中国肾性贫血治疗的挑战与对策课件

1、中国肾性贫血治疗的挑战及对策结 果RCTs病例数证 据证 据 等 级对透析病人的益处一般性生活质量评估4466有 益较 强肾脏病相关生活质量评估41,113可能有益较 强对非透析CKD病人的益处生活质量评估2238可能有益较 弱NKF-K/DOQI AJKD 2006;47(5 Suppl3):S11-145CKD贫血治疗的益处 血红蛋白达标 Hb 11g/dL对生活质量的影响CKD贫血治疗的益处 Ofsthun et al. Kidney Int 2003; 63:1908-14生存率(%) 随访时间(d)CKD5期患者生存率随着血红蛋白水平提高而上升 Hb 13.0 12.0 Hb 13.

2、0 11.0 Hb 12.010.0 Hb 11.09.0 Hb 10.0Hb 9.00 15 30 45 60 75 90 105 120 135 150 165 1801009080N=44,550CKD 贫血治疗的益处*p0.05 vs BL *p0.01 vs BL BL = baselineY = yearLVMI (g/m2)Group 1: Hb靶目标13-15 g/dLGroup 2: Hb靶目标10.5-11.5 g/dLLVMI range (g/m2)*050100150200*160*BLY1Y2BLY1Y2BLY1Y2BLY1Y2Eckardt et al. ASN

3、Renal Week, Philadelphia, 2005纠正贫血可对高基础值左室重量指数（LVMI）组有明显改善作用主要内容我国肾性贫血治疗的挑战我国肾性贫血治疗的对策小结主要内容我国肾性贫血治疗的挑战 我国ESRD患者逐年增多我国肾性贫血治疗的对策小结Lysaght 2002贫血治疗的挑战全世界透析治疗的人数不断增长Projected透析治疗人数 (x1000)增长突出: 7% per year2 095 000426 0001 492 00005001000150020002500199020052010Year7中国ESRD流行病学现状Citation: U.S. Renal Dat

4、a System, USRDS 2009 Annual Data Report: Atlas of Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease in the United States, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD, 2009. The data reported here have been supplied by the United Stat

5、es Renal Data System (USRDS). The interpretation and reporting of these data are the responsibility of the authors and in no way should be seen as an official policy or interpretation of the U.S. government.Reference Table 12Cii. International comparisons. Rates are unadjusted based on 2007. Italy d

6、ata from 2005, Germany data from 2006, France data from 18 regions in 2007. Scotland included in UK figures and prevalent rate for UK adjusted to include Scotland prevalent counts. ESRD refers to dialysis treated and kidney transplantSource for China: See Appendix, #6ESRD Prevalent Rates/Per Million

7、 People中国ESRD的发病率低于美国和欧洲等发达地区中国中小城市和农村地区，ESRD的发病率明显低于大城市。8上海地区的数据2010 上海血液透析质控中心9上海地区ESRD发病率和治疗率2010 上海血液透析质控中心10主要内容我国肾性贫血治疗的挑战 ESRD患者逐年增多 肾性贫血开始治疗过晚我国肾性贫血治疗的对策小结中国CKD患者Hb情况80%以上肾脏病学文献报道，Hb10g/dL时要进行EPO治疗平均血红蛋白浓度Q. What is the current hemoglobin level at which you initiate EPO therapy? (n=150)Q. Wh

8、at is the current hemoglobin at which you stop EPO administration (to avoid overshoot)? (n=150)* US from Q310 TreatmentTrends: Nephrology (self-reported)* EU from Q210 EU TreatmentTrends: Renal Anaemia (self-reported)平均血红蛋白目标范围在9.8-11.3g/dL专业肾科医师和兼职肾科医师在开始贫血治疗及维持治疗上，对血红蛋白浓度认同方面无差异US* 9.910.2 12.1 12

9、.4 EU* 10.210.3 11.6 12.0 12肾性贫血开始治疗的时机一项上海市188例ESRD肾性贫血开始治疗时机的调查A组：5g/dL Hb 7g/dL开始治疗 63例，占33.6%B组: 7g/dL Hb 11 g/dL 连续4个月每月监测平均值达标52 %Hb 11 g/dL 连续4个月每月监测均达标37 %铁指标血清铁 100 g/L (EBPG 靶目标)79 %TSAT 20% (EBPG靶目标)80 %现有治疗并未使Hb水平达到临床实践指南靶目标ORAMA: 透析病人, 基础值, 2005 (N=599) 贫血治疗是否达标1009590858075706560Centre

10、s% of patients血透病人中Hb 10 g/dL的比例Hb 10 g/dL（%）95%可信区间95%可信区间BradfWrexmPlymSthendIpswiH&CXLeedsStevngYorkBristlLivrplBangrNottmGloucRedngExtrCrdffPrstnGuysCarlsHullsWolvOxfrdCovtCarshSwnsePortsTruroSundMiddlbrNew cWordsKingsSheffClw ydCambLeicHeartDerbyManWst各透析中心对贫血治疗的效果不一 (英国透析登记资料)全国平均值贫血治疗是否达标上海地区

11、ESRD患者EPO使用与Hb2010 上海血液透析质控中心38.76%Hb:10-12上海地区（至2009年）ERSDHDPD平均血红蛋白浓度(g/dL)10.2610.329.97Hb 10-12 %38.76%40.81%30.94%EPO 剂量/周(IU)84028399841519主要内容我国肾性贫血治疗的挑战 ESRD患者逐年增多 肾性贫血开始治疗时间过晚 达标率低 铁剂补充不足，静脉铁剂应用不广泛我国肾性贫血治疗的对策小结铁剂治疗情况与其他国家比较，中国透析患者口服铁剂治疗较多，3/4患者接受过静脉合并口服铁剂治疗。患者百分比Q. Overall, what percent of

12、your patients are on iron agents? (n=150) 大约70%的透析患者口服铁剂治疗或合并静脉铁剂治疗21主要内容我国肾性贫血治疗的挑战我国肾性贫血治疗的对策小结肾性贫血治疗的对策改善患者的全身状况早期发现，及时治疗个体化优化治疗性别, 年龄, 种族, 其它合并症治疗其它危险因素(如全身其它合并症)合理使用促红细胞生成素剂 量途 径 频 率维 持（靶目标范围）新型治疗手段纠正贫血的关键: 早期发现120 mmol/L120 mmol/LsCr130 mL/min30 mL/mineGFR年 龄性 别体 重肌肉体积种 族Reproduction courtesy

13、of PE Stevens血清肌酐并非一个很好估算GFR的良好指标CKD贫血的现状和启示许多CKD患者初次至肾脏专科门诊就不同程度存在贫血-应当予以重视早期发现Hb初次肾脏专科就诊时10.0 g/dL (+/-2.1) 透析开始时9.5 g/dL (+/-1.7) Valderrabano F et al. Nephrol Dial Transplant 2003; 18:89-100初始使用促红细胞生成素8.8 g/dL (+/-1.3) 透析开始时使用促红细胞生成素比例27%成人 CKD患者 治疗不足 应当尽早治疗开始治疗肾性贫血的时机国外文献：Hb100g/L患者，80%以上 接受促红素

14、及铁剂治疗中国专家共识：CKD患者Hb110g/L 应接受促红素及铁剂治疗治疗肾性贫血的对策改善患者的全身状况早期发现，及时治疗个体化优化治疗性别, 年龄, 种族, 其它合并症治疗其它危险因素(如全身其它合并症)合理使用促红细胞生成素剂 量途 径 频 率维 持（靶目标范围）探索新型治疗手段28影响肾性贫血管理的诸多因素影响肾性贫血管理合并事件患者因素/ 合并症红细胞半衰期缩短慢性炎症继发性甲旁亢艾滋病/HIV感染丙肝病毒感染肿瘤血液系统疾病糖尿病并发症其他感染一过性炎症住院铁缺乏出血性疾病营养不良维生素缺乏PRCA（单纯红细胞再障）其他药物透析间期体重增加治疗方案制定 尤是是复杂的，整合多项疾

15、病的治疗方案 治疗方案的执行患者依从性实验室管理Hb靶目标范围过窄透析不充分透析用水纯度实践中的因素治疗肾性贫血的对策改善患者的全身状况早期发现，及时治疗个体化优化治疗性别, 年龄, 种族, 其它合并症治疗其它危险因素(如全身其它合并症)合理使用促红细胞生成素剂 量途 径 频 率维 持（靶目标范围），减少波动更广泛使用静脉铁剂探索新型治疗手段SEC研究EPO a IVEPO b SCEPO b IVDarbe a SCDarbe a IV平均血红蛋白水平 (g/dL)11.811.611.611.911.9平均每周剂量9010 IU7890 IU10970 IU10320 IU10120 IU

16、Goldsmith D et al. ASN Renal Week Philadelphia, 2005治疗剂量: 不同的促红细胞生成素所需剂量不同治疗肾性贫血的对策Data on file, F. Hoffmann-La Roche Ltd给药途径: Epoetin Beta 皮下注射较静脉注射所需剂量减少GAIN研究: 1573例患者观察12月比较两种给药途径的用量Kes et al. ASN Renal Week, Philadelphia 2005治疗肾性贫血的对策Choukroun et al. EDTA, Istanbul, 2005p12维持水平 12降低至0.8 g/dL ，死

17、亡率增加。 +2.00 -2.00-1.99 to -1.50-1.49 to -0.80-0.79 to +0.79+0.80 to +1.49+1.50 to +1.99Hb 变化值 (g/dL)1.50.80.612全因死亡率Hb降低Hb升高unadjusted无改变case-mixcase-mix & MICS透析患者(N=26,668) Regidor et al. JASN 2006;17:1181-9140使肾性贫血患者Hb波动幅度最小尽量减少贫血治疗中方案变动确定相同的治疗靶目标理解EPO治疗贫血的药理学突然减药可是骨髓造血细胞受到抑制，增加Hb水平波动EPO治疗10-12周达

18、到稳态，方可进行剂量调整剂量调整不要超过10-25%，时间不要超过4-6周铁剂不足，或治疗不同步，可促使生成反应减慢，或Hb波动幅度增大。合并症存在削弱EPO的治疗效果HD-CKD患者铁治疗目标循证医学证实满足这三项标准疗效更好更显著升高Hb水平更有效降低ESA剂量铁剂用量更少安全性证据尚欠充分血清铁蛋白200ng/ml血清TSAT20%CHr29pg/细胞ND/PD-CKD患者铁治疗目标缺乏支持ND-CKD、PD-CKD患者治疗目标的循证医学证据由于存在透析相关失血，HD-CKD患者治疗目标不适用于ND/PD-CKD患者建议采用传统的铁剂治疗目标血清铁蛋白100ng/mlTSAT20%HD-

19、CKD患者补铁途径对于HD-CKD患者“最佳铁剂给药途径为静脉” 强证据HD-CKD 口服铁剂 VS. 安慰剂: 疗效相当治疗后Hb水平g/dl三项RCT研究比较口服铁剂vs. 安慰剂治疗HD-CKD患者的疗效:口服铁剂组的Hb水平未显著高于安慰剂组(P=NS)HD-CKD 口服铁剂 VS. 安慰剂: 疗效相当三项RCT研究比较口服铁剂vs.安慰剂治疗HD-CKD患者的疗效:口服铁剂组的ESA剂量未显著低于安慰剂组(P=NS)平均ESA剂量IU/kg/16wk平均ESA剂量IU/次*ESA剂量至少保持稳定达8周。口服铁剂组安慰剂组HD-CKD:静脉铁剂疗效优于口服铁剂静脉铁剂显著提高Hb水平治

20、疗后Hb水平g/dl*差异均具有统计学显著性*HD-CKD:静脉铁剂疗效优于口服铁剂静脉铁剂显著降低ESA剂量平均ESA剂量IU/kg/16wk平均ESA剂量IU/次*静脉铁剂组口服铁剂组*差异均具有统计学显著性ND-CKD/PD-CKD患者补药途径对于ND-CKD、PD-CKD患者“静脉或者口服铁剂均可” 49我们如何优化目前和将来的治疗？管理好现有的患者早期诊断贫血，并及时治疗优化个体化治疗方案性别、年龄、种族、合并症去除其他危险因素有效使用现有的红细胞刺激因子足够剂量使用的途径使用频度Hb水平的控制更广泛使用静脉铁剂研发新型治疗方法和药物促进红细胞生成的新药物及新疗法EPO-mimeti

21、csHIF stabilisersC.E.R.A.“Biosimilar” EPOsSEPEPO fusion proteinHCP inhibitorsGATA inhibitorsEPO gene therapyTreatment of CKD50新型药物HematideTM 促红素类似肽氨基酸序列与天然EPO不相关与EPO有相似的功能和生物学活性HematideTM EMP-1 聚乙二醇和二聚化产物非蛋白质不会与EPO产生交叉反应少免疫原性1月使用1次目前在II期临床试验中NH2-GGTYSCHFGPLTWVCKPQGG-CONH2EMP-151缺氧HIF骨髓刺激肾组织氧感受器EPO红细

22、胞氧含量HIF(hypoxia inducible-factor 低氧诱导因子）稳定剂52HIF 稳定剂缺氧诱导促红细胞生成素生成HIF 介导的机体对缺氧的反应EPO 基因表达增加铁代谢增加血管生成HIF 稳定剂选择性抑制HIF降解促进EPO生成 两个还在研发之中： FG-2216 和 FG-4592口服激动剂：每周服用3次Wang et al. 200453首个持续性红细胞生成素受体激动剂化学合成C.E.R.A.:（Continuous Erythropoietin Receptor Activator ）持续性红细胞生成素受体激动剂分子量60 000 道尔顿Macdougall et al. ASN 200354促红细胞生成的新的铁剂polysaecharide-coat