 6， PCO2=15 PO2=106，PH=7.21Case 1患者，男，22岁，既往有DM病史，上呼吸 道感染Step 1 评估血气数值的内在一致性H+=24x(PaCO2)/HCO3- 7.24156 = 60性的pH估测 H+(mmol/L)7.001007.058910797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45

15、357.50327.55287.60257.6522血气数值是一致Step 1 评估血气数值的内在一致性H+=24x(PaStep 2是否存在碱血症或酸血症？pH 7.35酸血症Step 2是否存在碱血症或酸血症？pH 7.35酸血Step 3 是否存在呼吸或代谢紊乱？pH =7.21，pHPaCO2（15）该病人为代谢性酸中毒Step 3 是否存在呼吸或代谢紊乱？pH =7.21，pHStep 4针对原发异常是否产生适当的 代偿？急性呼吸性酸中毒HCO3-=24+0.1x(PaCO2) 1.530mmol/L慢性呼吸性酸HCO3-5.5842-45mmol/L中毒=24+0.35x(PaCO

16、2)代谢性碱中毒PaCO2=40+0.9x(HCO3-) 555mmHg急性呼吸性碱中毒HCO3-=24-0.2x(PaCO2) 2.518mmol/L慢性呼吸性碱异常预期代偿反应校正因子代偿极限代谢性酸中毒PaCO2=1.5xHCO3-+8210mmHgPaCO2 =( 1.5 x HCO3- ) +8 2(1.5 x 6 ) +8 2=1519两者相符，说明该患者是原发性代酸中毒HCO3-=24-0.5x(PaCO2)2.512-15mmol/LStep 4针对原发异常是否产生适当的 代偿？急性呼吸性酸代Step 5 计算阴离子间隙（如存在代谢性酸中毒）AG = Na+ - ( Cl- +

17、 HCO3- )128-94-6=28 122所以是高AG的代酸Step 5 计算阴离子间隙（如存在代谢性酸中毒）AG = Step 6如果阴离子间隙升高，评价阴离-子间隙升高与HCO3降低的关系 AG =28-12=16潜在（预期）HCO3- = AG + HCO3-=16+6=22符合2226的“预期正常值”，故无 其他酸碱紊乱，仅有高AG的代酸Step 6如果阴离子间隙升高，评价阴离-子间隙升高与HCCase 2：pH 7.29、PaCO2 30 mmHg、 HCO - 14 mmol/L、K+5.2mmol/L3Na+ 140mmol/L Cl-108mmol/LCase 2：pH 7

18、.29、PaCO2 30 mmHg、 3pH 7.29PaCO2 30HCO - 14K+5.2Na+ 140Cl-1082Step 1 pH 7.29H+=24x(PaCO )/HCO3- 24x30/1451Step 2 pH 7.29 酸血症Step 3pH 与PaCO2同向变 化代谢性因素pH估测 H+(mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.65223pH 7.29PaCO2 30HCO - 14K+5pH 7.29K+Step 4 代偿公式计算预计

19、PaCO2在27-31mmHg 代酸Step 5AG = Na+ - ( Cl- + HCO3- )AG=140-（14+108）=18mmol/L，提示高AG代酸step 6AG=18-12=6mmol/L，潜在 HCO3- = AG+ HCO3- =6+14=2022mmol/L结论：高AG代酸合并高Cl-性代酸（混合性代酸）PaCO2 305.2Na+ 140HCO3- 14Cl-108pH 7.29K+PaCO2 30HCO3- 14机械通气过程中常见的酸碱失衡酸中毒急慢性呼酸、呼酸合并代酸、呼 酸合并代碱碱中毒CO2排出后的碱中毒，呼碱合并代 碱、呼碱合并代酸在使用机械通气过程中所产

20、生的酸碱失衡多数是呼吸性相关的血气分析是使用呼吸机过程中调节模式和参数是重要依据机械通气过程中常见的酸碱失衡酸中毒急慢性呼酸、呼酸合并代酸机械通气中常见的血气分析中的 异常结果pH值的异常，升高或降低PaO2的升高PaO2/SaO2的降低PaCO2的升高PaCO2的降低A-aDO2的升高PaO2/FiO2降低机械通气中常见的血气分析中的 异常结果pH值的异常，升高或降PaO2升高的处理降低吸氧浓度逐渐降低PEEP值PaO2升高的处理降低吸氧浓度呼吸机应用后仍然低氧氧气来源是否接触良好、管道是否漏气气管插管是否进入单侧气管内痰液很多，没有彻底清除肺间质是否太多水分左心功能是否较差，导致肺间质淤血

21、是否存在右向左分流气胸、胸腔积液ARDS的严重程度呼吸机吸入氧浓度是否足够呼吸机应用后仍然低氧氧气来源是否接触良好、管道是否漏气PaO2/SaO2降低的处理若通气不足增加PIP、Vt，延长Ti提高吸氧浓度增加PEEP值降低氧耗（退热、镇静）增加氧输送量（纠正严重贫血、休克、心衰、 心律失常，增加心排量）PaO2/SaO2降低的处理若通气不足增加PIP、Vt，延平均呼吸道压力（MAP）提高MAP可升高PO2 提高MAP的方法有4：提高FR提高PIP提高I:E比例（PCV时）提高PEEP平均呼吸道压力（MAP）提高MAP可升高PO2 提高MAPTimeTiPressureTE1. 增加流速提高PI

22、P延长吸气时间增加PEEP提高呼吸频率PIP PEEP提高平均气道压演示者2015-06-08 15:42:52-Inspi phase.Wave rises Rapidly and linearly to PIP, peak pressure constant through inspiration Exp phase. Wave comes down as Exponential decay to baselineEnd expiratory pressure remains above baseline when PEEP applied Area underneath the curv

23、e represents MAPIncreased insp resistance is associated with linear decay rather exponential decay to the baseline. End expiratory pressure will not return to baseline if PEEP is applied and will return to base line if AUTO-peep IS THERE. Excessive scalloping during the plateu is associated with an

24、inadequate flow.TimeTiPressureTE1. 增加流速提高PIP动脉血气分析与呼吸机参数调节基本原则课件寻找最佳PIPVolume (ml)Pressure (cm H2O)几乎不增加 VTPaw rises寻找最佳PIPVolume (ml)Pressure (cm呼气末正压（PEEP）作用：防止肺泡萎陷，MAPPO2副作用：VT，VE，PCO2，pH 高（710）：少用中（4 6）：常用低（2 3）：用于撤机过程过高、过低均可致肺顺应性、VT呼气末正压（PEEP）作用：防止肺泡萎陷，MAPPO2最佳PEEPA, The stiff lungs and increas

25、ed shunt result in a drop in FRC and PaO2.B and C, as PEEP is increased, CS and PaO2 improve as the FRC increases, resulting in a lowering of the shunt effect.D, Too much PEEP has been used, and CS and cardiac output decrease as the FRC is increased above the optimum level.最佳PEEPA, The stiff lungs a

26、nd pH值异常的处理呼吸机的调节无法改变代谢性所引起的pH变化能改变的只有呼吸性所引起的pH的改变pH值异常的处理呼吸机的调节无法改变代谢性所引起的pH变化呼吸机应用后PaCO2仍然很高管道是否漏气管道的死腔量是否太大，尤其在小儿童呼吸机参数设置的潮气量、呼吸频率及吸 呼比是否恰当病人气道是否存在痉挛患者是否存在血管外肺水增多患者是否存在V/Q比例失调患者是否存在右向左分流呼吸机应用后PaCO2仍然很高管道是否漏气PaCO2升高的处理增加呼吸频率增加潮气量减少血管外肺水减少右向左分流PaCO2升高的处理增加呼吸频率PaCO2降低的处理减慢呼吸频率同时延长呼气和吸气时间，但应以延长 呼气时间为

27、主减小潮气量定容型可直接调节，定压型可降低预调压力，PaCO2降低的处理减慢呼吸频率Acid-Base Web Sites/AcidBaseBook/ /vat/acidbase.html#acidbase/cgi/content/full/162/6/2246 /cgi/content/full/162/6/2246/issues/2000/03_00/fall.htm /housestaff/handbook/HospH2002_C5.htmAcid-Base Web Siteshttp:/www.Thanks for Your Attention！E-mail：J Tel：1388807

28、3726Thanks for Your Attention！E-ma总 结血 气选择和调节PaCO2过高， PaO2变化不 明显Vt，f，通气量，吸所压力， PEEPPaCO2过低Vt，f，通气量，吸所压力PaO2过高FiO2 , PEEPPaO2过低FiO2 , PEEP ，吸气时间 PaCO2过高，PaO2过低Vt，f，通气量,吸所压力PaCO2过高，PaO2正常或过 高f， PEEP，吸气时间 ARDS肺保护性通气策略总 结血 气选择和调节PaCO2过高， PaO2变化不 明显表1：酸碱失衡的特征异常pH原发异常代偿反应代谢性酸中毒HCO3-PaCO2 代谢性碱中毒HCO3-PaCO2 呼吸性酸中毒PaCO2 HCO3- 呼吸性碱中毒PaCO2 HCO3- 异常pH原发异常代偿反应代谢性酸中毒HCO3-PaCO表2：呼吸性酸中毒部分病因气道梗阻上呼吸道下呼吸道COPD哮喘其他阻塞性肺疾病CNS抑制睡眠呼吸障碍（OSA 或 OHS）神经肌肉异常通气受限CO2产量增加；震颤，寒战，癫痫，恶性高热，高代谢，碳水化 合物摄入增加错误的机械通气设置上呼吸道下呼吸道COPD哮喘其他阻塞性肺疾病CNS抑制睡表3：呼吸性碱中毒部分病因CNS刺激：发热, 疼痛, 恐惧, 焦虑, CVA, 脑水肿, 脑创伤, 脑肿瘤, CNS感染低氧血症或缺氧: 肺疾病, 严重贫血, 低