齐鲁医学亚急性甲状腺炎含无痛性甲状腺炎简介

1、中国甲状腺疾病诊治指南中华医学会内分泌学分会2021/9/301亚急性甲状腺炎2021/9/302内容概 述临床表现诊断与鉴别诊断治 疗2021/9/30亚急性甲状腺炎（subacute thyroiditis）亚急性肉芽肿性甲状腺炎（假）巨细胞甲状腺炎非感染性甲状腺炎移行性甲状腺炎De Quervain甲状腺炎 等2021/9/30亚急性甲状腺炎自限性最常见的甲状腺疼痛疾病由甲状腺的病毒感染或病毒感染后情况引发特征 全身炎症反应 短暂疼痛的破坏性甲状腺组织损伤永久性甲状腺功能减退症 5%-15%2021/9/30患病情况美国明尼苏达州某市 发生率4.9/10万/年男:女=1：4.350岁女性

2、发病率最高甲状腺疾患中约占 0.5%-6.2% 2021/9/30亚急性甲状腺炎发病情况与性别J Clin Endocrinol Metab 88: 21002105, 2003*P0.01 各组女性:男性# P0.01 60年代与其它各年代*#2021/9/30亚急性甲状腺炎年龄分布(夏威夷)West J Med 1991,155(1):61-632021/9/30病因病毒 柯萨奇病毒 腮腺炎病毒 流感病毒 腺病毒 等感染 已证明相关病毒抗体增加非病毒疾病之后 如Q热或疟疾等2021/9/30病毒抗体实验方法 n(至少4倍变化数*)1:81:161:321:641:1281:256流感病毒C

3、omplement Fixation15(8)132720腺病毒组Complement Fixation14(9)215420麻疹病毒Complement Fixation12(4)211530克萨奇病毒组Neutralization Test15(10)034116埃可病毒组Neutralization Test2(1)00110058例亚急性甲状腺炎病毒抗体滴度 71例亚急性甲状腺炎中58例病毒抗体阳性 32例有意义J Clin Endocr 1967,27:1275-1284* 病程中病毒抗体至少4倍变化有临床意义 即提示近期病毒感染2021/9/30例亚急性甲状腺炎病毒抗体变化32J

4、Clin Endocr 1967,27:1275-12842021/9/30病因遗传 可能参与发病 多项报道显示HLA-B35阳性者易感性高2021/9/30亚急性甲状腺炎与HLA(日本)HLA-B35抗原阳性 HLA-B67抗原阳性百分率71.416.1RR18.0211.20典型甲状腺功能衍变过程(毒症-甲减-恢复)(%)2567夏秋季发病(%)43(全年发病)89J Clin Endocrinol Metab. 1995 Dec;80(12):3653-6. 2021/9/30病因自身免疫 各种抗甲状腺自身抗体在疾病活动期可以出现 非特异 可能继发于甲状腺滤泡破坏后的抗原释放2021/9

5、/30临床表现病毒感染后1-3周发病季节发病趋势 夏秋季 与肠道病毒高峰一致地区发病聚集倾向2021/9/30亚急性甲状腺炎发病与季节国家好发季节日本6-8月或全年美国不明显或仅有发病趋势(5月 8月)澳大利亚12月-5月意大利7-8月或6-9月中国春 秋末2021/9/30临床表现上呼吸道感染前驱症状 肌肉疼痛 疲劳 倦怠 咽痛 等 发热 颈淋巴结可肿大2021/9/30临床表现甲状腺区特征性疼痛 逐渐或突然发生 加重因素 转颈 吞咽动作 放射部位 同侧耳 咽喉 下颌角 颏 枕 胸背部等处 触痛明显少数声音嘶哑 吞咽困难2021/9/30West J Med 1991,155(1):61-6

6、370例亚急性甲状腺炎甲状腺疼痛持续时间2021/9/30临床表现甲状腺肿大 弥漫或不对称轻/中度肿大 伴或不伴结节 质地较硬 无震颤及血管杂音甲状腺肿痛 常先累及一叶后 扩展到另一叶2021/9/30与甲状腺功能变化相关的临床表现甲状腺毒症阶段甲状腺功能减退阶段甲状腺功能恢复阶段发病时段 初期中期后期发生率50%-75%25%历时3-8周-数月数月症状体重减轻怕热心动过速 等水肿怕冷便秘 等症状消失T3 T4水平增高降低正常TSH水平降低增高正常131I摄取率常2%与T3/T4增高呈双向分离曲线 逐渐恢复至正常2021/9/30实验室检查红细胞沉降率（ESR） 早期增快 常50mm/1h甲状

7、腺功能与碘摄取率 如前的典型衍变 2021/9/30亚急性甲状腺炎典型病程2021/9/30Subacute ThyroiditisDeQuervains, GranulomatousMost common cause of painful thyroiditisOften follows a URIFNA may reveal multinuleated giant cells or granulomatous change.CoursePain and thyrotoxicosis (3-6 weeks)Asymptomatic euthyroidismHypothyroid period

8、 (weeks to months)Recovery (complete in 95% after 4-6 months)2021/9/30Course of diseaseFigure ： Clinical Course of Painful Subacute Thyroiditis,Painless Postpartum Thyroiditis,Painless Sporadic Thyroiditis. 2021/9/30实验室检查甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAC） 早期典型细胞学涂片 多核巨细胞 片状上皮样细胞 不同程度炎性细胞 晚期往往见不到典型表现2021/9/30亚急性甲状腺炎

9、细胞病理图像2021/9/30Subacute thyroiditis pathology Multinucleated giant cell2021/9/30亚急性甲状腺炎细胞病理图像2021/9/30实验室检查甲状腺核素扫描（99mTc或123I） 无摄取或摄取低下其它 * 白细胞早期可增高 * TgAb TPOAb阴性或水平很低 * 血清甲状腺球蛋白(Tg)水平明显增高 与甲状腺破坏程度相一致 且恢复很慢2021/9/3094例亚急性甲状腺炎实验室检查J Clin Endocrinol Metab 88: 21002105, 20032021/9/30标记免疫分析与临床 1997,4(2

10、):113-1142021/9/30诊断根据急性起病 发热等全身症状甲状腺疼痛 肿大且质硬ESR显著增快血清甲状腺激素浓度升高与甲状腺摄碘率降低双向分离TSH低， Elevated T4 T3, anti-TPO/Tgb低2021/9/30甲状腺疼痛鉴别诊断Disorder FrequencySubacute granulomatous thyroiditis Most commonHemorrhage into a goiter, tumor or cyst with or without demonstrable trauma Less commonAcute suppurative th

11、yroiditis1%Anaplastic (inflammatory) thyroid carcinoma1%Hashimotos thyroiditis1%TB, atypical TB, amyloidosis1%Metastatic carcinoma1%2021/9/30鉴别诊断结节性甲状腺肿出血 * 突然出血可伴甲状腺疼痛 * 出血部位伴波动 * 无全身症状 * ESR升高不明显 * 甲状腺超声检查可确诊2021/9/30鉴别诊断急性化脓性甲状腺炎 * 甲状腺局部或邻近组织红 肿 热 痛 * 全身显著炎症反应 * 临近或远处感染灶 * 白细胞明显增高 核左移 * 甲状腺功能及摄碘率

12、正常 * 甲状腺自身抗体阴性2021/9/30鉴别诊断桥本甲状腺炎 * 少数甲状腺疼痛 触痛 * 可存在短暂甲状腺毒症及摄碘率降低 * 无全身症状 * ESR不升高 * TgAb TPOAb 高滴度2021/9/30鉴别诊断无痛性甲状腺炎 * 轻中度甲状腺肿 部分病人无肿大 * 甲状腺功能及131I摄取率衍变经过类似 * 无全身症状 * 无甲状腺疼痛 * ESR增快不显著 * 必要时甲状腺穿刺细胞学检查2021/9/30鉴别诊断甲亢摄碘率降低的情况 碘致甲亢 甲亢时摄碘率被外源性碘化物抑制 根据病程 全身症状 甲状腺疼痛 ESR增快和TRAb阳性等鉴别2021/9/30伴有低碘摄取率的甲状腺毒

13、症亚急性甲状腺炎(肉芽肿或淋巴细胞性)Graves病 应用外源性碘碘诱发甲亢恶性病变浸润甲状腺 甲状腺转移癌 淋巴瘤医源或人为甲状腺毒症异源性高分泌甲状腺组织 卵巢甲状腺肿 实体(Massive)转移甲状腺癌Annals of Internal Medicine,1986,104:219-2242021/9/30Diagnostic evaluationLaboratory tests:ESR*, CRPTSH*T3, T4 (T4:T3 ratio 20)Free T4*Thyroid antibodies (anti-TPO, anti-thyroglobulin, TSI)TBG (th

14、yroxine binding globulin)2021/9/30NSAIDs and salicylates.Oral steroids in severe casesBeta blockers for symptoms of hyperthyroidism, Iopanoic acid for severe symptomsPTU not indicated since excess hormone results from leak instead of hyperfunctionSymptoms can recur requiring repeat treatmentGraves d

15、isease may occasionally develop as a late sequellae治疗2021/9/30治疗早期治疗以减轻炎症反应及缓解疼痛为目的水杨酸 非甾体抗炎剂 乙酰水杨酸 1-3g/日 分次口服 可抑制炎性介质释放 减轻组织损伤 吲哚美辛 75-150mg/日 分次口服 环氧酶-2抑制剂 如塞莱西布(Celecoxib) 等2021/9/30治疗糖皮质激素 适用于病情较重者 可迅速(24-48h内)缓解疼痛 改善甲状腺毒症症状 不能预防持久甲减的发生 2021/9/30 糖皮质激素治疗与晚期甲减发生分组长期接受L-T4治疗P值糖皮质激素治疗组25%0.05非糖皮质激

16、素治疗组10%J Clin Endocrinol Metab 88: 210021052021/9/30治疗糖皮质激素 初始泼尼松20-40 mg/日 维持1-2周 缓慢减少剂量 总疗程不少于6-8周 过快减量 过早停药 使病情反复 2021/9/30治疗糖皮质激素后 放射性碘摄取率持续降低 提示炎症反应继续 应延长使用糖皮质激素停药或减量过程中反复者 仍可使用糖皮质激素2021/9/30治疗-受体阻滞剂 适用于甲状腺毒症明显者 不主张使用抗甲状腺药物治疗 (因甲状腺激素并未过量生成)甲状腺激素 用于明显功能减低者短期 小量使用 (由于TSH降低不利于甲状腺细胞恢复) 永久性甲状腺功能减退需长

17、期替代治疗2021/9/30亚急性甲状腺炎治疗情况美国明尼苏达某城队列研究(1960-1997)J Clin Endocrinol Metab 88: 21002105, 2003(对乙酰氨基酚) 2021/9/30不同治疗方法比较糖皮质激素治疗组水杨酸盐治疗组其它抗炎药物治疗组恢复时间(日) 57.2 47.6 64.8 50.5 78.2 64.9 * # 与水杨酸盐治疗组比较P 0.05 *与糖皮质激素治疗组比较P 0.01Nippon Naibunpi Gakkai Zasshi. 1985,20;61(5):554-702021/9/30美国明尼苏达某城队列研究(1960-1997)

18、J Clin Endocrinol Metab 88: 21002105, 2003亚急性甲状腺炎治疗结局(6-21yr)2021/9/30亚急性甲状腺炎与复发整个病程6-12月可反复加重 持续数月至2年不等2%-4%复发 可数次2021/9/30亚急性甲状腺炎复发率J Clin Endo Metab 1996 (81)466-469日本 3,344 例亚急性甲状腺炎 随访24年(1970 1993)复发率1.4% 平均发病率0.9%-2.3%/年2021/9/30亚急性甲状腺炎与复发J Clin Endo Metab 1996 (81)466-4692021/9/30小结Subacute g

19、ranulomatous thyroiditis is usually self-limited diseaseHyper, normo, hypothyroid phases over course of 6-9 monthsTreat with propranolol, +/- steroids, NSAIDsThink of this diagnosis with patients who have FUOHyperthyroid work-up should include TSH, free T4, RAIU at minimum2021/9/30无痛性甲状腺炎2021/9/3056

20、内容概 述临床表现诊断与鉴别诊断治 疗2021/9/30无痛性甲状腺炎（silent Thyroiditis ）1970S首次描述淋巴细胞性甲状腺炎伴自发缓解甲亢 亚急性淋巴细胞性甲状腺炎 寂静性甲状腺炎 散发无痛性甲状腺炎自身免疫甲状腺炎的一个类型甲状腺局灶性淋巴细胞浸润 浸润程度较桥本甲状腺炎轻与HLA特殊组型相关2021/9/30无痛性甲状腺炎在甲状腺毒症中患病率1-23%任何年龄均可发病 以30-50岁居多男女之比 1:2-15有人也将产后甲状腺炎 胺碘酮致甲状腺炎 干扰素-等药物致甲状腺炎归入此类甲状腺炎2021/9/30N Engl J Med 2003;348:2646-55.胺

21、碘酮致甲状腺炎2021/9/30临床表现甲状腺肿大 50-60% 1/3甲状腺持续肿大 轻中度 弥漫 无结节 质地较硬 无血管杂音 无疼痛及触痛 2021/9/30临床表现典型临床经过类似亚急性甲状腺炎的三个阶段 * 甲状腺毒症期 * 甲减期 40% 2-9个月 严重程度与TPOAb滴度直接相关 甲减期持续6个月以上者 成为永久性甲减可能性较大 * 恢复期 50%病人不进入甲减期甲状腺功能直接 恢复正常2021/9/30N Engl J Med 2003 ,348(26):2646-2655亚急性疼痛性甲状腺炎 无痛性产后甲状腺炎 无痛散发性甲状腺炎典型临床经过2021/9/30临床表现8% 无任何症状10年后约20%存在持续性甲减10%-15%复发 少数复发数次 2021/9/30实验室检查131I摄取率 甲状腺毒症阶段多3% 恢复阶段逐渐回升甲状腺激素 类似于亚急性甲状腺炎衍变过程 甲状腺毒症期 血清T3 T4增高 TSH降低 甲减期减低T3 T4降低 TSH增高 恢复期逐渐正常2021/9/30实验室检查甲状腺自身抗体 * 诊断