(整理)生长激素基础知识

1、精品文档精品文档生长激素基础知识从1985年基因重组人生长激素问世后,重组人生长激素的生产技术经历了不断改进的过程，从第二代的192个氨基酸的生长激素（人类自身分泌的生长激素为191个氨基酸）,且提取技术有限，是将细菌打碎后提取,含有较多的细菌杂蛋白，甚至细菌所携带的病毒，很容易产生抗体（使用半年以上，抗体产生率达到70-90%,目前已经退出市场）；到第三代的改进了提取技术，但仍然是192个氨基酸的，由于与人体自身分泌的不完全一致，人体免疫系统就会识别、排拆它,抗体产生率仍然较高（使用半年以上抗体产生率可达40-60%z目前也已经退出市场）；到第四代的成功切除多余的一个氨基酸（目前欧洲市场使用

2、仍然较多）；再到现在的第五代生长激素,直接合成与人体自身分泌的完全一致的191个氨基酸的生长激素,并采用大肠杆菌分泌型技术，不破坏细菌体,不含细菌杂蛋白，理论上不产生任伍J抗体（目前国产生长素在国际上处于领先地位，都已经是五代生长激素。由于蛋吕质在液体中不能保持稳定,冻干是保持蛋白质稳定的最有效方法，粉剂因存在冻干过程影响，使用半年以上还可能产生24%的抗体。这样的抗体量，几乎可以忽略不计，且抗体本身无害）。由于五、六十年代生产的尸源性生长激素或八、九十年代上市的二代或三代生长激素,跟现在的五代生长激素,品质应该完全不同。用当时品质的生长激素使用者调查结果，来评判现在的技术更新的生长激素是否合

3、适?值得考虑（当然，未见到调直报告原件,目前只是推测）。当然”当时治疗时的安全性检测方面，也肯定不如现在完善，也会影响当时治疗的观察结果对现在病人的指导意义生长激素在人体内呈峰值分泌,半衰期很短,很快就会被完全排出体外（这也是每天需要注射的原因）,为什么会造成对人体的长期影响？理论依据是什么（当然，不排除我们目前对这方面存在认识不足的问题）？不过，国内儿童内分泌、遗传代谢病学组，早已经在国内组织长期安全性方面观察，由于时间不长，目前还没有长期不良反应的报告。报告中也提出了副作用与剂量的相关性问题。目前国际上生长素的使用剂量上还是存在差异的,欧美有些相关文献报道,非生长素缺乏者生长素剂量最大可用

4、到1单位/KG,但国内目前生长素剂量最大一般不超过0.2单位/KG”对于骨龄较小z生长素缺乏者,剂量一般为010.12单位/KG。总体来说，国内使用剂量常常小于西方发达国家的用量。对于确实生长激素缺乏的人群来说（不论是儿童还是成人）,治疗这个病恐怕是应该马上做并且可以做的事情,如果不治疗，其面临的后果是确定的,而如果接受了治疗，远期是不是一定会有可怕的副作用（死亡率提高、癌症、糖尿病等）是不确定的。如果因为某种不确定性而放弃了对确定性的追求，是不是有些因噎废食的意思了？和乘飞机存在坠毁可能，就拒绝乘飞机一样？有病不治疗显然是不恰当的。当然，任何治疗也是不可能完全没有副作用的。只不过生长素缺乏症

5、，不象糖尿病人胰岛素（也是一种激素）缺乏那样不及时补充就会立即致命（治疗也是基因重组人胰岛激素）。附资料：小儿生长激素缺乏症（过去称垂体性侏儔,因侏儒具有歧视性质,现在不再使用这个名称）除了长不高之外，可能的其他并发症有：弓I起甲状腺功能减低，肾上腺萎缩，性器官发育障碍、肌肉发育不良、低血糖发生率增加,颅内肿物较多见（常为颅咽管瘤或鞍上和鞍内肿物,可先有生长落后逐渐显著,继之颅压增高出现头痛、呕吐、视力障碍和眼底改变），容易患心血管疾病、成年易农老和易患骨质疏松等。矮小症临床路径（2010年版）一、矮小症临床路径标准住院流程（-）适用对象。第一诊断为矮小症（旧称侏儒症）（ICD-10：E34.

6、3X（二）诊断依据。根据儿科学（王卫平主编,高等教育出版社，2004版中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组矮身材儿童诊治指南（中华儿科杂志，2008年z46:428-430）、PediatricEndocinology（MarkASperling主编,SaundersElsevier出版社，2007年诸福棠实用儿科学（第七版）（人民卫生出版社）、小儿内分泌学（颜纯、王慕逖主编，人民卫生出版社，2006年1身高处于同种族、同年龄、同性别正常健康儿童生长曲线第3百分位数以下,或低于两个标准差者（身高标准参照2005年九省/市儿童体格发育调查数据研究制定的中国2-18岁儿童身高、体重标准差L（三）

7、治疗方案的选择。根据儿科学（王卫平主编,高等教育出版社，2004版中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组矮身材儿童诊治指南（中华儿科杂志，2008年,46:428-430）、PediatricEndocinology（MarkASperling主编,SaundersElseviertti版社，2007年）等。1孑脸睦长:生长1（弋縮。2甲状腺素功能减低症：甲状腺素替代疗法。3先天性卵巢发育不全症：一般骨龄12岁前生长激素替代治疗,12岁后联合或单独雌、孕激素治疗。4联合垂体激素缺乏症：相应缺乏激素替代治疗。5其他：对因、对症治疗。6.辅助治疗：运动、营养治疗。（四）标准住院日令天。（五）进入路

8、径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10:E34.3矮小症（旧称侏儒症）疾病编码。2没有明确的矮小病因。3达到住院标准：符合矮小症诊断标准,并经内分泌专科或儿内科I缶床医师判断需要住院检查治疗。4当患者同时具有其他疾病诊断,如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。(六)住院期间检查项目。1=(六)住院期间检查项目。1=1必需的检查项目：血常规、尿常规、大便常规；甲状腺功能(T3、T4、TSH、FT3、FT4X乙肝两对半；(3)肝肾功能、血脂、电解质、血糖；(4)骨龄、垂体MRI(怀疑肿瘤时需强化)；(5)生长激素激发试验(包括精氨酸激发试验、胰岛素激发试验、

9、可乐定激发试验、左旋多巴,必选2项，其中前两项必选一项2根据患者病情可选择的检查项目：(1)皮质醇、促肾上腺激素释放激素、胰岛素样生长因子1(IGF1胰岛素样生长因子结合蛋白3(IGFBP3);骨密度;25轻维生素D3;(4)头颅、胸部、脊柱、骨盆、!1!(4)头颅、胸部、脊柱、骨盆、!1!肢长骨X光摄片;(5)血气分析；(6)性激素：堇体生成素、卵泡刺激素、雌二醇、睾酮、催乳素、绒毛膜促性腺激素；戈那瑞林激发试验;绒毛膜促性腺激素试验;染色体核型分析；(10)IGF-1生成试验。治疗方案与药物选择。L诊断生长激素缺乏症者给予生长激素治疗：生长激素粉剂或水剂,国内常用剂量是0.1-0.15U/

10、kg/d,睡前皮下注射。2対症治疗药物：根据患者情况选择。(1)诊断甲状腺功能减低者给予甲状腺激素替代治疗:般选用优甲乐，剂量根据缺乏的程度而异，从小剂量开始,需晨空腹口服给药,开始用药后2-4周复查激素水平并调整剂量。（2）诊断肾上腺皮质功能减退者:选用氢化考的松治疗。（3）其他：根据相应检查结果处理。（八）出院标准。1患者完善相关检查以及病因评估。2生长激素激发试验过程顺利,无不良反应。3没有需要住院处理的并发症和（或）合并症。（九）变异及原因分析。检查发现存在较严重的内科系统性疾病如肾功能不全、先天性心脏病等，需进行积极对症处理,完善相关检查，向家属解释并告知病情、导致住院时间延长,増加

11、住院费用的原因等,并按相应路径或指南进行救治,退出本路径。二、矮小症临床路径表单适用对象:第一诊断为矮小症（ICD-10：E34.3）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院口期：年月口出院口期：年月口标准住院口：W3天时间住院第1天住院第2夭住院第3天（出院日）主要诊疗工作询问病史与体格检查完成病历书写上级医师查房与病情评估初步确定治疗方案开化验单、完成实验室初步检查向患者家属初步交代病情上级医师查房，确定进一步的检查和治疗方案完成上级医师查房记录进行生长激素激发试验根据相应的检查结果调整检查方案激发试验过程中不良反应监测与治疗完成其他辅助检查有激发试验不良反应发生患者每12个小时测血压、

12、血糖建立静脉通道吸氧、重症监护（必要时）上级医师查房完成上级医师查房记录完成生长激素激发试验激发试验过程中不良反应监测与治疗上级医师查房同意其出院完成出院小结重点医嘱长期医嘱：儿内科疾病护理常规二级护理普通饮食健康宣教临时医嘱：血常规、尿常规、人便常规肝肾功能、血脂、电解质、血气分析T3、T4、TSH.FT3、FT4、乙肝两对半皮质醇、ACTH、IGF-、IGFBP-3骨龄、垂体MRI/CT平扫骨密度激发试验方案视病情增加检查项目长期医嘱：儿内前疾病护理常规二级护理普通饮食出院医嘱：出院带药健康宣教：营养和运动出院宣教：向患儿家属交代出院注意事项，如门诊随访项目，间隔时间，观察项目等主要护理工

13、作介绍病房环境、设施和设备入院护理评估矮小症住院检查流程教育执行医嘱观察病情并及时向医师汇报发生不良反应病人的特殊处理执行医嘱观察病情并及时向医师汇报发生不良反应病人的特殊处理指导患者办理出院手续病情变异记录无有，原因：12无有，原因：12无有，原因：12护士签名医师签名矮小儿童增高知识问答-.何为身材矮小？2岁至青春期前儿童可用公式计算正常身高：岁数X7+70（厘米）。低于正常身高2个标准差（约正常身高的67%）”或身高低于同龄同性别儿童平均身高3个百分位（通俗的讲，就是一百个同龄同性别儿童按大小个子排队，最后3人为矮小）称为身材矮小。二身材矮小有哪些i二身材矮小有哪些i因？内分泌、疾病、遗

14、传、营养等因素均可造成身材矮小”其中最常见的原因是生长素缺乏和性早熟。当然,运动、睡眠、精神因素也与长高有关。三发现身材矮小该怎么办?首先应去正规医院的儿童内分泌专科或矮小症专科做相关检查，分清原因,做针对性治疗。目前已知有300多种疾病与身材矮小有关，不分原因乱服药无疑是可怕的。市场上有些增高药物含有性激素，有拔苗助长之嫌，并可促进骨肪（骨骼生长线）提前融合,导致骨骼生长过早停止,最终身高反而下降。四身材矮小应做那些检查？首先要拍左手X光片,以了解骨龄,并做成年身高预测。通常骨骼正常发育时,骨龄与年龄大致相等。骨龄与年龄相差较大或预测身高过低时,应积极寻找原因。骨龄大于年龄（如8岁儿童骨龄为

15、10岁）多见于性早熟，甲状腺功能亢进症。骨龄小于年龄（如8岁儿童骨龄为6岁）多见于生长激素缺乏症、性发育迟缓等。并查看骨肪是否已闭合,若已闭合则再无长高可能。再做生长素激发试验,检查甲状腺素、性激素、染色体（部分女孩）等，应用生长素前,一般还需要检查血常规、头部CT或磁共振、血糖、肝肾功能等”有条件检查IFGJ。五目前对身材矮小治疗效果如何？根据不同原因效果不同,若因甲状腺素缺乏,只需口服甲状腺素片,每年平均可增高1016厘米，最多可达23厘米”并可改善智力;若系生长素缺乏,注射生长素效果也相当好”每年平均可增高1014厘米，最多可达21厘米;对于性早熟,应用促性腺激素释放激素类似物安全有效，

16、可抑制性成熟，提高最终身高810厘米。同时由于长个子主要与生长素有关,有很多病因引起的矮小，是通过生长素的分泌减少而导致的，其中包括一部分家族t换小患者，也是生长素治疗的适应症，但生长素减少者治疗效果稍廿生长素缺乏者。六.身材矮小孩子什么时候治疗最合适？治疗越早效果越好。有些家长认为：“孩子有早长晚长之分，这样很容易耽误最佳治疗时机。我国近二、三十年来生活水平提高显著，而食品安全下降，环境污染”保健品泛滥”加上各种不良信息的传播”孩子的发育比上一代人明显提早。为了尽早发现z除与同龄儿童比较身高外”平时还应注意孩子的生长速率,3岁至青春期每年小于45厘米，青春期每年小于556厘米，视为生长迟缓，

17、应及时去医院找专科医师检查咨询。如:女孩骨龄超过12岁后身高增速开始减缓,骨龄14岁后更锐减至每年12厘米”女性初潮后一般平均再长57厘米。一旦青春期结束，骨骷闭合再无长高可能。当然，过早使用也不合适，正常人在不同生长阶段，生长调节方式是不一样的。1周岁之前，延续宫内生长调节方式，以代谢轴调节，1周岁之后逐步向生长素调节过渡（因而生长素缺乏者1周岁前常常不矮），2周岁以上基本以生长素调节为主，极个别需要到3周岁左右才完全由生长素调节，因而虽然目前也有人主张2岁后可开始应用，但多数人观点还是3岁以上再用更好。年龄过小,也还有检查较困难和孩子不配合等方面问题，一般56岁开始治疗相对方便。七注射生长

18、激素副作用是不是很大？生长素与一般所说的性激素、肾上腺皮质激素不同，它由脑垂体合成,定时释放，平时在血中很难测到,释放时血中浓度可突然增高50倍以上，消失也很快,半衰期仅20分钟。目前人工合成的生长素与人体自身的生长素完全一致，而且在选择注射时机时尽量与人体生理过程吻合”几乎不对人体内分泌系统造成任何影响。生长素用于儿童增高国外已有50多年历史，基因重组人生长素（rhGH）是被目前国际上对药品审查最为严格的机构一美国药品食品管理局（FDA）认可的增加身高唯一安全有效药物，每年可使矮小儿童增高1014厘米。欧洲小儿内分泌协会（ESPE）总结几十年的治疗试验结果，于1993年正式宣布rhGH在应用

19、于常规治疗时具有令人吃惊的良好疗效和安全性。八正常人对自己身高不满意是否可用生长素？正常人注射生长素虽然也有一定的增高作用，但效果不如生长素缺乏或低下者明显,同时还需摄X光片，以了解骨聽是否闭合，对成年人绝对无效。2003年7月25日，FDA放宽了对合成人类生长激素的使用范围，允许让身材异常矮小但身体健康的儿童通过注射生长激素增加身高,由于此类就诊者一般就诊时年龄都已经较大，提高最终身高幅度常常有限，多数只能提高35厘米。而且应用生长素治疗费用仍然较高,并需通过皮下注射才能起效，有一定痛苦。国外有研究显示：人的身高70%由遗传因素决定z30%由后天因素决定。对于正常人长高，充足的睡眠、有氧运动

20、（中等强度、有规律、连续性、每次不少于20分钟、尽量在户外）、平衡的营养都很重要。九家族性矮小者有无治疗办法?父母身高与子女身高密切相关，遗传身高计算方法：男孩=45.99+0.78x（父身高+母身高2土5.29cm;女孩=37.85+075x（父身高+母身高）-25.29cm。此处的5.29厘米不可小视，对最终身高来说，可认为差别巨大。这主要与营养、运动、睡眠、慢性病,甚至精神因素等有关,适当注意有可能达到高限。当然”家族性矮小,目前可归为特发性矮小类,多数情况下，只要骨聽未闭合,可以通过适当治疗，在一定程度提高终身高。同时”由于父母过去都未进行过任伍J矮小方面的检查与治疗,不代表家族中肯定

21、没有影响身高的疾病，有些疾病现在可以检查，并可得到有效治疗，如果孩子也有相同疾病，完全可能通过检查、治疗达到比较理想的终身高。如果发现孩子矮小，应用时找专科医生做适当检查咨询。十.生长素是否会促进骨龄増长?时常有人说，生长素会促进骨龄增长，其实，这种观点明显是一种误区。之所以有人有这样的看法,主要还是片面理解造成的。生长素更多地应用于生长素缺乏儿童，这样的儿童，骨龄常常偏低，应用生长素使生长素基本正常后，落后的骨龄有向正常骨龄靠近的趋势，容易误认为是促进骨龄增长，还有不少应用生长素儿童,已经进入青春期，青春期的骨龄快速增长也容易误认为是生长素造成。因为用药期，出现田可问题都容易往药物影响上考虑

22、。目前已经有足够证据表明，男孩使用芳香化酶抑制剂（因为女孩不适合用,易造成男孩化）使雄激素不能转化为雌激素后,骨龄几乎可以做到不增长（由于尚未得到正式批准,目前还未用于临床”只是用于科研）,但芳香化醃抑制剂量并不象GnRHa那样会抵制生长素分泌，和抑制生长素受体的敏感性。说明骨龄增长,主要与雌激素有关（男孩体内一样有雌激素）。再说，如果生长素会促进骨龄增长，FDA还会批准使用它来提高终身高吗？还会有那么多人花那么大的代价长期使用吗？骨龄评估与成年身高预测、骨龄（boneage#skeletalage）的正式名称是：骨骼测走年龄。1.什么是骨龄：人的生长发育可用两个年龄来表示,即生活年龄（日历年

23、龄）和生物年龄（骨龄）。骨龄是骨骼年龄的简称，借助于骨骼在X光摄像中的特定图像来确定。在了解人的骨龄情况时,通常要拍摄人左手手腕部的X光片,医生通过X光片观察左手掌指骨、腕骨及扌尧、尺骨下端的骨化中心的发育程度，来确定骨龄。它是通过测定骨骼的大小、形态、结构和相互关系的变化反映体格发育程度，并通过统计处理，以年龄的形式，以岁为单位进行表达的生物学年龄。2、标准骨龄片拍摄方法：标准骨龄片,只需要拍一张左手正位片。拍摄时，左手五指自然张开，手心向下”中指与前臂保持中一条直线（尽量徳左右偏”手臂放平植上抬）,X线球管对准第三掌骨头,球管与X光片距离在80CM左右。3、影响骨骼发育的因素：很多疾病都影

24、响骨骼发育，使其入提前或落后，如肾上腺皮质增生症或肿瘤、性早熟、甲亢、单纯性肥胖伴身材增长过快、卵巢颗粒细胞瘤等将导致骨龄提前；而卵巢发育不全（Turner综合征）、软骨发育不全、垂体性侏僥（生长激素缺乏症）、甲低等将导致骨龄明显落后。最重要的因素是下丘脑垂体性腺轴系统,生长激素、甲状腺、肾上腺皮质激素等内分泌腺分泌的激素也对骨骼发育起调节和控制作用，其中性激素在青春期骨骼发育中起主导作用。骨龄评估临床意义人类骨骼发育的变化基本相似,每一根骨头的发育过程都具有连续性和阶段性。不同阶段的骨头具有不同的形态特点，因此,目前经常需要使用骨龄评价生长发育的方面有：骨龄评估能较准确地反映个体的生长发育水

25、平和成熟程度;它不仅可以确定儿童的生物学年龄，而且还可以通过骨龄及早了解儿童的生长发育潜力以及性成熟的趋势；通过骨龄还可预测儿童的成年身高，可用于对身高有不同要求的运动人才,艺术人才和其他方面特殊人才的选拔;骨龄的测定还对一些儿科内分泌疾病的诊断有很大帮助；指导内分泌临床用药。生物年龄（骨龄）.生活年龄的差值在岁以内的称为发育正常。生物年龄（骨龄）生活年龄的差值1岁的称为发育提前。生物年龄（骨龄）生活年龄的差值1岁的称为发育落后。骨龄鉴定在某些内分泌疾病，代谢障碍性疾病和生长发育障碍等疾病的X线诊断中起重要的作用。骨龄的异常，常常是儿科某些内分泌疾病所表现的一个方面。骨龄与生长潜势BA（岁）完

26、成FH%生长潜势女男剩余生长（cm）生长速率（cm/年:1190.680.415-1681292.283.410-125-61396.787.64-53-41498.092.73-42男:+510cm按照最新的TW3评估法，男孩骨龄达到16.5岁、女孩骨龄达到15.0岁时,骨弗完全完全，骨骼达到成年，身高不再增长。但不同骨龄评估法，骨聽完全闭合的骨龄不一样，如1975年发布的TW2法z男孩骨龄18.3岁骨骷才完全完全z达到成年，与TW3相差1.8岁，女孩骨龄17.2岁骨聽完全闭合，达到成年,与TW3相差2.2岁。目前国内外常用骨龄评估法1.骨龄评测方法：传统的骨龄评估通常是对被测者的手部和腕部

27、进行X光摄片，然后由医生根据拍得的X光片进行解读。测定骨龄的方法有简单计数法、图谱法、评分法和计算机骨龄评分系统等，最常用的是G-P图谱法和TW2（TW3）评分法;根据骨龄预测成年身高包括B-P法、CHN法、TW3法等。近年来，以色列也开发了一种新的叫做BoneAge的超声进行骨龄评估技术。1.1计数法在20世纪初期,以骨化中心计数占主导地位，内容有:观察骨化中心在一定年龄出现的数目，主要是腕骨：测量骨化中心面积和骨与骨之间的比例；观察骨骷的融合时间。即骨龄计数法，如1938年公布的Vogt和Vickers氏法。由于腕部骨化中心出现较早z增加部位又会致X线照射量过多，故此类研究后来没有什么重要

28、发展。1.2图谱法在1895年X线被发现后，有关学者便开始将其用于研究骨骼发育。1898年JohnPoland提出最早的骨骼发育图谱。Todd(1937)又制订了较为完善的骨骼成熟图谱。1950年Greulich和Pyle研制成手腕骨发育图谱(G-P图谱),1959年修订。之后广为流传，延用至今。GP图谱是以美国中上层家庭的儿童为基础，从出生到成年的纵向研究结果。图谱法主要依据儿童青少年不同年龄手腕部骨化中心和干骷的出现、消失顺序，建立男女骨龄标准图谱，评价时将待测X线片与图谱逐个对照,取最相近者为其骨龄，若介于两个相邻年龄图谱之间,则取均值来估算。此法简便、直观、易行，各国或地区相继建立了各

29、自的标准图谱，包括我国的顾氏图谱。丄3评分法图谱法主观性强、偏差大,且骨成熟率不清楚,因此Tanner和Whitehouse等(1962)通过研究提出TW1骨龄记分法，1975年修改为TW2法。该法取左手腕正位片20块手腕骨，将各骨按不同发育等级分为89期，赋予不同分值，总骨发育分(SMS)从01000分。由手腕X片累计各骨发育分,然后查骨龄得分表或SMS一年龄曲线/求得骨龄。其评分系统有三个系列：R(radius,ulnaandshortfingerbones,RUS)系列z含尺橈骨远端、第1、皿、V掌指骨共13个;C(carpals)系列，含腕骨7个，豌豆骨除外;TfTW20bones)系

30、列，为R、C系列之综合。2001年已修改为TW3法，这是目前国际上最新的一种评判标准,主要是取消T系列，认为T系列只是R、C系列的综合,无特殊用途；以及重新制订了R系列标准,认为该标准受时代、人群等因素影响。我国推出的有李果珍百分计数法(1979)、中国人手腕骨发育标准CHN法(1992)以及直接引用TW2的叶氏记分法(1991)等。14近年来出现的其他骨龄评测手段主要借助于较高现代科技手段评测骨龄。计算机辅助骨龄评估:主要用于TW3法、CHN法等需要进行复杂计算的骨龄评分法。但由于其需要扫描骨龄片或只能通过本院影像科上传，增加了评估程序或不方便评估患者自带片；同时,由于目前存在程序上的不完善

31、,每期评分固定,不方便对处于两期之间的进行分值适当调整,预测成年身高时,只能用同一种方法，应用上目前还受到一些局限。超声骨龄评测:1995年，Castriota等利用超声测量儿童股骨头关节软骨(FHC)厚度，显示FHC厚度与骨龄、生活年龄有很强的相关性,提出超声测量是一种很有意义的评估少年儿童骨骼发育的方法。也有报道，615岁少年儿童的跟骨宽频超声衰减值与年龄有明显的相关性。目前超声骨龄测量仪已推出，其依据是手腕软骨骨化过程的结构变化，通过测量穿过手腕的超声声速来计算骨龄,结果与G-P法所得结果高度相关，提示超声技术在骨龄评测上有较好的应用前景。双能X线吸收测量仪（DXA）的应用：2002年，

32、国外有学者利用低辐射测量仪DXA对手腕进行影像扫描,探讨骨密度评测骨龄。Pludowski等报道DXA检测与X线检测的骨龄评测结果有很高的一致性，60例个体中，40例骨龄一致，另16例骨龄相差小于05岁，且DXM的显像质量、分辨率符合要求，但DXA尚无法达到0.5岁以内的骨龄精度，成本高、操作相对复杂，使其应用受到限制。国内的骨龄评估发展史、梁铎（1937年）、刘惠芳（1959）、顾光宁（1962）、张乃恕（1963年）曾先后提出了我国儿童骨龄计算法标准。刘宝林（1983）、徐济达（1985）曾提出我国儿童骨龄图谱，但均未得到广泛应用。、1960年代，李果珍提出的“中国人骨龄百分计数法曾在一定

33、时期内得至I广泛应用。、1992年z国家体委组织相关专业人员,对TW2骨龄根据我国儿童特点进行修订，去掉尺骨，增加了头状骨和钩状骨。并按类似方法评分”称为CHN法。近年河北体育学院对其进行修订。、1991年z叶义言等将TW2骨龄的成年身高预测法，通过先将中国人身高转换成英国人身高,用TW2法做成年身高预测后再转换回中国人身高。由于准确性高，曾在儿童内分泌领域被广泛应用川诃哉洽側醐倆1.GP谱法：优点是简洁、直观,评估方便；成年身高预测于临床,简称为TW2叶氏法。川诃哉洽側醐倆1.GP谱法：优点是简洁、直观,评估方便；成年身高预测发表时间T1*1962年T119753rm*2001年1A9/19

34、95年-LJKI1950年二nKrTH7J7ZTTV7羹国1英国(槪少1OI北斗中国7美国刃豕中层中下中层中层6省市上层人2600名2702名2122名3300名22160名6879BA片方法横纵+横横纵+横横纵特点20块骨同前同前同前14块骨29块骨评分CRT三系同前男、女分值不同同前BA岁同TW2C、R系评分标准未变BA岁改变评分修改TW2骨发育等级标准图谱BA岁直观不精细目前临床常用手、腕部骨龄（BA）评估方法IKII三I时有骨龄提前、骨龄正常和骨龄落后不同数据，对存在内分泌疾病者预测身高有一定帮助。缺点主要有精确度不够，图谱法腕骨形态更容易区别,而长骨区别较难，但成年身高预测却主要依据

35、长骨的骨龄,因而临床上常常觉得准确度不够。且原始数据来源于50年代美国中、上层家庭子女，但毕竟1959年后未再更新z年代较久远。2、CHN法：80年代以来，我国根据目前儿童发育状况，对TW2法加以改进，制定了我国统一的骨龄标准CHN标准，它更适合对我国儿童的骨龄评价、国内通用，但国际上不通用,造成交流不便。且和TW法一样复杂。同时由于其来源于横向研究结果（同_时期，收集不同年龄段正常儿童、青少年骨龄资料），可靠性低于纵向研究（同一批正常儿童，从出生到成年”定期拍摄骨龄片）。3、TW3骨龄：2001年，TW2骨龄评分法，更新为TW3法，RUS积分根据时代变化，调整了对应的男、女儿童骨龄。成年身高

36、预测不再用受种族、时代、地域影响较明显的骨龄预测,而是采用骨发育分直接预测,且经过北美及欧洲9年3300名儿童纵向观察，发现该方法在成人身高预测方面较其他方法准确,且不受种族及地区限制，因此值得大力推广，但缺点是评估复杂。五、成年身高预测成年身高预测的意义目前多数医院评骨龄都是凭放射科的骨龄报告或儿童内分泌医生对照图谱评估的骨龄，并且很少有医院给就诊者做成年身高预测。但成年身高预测对小儿内分泌疾病的诊断、治疗及疗效观察等方面具有很重要的作用。成年身高预测是是否需要临床干预的重要依据成年身高预测是是否继续干预的主要指标成年身高预测是治疗是否有效的依据之一,成年身高预测是区别病理性矮小和青春期发育

37、迟缓的重要依据成年身高预测更是家长最为关心的指标。成年身高预测的方法、B-P（Bayley-Pinneau）法：儿童在该骨龄时与该骨龄时的身高达到成年身高的比例（%）密切相关。计算方法:成年预测身高二当时身高/Px100按骨龄（BA）发育速度分:正常BACA=iy慢速BACA=按GP法测骨龄,用B-P表格进行PH、CHN法预测身高与B-P法原理同,用参考表格不同（中国儿童,分北部、中部和南部，但无骨龄与年龄有差异时的值）。、HtSDs（BA）轨迹延伸法（曲线法）：在生长曲线标示的现BA相当的HtSD位点轨迹延彳申所示身高。、TW3法成年身高预测是目前最新的方法（骨龄来源于比利时、西班牙和美国德

38、州的欧裔儿童，成年身高预测来源于瑞士苏黎世70年代末80年代初出生儿童），根据RUS骨龄积分、当前身高、当前年龄、上一年身高增加值进行计算。计算结果2个标准差包括95%的人群范虱由于骨发育分不受种族、地域、时代影响,理论上可用于不同民族。3、女孩初潮时间预测：TW3女孩初潮法：初潮年龄二12.60.68*（骨龄岁数年龄岁数）0.625岁。3、成年身高预测问题的探讨、每一种成年身高预测都有它的优缺陷,TW3法做成年身高预测的原始数据毕竟来源于西方国家，虽然按骨发育分（反应骨骼的生长程度）预约身高可以不受时代、地域、种族的影响，但毕竟时代不同，正常人的平均身高还是有差异的，再说目前国内还缺乏较大样

39、本量的验证资料。、生长曲线法预测身高对于骨龄与年龄相近或骨龄稍大的儿童相对较准确，骨龄明显小于年龄时准确性差。、TW2叶氏成年身高预测法在过去得到了广泛认可。、BP法预测身高,有骨龄与年龄相符、骨龄大于年龄1岁以上和骨龄小于年龄1岁以上数据。对存在儿童内分泌疾病骨龄与年龄不符时，相对更有意义。但GP图谱法评估骨龄准确度较低,评估医生的熟练程度不同,差异较大,明显影响预测结果的准确性,且年代毕竟已久远，正常人平均身高已经变化不小。有条件时最好能对每一个儿童进行所有骨龄评估方法的评价，并对其进行所有方法的成年身高预测。特别提示:、除极少量针对某种特定疾病的预测方法外，绝大多数成年身高预测方法的原始

40、数据，都是来源于正常人。正常人骨龄与年龄相差一般小于1岁。骨龄与年龄相符时,预测身高相对准确;骨龄与年龄相差12岁时,预测身高仅供参考；骨龄与年龄相差2岁以上时,预测身高不作依据”但可以做为治疗前后观察疗效的对比。、预测身高时只能根据检查时的身高和骨龄按正常生长轨迹预测将来身高。对于矮小儿童,过去没有按正常生长轨迹生长，不做任何治疗的情况下，从预测时就能按正常生长轨迹生长的可能性几乎没有，不治疗实际身高,常常还会低于预测身高。对于性早熟儿童也一样，性早熟儿童由于发育时间提前,不能按正常生长轨迹生长。过早发育,骨龄常常变化较快,后期再做预测有下降可能。随着我国社会的发展及人民卫生水平的提高，儿童

41、的生长发育情况受到社会的极大关注。骨龄作为个体的发育水平和成熟程度的一个重要指标，应在临床上得到推广和应用。而熟悉、掌握、选择合适的方法,才能指导及帮助工作。我院也购买过骨龄评估软件，但由于需事先扫描骨龄片至电脑中,再人工对照图谱,选取固定分值,由计算机汇总RSU积分,优点是节约了人工计算过程。但缺点是骨龄处与两期之间无法加减分，且预测成年身高方法有限”我们认为达不到临床指导的要求。因而长期坚持手工为每一位就诊者详细用TW3法评估骨龄并用各种方法预测成年身高,积累了较为丰冨的经验（在我院承担的骨龄科研项目中,对入选骨龄片,都需要采用双盲方法，对同一张骨龄片分别进行两次评估”两者相差大于0.2岁

42、以上者少见）z得到了社会的广泛认可。（附图：芜湖第一人民医院骨龄评估报告单）芜湖山第一人民医院勺龄报告惟c年U”、父功鬲2了cmfli#tMnrperaK#R01R|(3*.Rt”idiK十$ar小厶ii,Rf8T中)K#R01R|(3*.Rt”idiK十$ar小厶ii,Rf8T中)R1中Rfc9i&RiRty远R头伏1tc(4?*nCt三俺赁c./Ke.曰Crt|大零角骨Ci4zifi伶券高眾眇*ZrJ-“.夕二“7twu(S二（可jchn址tar勺K*:血匸二(“峯、“v，今=(叨丁丄7-?0匸“？3卄-=54“tt/.尺q厂7孑右基CW78,、*2卜,（女tw改鼻址岐巾另髙稼kq?淨彳亍

43、I，法,二“3一“沁）9二日刃*7；$77J1260.68X）*30625V矮小症.性早熟患者治疗后复査及注意事项身高测量:无论是矮小还是性早熟患者,治疗后每月测量身高是必、须的，由于一个月时间内身高变化毕竟较小,需要尽量准确测量。准确测量身高需要注意“同准确测量身高需要注意“同相同的时间，由于站立或坐起后，人的脊柱的椎间隙会受到压缩，早晚身高会不同,相同的时间测量才有可比性;相同的测量尺；同一测量者测者，不同的人，尺卡在头部的松紧度会有差别;孩子相同的站立方法（要求脱鞋、脚跟、臀部、肩部和头部全部靠墙，挺胸、收腹、腰部尽量挺直、两眼平视，头部不要过仰,否则测不到头部的最高点）。如果在家测量,

44、可在墙上贴一张纸，每次测量后在纸上画一条线，不需要每测量出具体高度，只需要区分出与上一月的差距即可。在家测量时一定注意尺与地面水平，需要用直角三角尺,或用硬的书本,一条边贴墙,另一条边与地面水平。时常会有家长反应，孩子上个月增长了2CM,这个月怎么一点没长？，主要还是与测量误差有关。治疗时间长一点后，可用几个月的增长幅度去平均（注意：平时不要过于频繁测量身高,一般一个月测量一次即可，否则容易给孩子造成心理压力，心理压力过大，不利于长高）。复查时间及顶目:对于应用生长素治疗者,治疗36个月后，需要复查甲状腺素（主要查FT3、FT4和TSH）和血糖。由于治疗者多为矮小患者，过去生长速度过慢,甲状腺

45、素需要量较少，生长明显加速后，甲状腺素需要量增加，少数人可能引起甲状腺素的相对不足。甲状腺素不足，需要短时间内口服左甲状腺素片，则会影响生长素的疗效（也有少数甲状腺素调节过度出现甲状腺素稍高者，此时只要TSH不过低,也般不需要处理,继续使用生长素常常会自动降至正常）。越是生长比过去明显加快者,越需要相对早一点复查,最好3个月就复直，对于性早熟联合应用生长素者，由于生长速度相对过去不会明显加快，可考虑6个月左右复査。半年左右复查骨龄,有条件时最好能复査胰岛素样生长因子J（IGF-1）和胰岛素样生长因子结合蛋曰3（IGFBP3）。IGF的复查，既是用药安全性的重要指标，也是生长素剂量调整的重要指标

46、。国外最新资料表明，根据【GF结果适时调整生长素剂量治疗效果明显好于传统走剂量适时调整生长素剂量治疗效果明显好于传统走剂量。之后的复查般半年一次即可。生长素停药指标：对于年龄较小就开始治疗者,可在身高达到或略超过同龄人身高时（一般需要23年或更长）可暂时先停一段时间，待身高又明显低于同龄人时再用。对于骨龄较大者,由于治疗时间有限，停药的指标是连续三个月，月生长速率小于4mm时停用（虽然此时应用可能每月还可提高1、但可用时间已经很少，已经没有实质意义）。但对于用药期间身高已经接近正常成年身高者,也可考虑停药，但停药前需要详细评估是否达到治疗目的。由于性早熟患者的GnRHa治疗剂量是个难点，需要个

47、体化，即每个人，不同时期用量可能都不一样。尤其是治疗的前半年到一年需要时常复查。治疗后1个月、3个月（为了减少患者痛苦和经济负担,目前也常常采用简化为只在2个月左右时）都要复查身高增长情况、性发育控制情况、B超（女孩，男孩只需测睾丸大小）、性激素水平（一般为性激素六项，至少需要包括LH、FSH和E2）z必要时复查GnRH激发试验等，每半年复查骨龄，以便适时调整剂量。剂量过大,生长过于缓慢，对提高成年身高帮助不大,剂量过小，青春期难以控制，达不到治疗目的。按照性早熟指南要求，骨龄最好能详细评估，因为相隔时间短,不详细评估难以辩明骨龄增长情况,不利于剂量调整。联合应用生长素者，还需要复直生长素治疗

48、后相关项目。GnRHa停药指标:应用一般不少于两年，在骨龄与年龄相当，预测身高稍高于目标身高时（一般要高出23cm）时可考虑停药。因为停药后,还有2-3个月的骨龄生长较缓慢时间，但之后常常有2-4个月的骨龄较快生长期,后期骨龄快速生长可能会降低预测身高。或者在女孩骨龄大于13.5岁，男孩骨龄大于14.5岁时停药，此时即使联合使用生长素，也不能起到提高终身高作用了,但生长素还可考虑继续用。对于假性或部分性性早熟口服中药者,一般是每3个月复查B超.性激素（一般检查性激素六顶，至少需要包括LH、FSH和E2）,必、要时复查GnRH激发试验。半年复查骨龄。由于生长素是人体每天都会正常分泌的一种激素，r

49、hGH是与人体自身分泌的生长激素完全一致，用药期间，不需要把出现的任何异常情况都与rhGH相关联。生长素也不会象有些人想象的那样会促进性发育或促进骨龄增长（虽然生长素缺乏者可能原来骨龄过小，应用生长素使其正常后z有向正常骨龄过渡的可能）,否则就不可能用于提高终身高了。如果生病较重时,由于自身生长会受影响，可考虑停用几天。平时有特殊情况，停用几天也没有多大问题。由于正常人也每天分泌生长素，用药期间应用一般药物或注射预防疫苗等不受影响。GnRHa是将正常人的促性腺激素释放激素（GnRH，一种10肽）中的一个氨基酸替换”使之与垂体上的促性腺激素释放激素受体结合力更强，而又起不到应有的促性腺激素释放的

50、作用而达到抑制青春发育的目的。总体上安全性良好。说明书上有些副作用主要是针对成人的，因为成年性激素水平较高，突然抑制后会引起骨质疏松等一系列性激素下降的副作用,而早熟儿童,本来性激素水平就应该很低，抑制后也就不会出现性激素减低的相应副作用。用药期,遇生病时应用一般药物或注射预防疫苗不受影响Z假性性早熟时口服中药也一样。特别提示:应用GnRHa2个月后，如果在当地复查B超、性激素后，希望通过本网站得到用药指导者，一定要详细写明用药前详细病史、骨龄、预测身高及其他检查结果、用药方式、品名（应用抑那通者有可能只延长注射时间，不减量）与剂量、首剂是否有加强，和治疗前后的身高、体重变化、性发育控制情况（

51、如乳房、睾丸大小变化、女孩分泌物的情况、已经有初潮者月经情况等）等等，以及用药后检查情况,以便对比。因平时回答咨询时,就诊资料不在手边（网上调整剂量仅限GnRHa注射2个月后，都通过网络调整是难以做到恰当的）。矮小症、性早熟儿童饮食、睡眠、运动等方面注意事项饮食方面：很多矮小儿童的家长，常常认为孩子矮小是因为平时食量过小或挑食过于明显造成,其实,现在的孩子,因为营养不足而造成矮小的几乎不存在了。反而是营养过剩者常见。营养过剩，是目前造成性早熟发病率逐年增高的主要原因之一。身材矮小的儿童，由于生长缓慢，需要量就会上淇他孩子少，多数食量不大。我们时常也会发现，原来食量较小的儿童，如果出现青春期发育

52、后,食量就会明显增长,就是这个原因。无论是矮小还是性早熟儿童，在饮食方面，都是以平衡的饮食为好，即荤菜、素菜合理搭配,粗粮、细粮均衡摄入。总体来说，食谱相对广一点更好。有些家长在发现孩子性早熟后，限制孩子饮食过多也不好。由于是生长发育期儿童，基本营养素还是要保证的。建议每天能坚持喝12袋牛奶，1个鸡蛋（不管采用何种烹饪方式，也不管是单独食用还是通过加入菜中还是汤中,只要烧熟就行）,其他荤菜需要适当限制。虽然牛奶、鸡蛋也不能保证安全,但过于限制肯定不利。对于一些较胖的儿童,吃饭前最好能先吃点水果或喝点汤之类”并减慢吃饭速度。虽然这不是非常合理的饮食方式。因为，我们对肚子饱、饿的感觉，并不是通过胃

53、的空与满而感觉到的,而是通过血糖的高与低而感觉到的。血糖偏低时,感觉肚子空空。如果吃饭过快,虽然已经达到正常食用量”但由于血糖还未来得急升高到正常水平,还会感觉未吃饱/就会吃更多。由于各类广告宣传等原因,也时常有家长认为孩子会缺乏锌、缺钙等等。其实，除婴儿期需要适当补充维生素D以防止缺钙外z正常饮食不会造成微量元素缺乏。且，既然是微量元素，决非多多益善!过多反而会造成其他危害。我时常给家长打比方：一个鸡蛋，不靠任何外来因素可以孵出小鸡来,如果生命所需要的营养物质少一样,小鸡也孵不出来。其他食物也是由细胞所组成的,也一样有各种营养素,只是不同食物各种营养素含量和比例有所不同。请牢记：药补不如食补

54、！人类至今不能自己合成出蛋臼质，任何保健品不可能与天然食物相媲美!针对防止性早熟方面，有些食品尽量少吃，如过多的动物类食品、新鲜植枝、反季节水果、饮料、洋快餐等。尤其是可乐类尽量不喝（可乐类含磷较高，不利于钙吸收）、坚决杜绝保健品！包括不要多用牛初乳等。当然，个别比较马虎的家长,也有把避孕药保管不当,让孩子吃到而造成性早熟的。过多的应用化妆品也不好，且母亲过多用化妆品去亲孩子也不利。睡眠方面：由于生长激素是人类长高的最主要激素,生长素的分泌主要是在深睡眠时分泌。因此，保证较充足的睡眠也很重要。学龄期儿童，一般需要每天89小时睡眠时间。能早点入睡当然更好,但入睡的早迟不需要特意强调，并非一些人所

55、理解的生长素只是几点钟分泌，只是与睡眠深度和总时间相关。现代人的入睡时间都比过去迟，但不未因此更矮,而是因营养改善、疾病得到及时、有效控制等有所提高。运动方面:由于运动也是促进生长素分泌的一种方式，不论治疗与否，适当运动有利于长高。有利于长高的运动为有氧运动。有氧运动的走义是：中等强度（运动强度过大，过小都不好，刚停下时心跳在120150次/分较合适）z有规律、连续性运动”每次不少于20分钟（对于需要减轻体重者，最好能达到每次半小时）z尽量在户外（万物生长靠太阳”人类的生长也一样。北方地区人身高之所以比南方更高，有气候因素，也有日照时间因素。越是北方,长年雨水越少，日照总时间越长）。运动的方式

56、以慢跑、慢速跳绳等为好。球类运动、游泳等也可,只不过需要注意保持运动的连续性，球不在手时也要注意跑动。过于剧烈的运动会造成缺氧，是无氧运动,反而不利于长高。连续时间过长的运动也存在不利的一面。其他方面：2-14岁儿童一般需要每年驱肠道寄生虫两次，不是必须查出有虫卵才需要驱虫，只要在不生病时就可。平时如果生病时,尽量及时到正规医院就诊。有些药物如肾上腺皮质激素、奎诺酮类抗菌药等有抑制身高作用。总结:虽然适当饮食、睡眠、运动有利于长高，但也不要过于迷信这些方面而不去治疗相关疾病。如果发现有矮小、早熟方面疾病，治疗是必须的。我们成年身高预测时包含有正常饮食、睡眠、运动，并以生严重疾病为前提，不能因为

57、加强运动等而不去治疗相关疾病！矮小.早熟儿童就医指南医院的选择：矮小、早熟儿童就诊一般要选择有儿童内分泌或有矮小症、性早熟专科的正规医院就诊，以便为孩子进行系统的内分泌检查。二矮小、早熟儿童家长在就诊前需要了解孩子哪些情况，就诊时,要向主诊医生详细说明以下情况:母亲的妊娠和分娩情况,特别是孩子出生时有无缺氧史；发现孩子矮小或出现早熟症状的时间，后期进展情况和近一年来的身高增长情况；孩子的出生时间、出生时的身高/体重，特别是1周岁时是否有矮小对诊断方面有一定意义；孩子饮食、睡眠、运动、智力等情况，有无肝炎、肾炎、脑外伤等病史和其他特殊病史,是否用过影响生长发育药物和保健品等；父母的身高,有无发育

58、较早或过迟发育史及家族中其他成员的身咼情况；有无肿瘤、糖尿病、遗传病等家族病史；以往就诊情况以及相关检测结果和治疗情况等（要携带孩子的病例以及以往检奁结果）。三.矮小儿童需要做哪些检查弓I起矮小的原因很多，要治疗必须查清病因，做出正确诊断，然后再考虑如何治疗。而要查清病因首先要通过病史询问体格、和化验检查，根据详细的资料和化验结果，综合分析、判断引起儿童矮小的原因Z最后确定治疗方案。矮小儿童，首先需对左手腕掌指进行X线照片（骨龄片），以了解骨龄，判断孩子骨骼生长情况，骨骷闭合的程度（如果骨骷闭合,则再无治疗可能）和生长潜力，特别是通过详细评估骨龄并做成年身高预测很重要，知道不治疗到底能长多高，

59、才能知道是否需要治疗或确定更合理治疗方案（虽然预测成年身高只能按照正常生长轨迹预测将来身高，身材矮小者过去未按正常生长轨迹生长，不治疗后期也难按正常生长轨迹生长”实际成年身高常常会低于预测身高”且骨龄与年龄相差较大时，预测身高也不准确，但至少可知道大致范围,并可做治疗前后对比”以便评估疗效）0需要考虑生长素治疗者,还要做肝肾功能、血糖.血常规和甲状腺素”和生长激素激发试验,以了解生长水平”生长素呈峰值分泌,不做激发试验，无法知道生长素是否正常，规范的生长素激发试验需要分别做两种药物的激发试验，共89个时间点（采用留置针，并不是反复扎针）和胰岛素样生长因子1（IGF-1）、胰岛素样生长因子结合蛋

60、白（IGFBP-3）。女孩子z特别是未发育女孩还要查染色体以排除先天性卵巢发育不全症（特纳综合症）,极个数男孩也可能需要检查染色体。一般都需要检奁脑垂体磁共振（MRI）或CT,以排除垂体肿瘤等不适合应用生长素的因素。其他有关矮小疾病的其他特殊检查请听取主诊医生的建议。性早熟儿童需要做哪些检查1、对于性早熟儿童，首先同样也是需要1、对于性早熟儿童，首先同样也是需要详细评估骨龄并预测成年身高（性早熟初期,预测身高常常不低,同样由于预测身高只能按照正常生长轨迹预测，而性早熟儿童由于过早青春期起动，生长期过短，无法按正常生长规律生长，不治疗常常会明显低于初期的预测身高，但详细评估骨龄对正确治疗,特别是