肠梗阻反复发作保守治疗

1、主诉 突发腹痛2天 腹痛伴恶心呕吐一周现病史患者2天前无明显诱因出现腹部隐痛，为持续性疼痛，阵发性加重，每次持续约数十分钟，无恶心呕吐,今日在当地输液治疗，无好转，今来我院就诊，门诊以“腹痛待查：肠梗阻？”收入。起病以来，患者精神稍差,肛门未排便排气,小便正常，体力体重均下降。患者一周前无明显诱因出现腹部脐周隐痛，为间断性疼痛，阵发性加重，每次持续约数十分钟，伴恶心，呕吐黄绿色胃内容物，未见咖啡渣样液，曾在当地输液治疗，无好转，今来我院就诊，门诊行检查后以“腹痛待查：肠梗阻？”收入。起病以来，患者精神食欲差,大便同上，小便正常,体力体重均下降。专科情况神清，痛苦面容，巩膜及皮肤无黄染，浅表淋巴

2、结未扪及肿大，心律齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，双肺呼吸音清晰。腹平坦，未见胃肠型，全腹肌稍紧张，脐周压痛，无反跳痛。全腹未扪及包块，Murphys征（），腹水征（），肠鸣音稍活跃。 神清，痛苦面容，巩膜及皮肤无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，心律齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，双肺呼吸音清晰。腹平坦，未见胃肠型，上腹正中可见一长约14cm陈旧性手术疤痕，脐周压痛，无反跳痛。全腹未扪及包块，Murphys征（），腹水征（），肠鸣音稍活跃。门诊及院外重要辅助检查2015年1月19日我院门诊腹部平片：腹部肠管少许积气,可见数个液气平面,双膈下未见游离气体。2015年1月19日本院门诊腹部平片：考虑肠梗阻。腹

3、部彩超:肝囊肿,肠管扩张、肠梗阻。2015年1月19日我院门诊彩超提示：肠管扩张、肠梗阻。血常规：WBC 12.87*109/L(） Neu% 95.1%(）。病史小结 1、患者，女，58岁。 2、主诉：突发腹痛一天。 3、既往史：2000年曾在我院行胃溃疡胃大部切除术。4、查体：神清，痛苦面容，巩膜及皮肤无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，腹平坦，全腹肌稍紧张，右侧腹压痛，无反跳痛。全腹未扪及包块，Murphys征（），腹水征（），肠鸣音稍活跃。 5、辅助检查：2014年2月3日本院门诊腹部平片：考虑肠梗阻。腹部彩超:肝囊肿,肠管扩张、肠梗阻。初步诊断肠梗阻？ 首次病程记录 神清，痛苦面容，全身浅

4、表淋巴结未及肿大，心律齐，双肺呼吸音清晰。腹平坦，未见胃肠型，上腹正中可见一长约14cm陈旧性手术疤痕，脐周压痛，无反跳痛。全腹未扪及包块，Murphys征（），腹水征（），肠鸣音 诊断依据及鉴别诊断 诊断依据： 鉴别诊断：不排除肠道肿瘤可能。诊疗计划 1、完善相关检查（血常规、血生化、心电图、胸片、腹部CT等）。 2、禁饮食，胃肠减压。3、营养支持对症治疗。4.请上级医师指导下一步诊治。上级医师查房记录桂义颂主治医师今日查房，患者精神食欲稍差，肛门未排气排便，小便正常，诉腹部胀痛较前缓解，无恶心呕吐。查体：神清，痛苦面容，巩膜及皮肤无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，腹平坦，全腹肌稍紧张，右上腹压

5、痛，无反跳痛。全腹未扪及包块，Murphys征（），腹水征（），肠鸣音稍活跃。查血常规、尿常规、血生化均正常，诊断考虑为：肠梗阻。 继续完善胃镜检查，目前腹痛较前有所缓解，暂予保守治疗，禁饮食、通便、抑酸营养支持对症治疗，严密观察患者病情变化。 朱焕明主任医师今日查房，汇报病史特点如下：朱焕明主任医师总结病史指示：诊断考虑为：不完全性肠梗阻 不能排除胃肠肿瘤等可能，目前腹痛较前有所缓解，暂予保守治疗，禁饮食、胃肠减压、通便、抑酸营养支持对症治疗，严密观察患者病情变化。患者精神好转，诉腹痛较前缓解，肛门未排气排便，查血常规、凝血功能、血生化均大致正常，心电图正常,查体：神清，腹软，未见肠型，右腹

6、轻压痛，无反跳痛。继续禁饮食、胃管内注入豆油、营养支持对症治疗，拟复查腹部平片。患者诉腹痛明显缓解，肛门排气排便较多，无恶心呕吐。查体：神清，腹软，未见肠型，左腹轻压痛，无反跳痛。昨日复查腹部立位片:腹部肠管扩张积气，可见散在多个气液平面，双膈下未见游离气体，请结合临床随诊复查。继续禁饮食、胃管内注入豆油、营养支持对症治疗。患者一般情况可，大小便通畅，未诉腹痛腹胀，查体：腹软，无压痛及反跳痛。腹部平片提示：腹部肠管胀气较前明显减少，可见小液平。今日拔出胃管，嘱试进少量流食观察，继续支持对症治疗，继续观察患者病情变化。 患者诉腹痛明显缓解，肛门排气排便较多，无恶心呕吐。查体：神清，腹软，未见肠型

7、，无压痛反跳痛。复查大便常规正常，继续营养支持对症治疗，指导合理饮食。患者一般情况可，大小便通畅，进食后未诉腹痛、腹胀，无恶心呕吐。查体：轻松面容，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。患者目前恢复可，今日家属要求出院，予以办理出院。嘱：1.注意休息,合理饮食,保持大便通畅。 2. 如症状反复,建议行肠镜检查。3.如有不适，我院随诊。*腹痛加重*患者精神较差，诉腹痛较前加重，今日下午出现呕吐,为黄绿色液,有粪臭味,肛门未排气排便，查体：神清，腹软，未见肠型，右腹压痛，无反跳痛。考虑病情加重,拟复查腹部平片及腹部CT,复查血常规及血生化,行胃肠减压,继续营养支持对症治疗，有手术指针,拟行剖腹探查术

8、。朱焕明主任医师今日查房，患者精神食欲稍差，大小便正常，诉右下腹仍间断疼痛，夜间加重，无发热，无恶心呕吐。朱焕明主任医师看过病人后指示：诊断考虑为 1.腹痛待查：盆腔炎？尿路结石？阑尾炎？ 2.原发性高血压 3.低钾血症 4.腰椎病 5、慢性胃炎 ，目前诊断不明，建议继续完善肠镜等检查，继续抑酸降压营养支持对症治疗，严密观察患者腹痛等病情变化。患者一般情况可，未诉腹痛腹胀，肛门已排气排便，查体：腹软，无压痛及反跳痛。目前患者病情好转,拟复查腹部平片,继续支持对症治疗，继续观察患者病情变化。患者一般情况可，大小便通畅,无腹痛腹胀.查体：腹软，无压痛及反跳痛。复查腹部平片提示：腹部肠管胀气较前明显

9、减少，未见气液平。今日拔出胃管，嘱试进少量流食观察，继续支持对症治疗，继续观察患者病情变化。上级医师查房记录朱焕明主任医师今日查房，汇报病史特点如下：朱焕明主任医师总结病史指示：诊断考虑为腹痛待查:肠梗阻?急性胃肠炎?不能排除胃肠肿瘤等可能，目前腹痛较前有所缓解，暂予保守治疗，禁饮食及营养支持对症治疗，严密观察患者病情变化。出院记录入院诊断 肠梗阻？入院情况及诊疗经过 患者因“腹痛2天”入院，查体：神清，痛苦面容，巩膜及皮肤无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，腹平坦，未见胃肠型，上腹正中可见一长约14cm陈旧性手术疤痕，脐周压痛，无反跳痛。全腹未扪及包块，Murphys征（），腹水征（），肠鸣音稍活跃。入院后完善相关辅检，予禁饮食、胃肠减压、抑酸、通便、营养支持等治疗出院诊断粘连性肠梗阻出院情况患者一般情况可，大小便通畅，进食后未诉腹痛、腹胀，无恶心呕吐。查体：轻松面容，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。出院医嘱1.注意休息,合理饮食,保持大便通畅。 2.建议行肠镜检查。3.如有不适，我院随诊。主诉腹痛2月,加重1周入院诊断 1.肠梗阻:肠道肿瘤? 2.先天性聋哑入院情况及诊疗经过 患者因“腹痛2月,加重1周”入院，查体：神清，痛苦面容，全身浅表淋巴结未及肿大，心律齐，双肺呼吸音清晰。全腹肌紧张，全腹压痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（+），双下肢无浮肿。 入院后完善