心脏同步化治疗适应征的意义和展望课件

1、心脏同步化治疗适应征的意义和展望上海交通大学医学院附属瑞金医院吴立群心脏同步化治疗适应征的意义和展望上海交通大学医学院附属瑞金医CRT适应征的意义和展望：明确的适应征：拓展或尚不明确的适应征：NYHA III或IV级伴不同步NYHA II级伴不同步房颤伴心衰的患者具起搏适应征的患者窄QRS波的心衰患者CRBBB的心衰患者CRT适应征的意义和展望：明确的适应征：NYHA III或I心脏再同步治疗随机临床试验进展累计图2019ACC公布，据此ESC指南将CRT列为I类适应症心脏再同步治疗随机临床试验进展累计图2019ACC公布，据此对4500余例以上NYHA III/IV的CHF、EF130ms的

2、患者的临床试验表明:CRT可以增强功能状况:CRT可以限制疾病进展:CRT可以减少心衰住院:CRT可以降低死亡率(泵衰竭所致)生活质量(QOL)NYHA分级运动耐量逆转重构改善心脏功能对4500余例以上NYHA III/IV的CHF、EF1年的患者，推荐CRT-P/CRT-D 来降低心力衰竭住院率和猝死风险IA非LBBB QRS波形态对于窦性心律，QRS波时限150ms，无论为何种QRS波形态，EF35%，预计良好存活时间1年的患者，可考虑CRT-P/CRT-D 来降低心力衰竭住院率和猝死风险IIaACRT-D=心脏再同步化治疗除颤仪 CRT-P=心脏再同步化治疗起搏器 EF=射血分数 LBB

3、B=左束支阻滞 NYHA=纽约心脏协会推荐使用CRT的强指征窦性心律，NYHA心功能分级III级或动态IV级的心力衰竭患者，尽管优化药物治疗，仍有持续射血分数减低推荐分级证据水平LBBB QRS波形态IA非LBBB QRS心力衰竭: NYHA 分级NYHA 分级I-II者约为2/3Gras D: HRS 2019心力衰竭: NYHA 分级NYHA 分级I-II者约为2/3心脏同步化治疗适应征的意义和展望课件对症状轻微心衰患者作用的结论：可以降低死亡率可以减少心衰住院可以改善心脏功能可以逆转重构对症状轻微心衰患者作用的结论：可以降低死亡率亚组分析：QRS150ms获益N Engl J Med 2

4、009；361:1329JACC 2009；54:1837N Engl J Med 2019；363:2385REVERSEMADIT-CRTRAFT亚组分析：QRS150ms获益N Engl J Med 2CRT-D=心脏再同步化治疗除颤仪 EF=射血分数 LBBB=左束支阻滞 NYHA=纽约心脏协会推荐分级证据水平LBBB QRS波形态对于窦性心率，QRS波时限130ms，QRS波形态呈LBBB，EF30%，预计良好存活时间1年的患者，推荐CRT，尤其是CRT-D 来降低心力衰竭住院率和猝死风险IA非LBBB QRS波形态对于窦性心律，QRS波时限150ms，无论为何种QRS波形态，EF3

5、0%，预计良好存活时间1年的患者，可考虑CRT，尤其是CRT-D 来降低心力衰竭住院率和猝死风险IIaA推荐使用CRT的强指征窦性心律，NYHA心功能分级II级的心力衰竭患者，尽管优化药物治疗，仍有持续射血分数减低CRT-D=心脏再同步化治疗除颤仪 EF=射血分数 LBCRT适应征的意义和展望：明确的适应征：拓展或尚不明确的适应征：NYHA III或IV级伴不同步NYHA II级伴不同步房颤伴心衰的患者具起搏适应征的患者窄QRS波的心衰患者CRBBB的心衰患者CRT适应征的意义和展望：明确的适应征：NYHA III或I房颤伴心衰患者房颤伴心衰患者ACC/AHA/HRS 2019指南LVEF35

6、%QRS波间期0.12s房颤NYHA分级III或动态IV经优化的药物治疗CRT或CRT-D的适应证: IIa类B级ACC/AHA/HRS 2019指南LVEF35%CRT或Wilton SB, et al. Heart Rhythm 2019;8:1088-1094Wilton SB, et al. Heart RhythmWilton SB, et al. Heart Rhythm 2019;8:1088-1094Wilton SB, et al. Heart RhythmWilton SB, et al. Heart Rhythm 2019;8:1088-1094Wilton SB, et

7、 al. Heart Rhythm房室结消融提高疗效的可能机制：不规则的心室率不依赖于平均心率的心排量12%（短R-R间期所致的心室充盈量的并不能被长R-R间期所代偿）；AVN消融规则心率CO（1）（2）目前的心室感知反应或触发起搏模式心室融合而非双室起搏无效；AVN消融疗效纠正（3）(4)目前的资料支持AVN消融，不支持的以回顾性或小样本居多（5）如心室起搏百分比92%，AVN消融最好在3-6月内进行（6）房室结消融提高疗效的可能机制：不规则的心室率不依赖于平均心推荐分级证据水平永久性房颤患者对于NYHA心功能分级III级或动态IV级，QRS波时限120ms，EF35%，预计良好存活时间1年

8、的患者，在以下情况下可考虑CRT-P/CRT-D 来降低心力衰竭恶化的风险：患者因本身心室率缓慢需要起搏治疗房室结消融后起搏器依赖的患者患者静息时心室率60b.p.m.且活动时90b.p.m.IIbIIbIIbCCC使用CRT依据仍不充分症状性心力衰竭（NYHA心功能分级II-IV级），尽管优化药物治疗，仍有持续射血分数减低，伴有房颤或传统起搏指征的患者推荐分级证据水平永久性房颤患者对于NYHA心功能分级III级AVN消融+起搏治疗正在进行中的临床试验AVN消融+起搏治疗正在进行中的临床试验具起搏适应征的患者具起搏适应征的患者RVA起搏不同步左室重构:功能性的:电激动的不同步(1)灌注缺陷(2

9、)二尖瓣返流(3)dP/dt, 每搏作功(stroke work)(4)泵功能, EF(4)-(6)结构性的:改变的蛋白表达(7)心肌纤维排列紊乱(8)非向心性肥厚(9)收缩末期和舒张末期容量(4)(1)JACC 1986;7:1228-1233;(2) Heart Rhythm 2019;2:1058-1063;(3) JACC 2019;44:1619-1625;(4) PACE 2019;25:484-498;(5) JACC 2019;44:1883-1888;(6) JACC 2000;6:1453-1461;(7) Circulation 2019;108:929-932; (8)

10、 Am Heart J 1990;119:1077-1083;(9) Circulation 2019;98:588-598(LBBB)RVA起搏不同步左室重构:功能性的:结构性的:(1)JA心室不同步所致心脏重构的临床结果:心房纤颤(1)-(2)心衰恶化/心衰住院(2)-(6)室性心律失常(6)死亡率(5)-(6)(1)JACC2000;6:1453-1461;(2)Circulation2019;23:2932-2937;(3)Heart Rhythm2019;2:245-151;(4)Circulation2019;(5)JAMA2019;288(24):3115-3123;(6)JCE

11、2019;16(4):359-365心室不同步所致心脏重构的临床结果:心房纤颤(1)-(2)(RD-CHF研究(PACE 2019;30:S23-S30)CRT较RVP改善29%CRT较RVP改善19%RD-CHF研究(PACE 2019;30:S23-S30The Homburg Bivetricular Pacing Evulation(HOBIPACE)研究(Kindermann et al. JACC,2019;47:1927-37)LVEF: CRT较RVP增加22%,P0.0002LVESV: CRT较RVP减小17%,P1年的患者：对于NYHA心功能分级III或IV级，EF35%

12、，无论QRS波间期长短，可考虑CRT来减少心力衰竭恶化的风险对于NYHA心功能分级II级，EF35%，无论QRS波间期长短，可考虑CRT来减少心力衰竭恶化的风险IIaIIbCC推荐分级证据水平存在传统起搏指征且无其他CRT指征的患者预计正在进行中的RCT：BioPace 研究：具常规起搏指征和高度心室起搏可能的患者； 80各医学中心,预计入选1800例患者; 预计初期结果要到2019年12月，最终结果要到2019年6月公布BLOCK HF研究：具永久起搏指征（AVB），LVEF50%，个医学中心，拟入选例以上患者，预计初期结果要到2019年11月，最终结果要到2019年6月正在进行中的RCT：

13、BioPace 研究：具常规起搏指征和高窄QRS波的心衰患者窄QRS波的心衰患者心衰患者窄QRS的百分比:Beshai JF,et al. Curr Opin Cardiol 2019;23:447-451心衰患者窄QRS的百分比:Beshai JF,et al. Cardiac-Resynchronization Therapy in Heart Failure with Narrow QRS Complexes(Beshai JF,et al. N Engl J Med 2019;357:2461-71) RethinQ研究方法:入选标准:LVEF35%NYHA IIIQRS130s心超机

14、械不同步的证据172例符合ICD指征的患者随机分为CRT组和非CRT组Cardiac-Resynchronization TherCardiac-Resynchronization Therapy in Heart Failure with Narrow QRS Complexes(Beshai JF,et al. N Engl J Med 2019;357:2461-71)RethinQ研究终点:主要研究终点:6个月时运动试验最大耗氧量至少增加1.0ml/kg/min次要研究终点:NYHA分级, QOL积分, 6分钟步行试验, LVEF、LVESV、LVEDD、MR的等心超指标Cardiac

15、-Resynchronization Ther结果结果Cardiac-Resynchronization Therapy in Heart Failure with Narrow QRS Complexes(Beshai JF,et al. N Engl J Med 2019;357:2461-71)RethinQ研究结论:对于本组研究人群，CRT治疗未能改善中重度心衰患者的最大氧耗量，提示: 窄QRS的心衰患者CRT治疗未能获益Cardiac-Resynchronization TherEchocardiography Guided Cardiac Resynchronization The

16、rapy(EchoCRT)目的: 评估CRT对窄QRS心衰(左室收缩功能所致)患者死亡率和病残率的作用入选标准: CHF, OMT, QRS130s, EF35%, NYHA III/IV心超心室不同步的证据随机、双盲、对照、并行试验研究开始: 2019年8月, 预计完成:2019年12月预计入选: 2330例Echocardiography Guided CardiaCRBBB的患者CRBBB的患者2000-2019单中心对636例植入CRT患者随访33月的结果：Adelstein EC and Saba S, Am J Cardiol 2009;103:238-242 2000-2019单

17、中心对636例植入CRT患者随访33月的不同QRS形态无心脏移植或LVAD的生存率：Adelstein EC and Saba S, Am J Cardiol 2009;103:238-242 RBBB患者的生存率明显较差RBBB n=56例不同QRS形态无心脏移植或LVAD的生存率：Adelstei不同QRS形态对症状的反应率（NYHA分级0.5）：Adelstein EC and Saba S, Am J Cardiol 2009;103:238-242 RBBB患者的生存率明显较差不同QRS形态对症状的反应率（NYHA分级0.5）：ACARE-HF对820例患者一级终点（死亡或CV住院）

18、独立预测因素的多变量分析结果：Gervais R,et al. Eur J of heart Failure 2009;11:699-705RBBB和长PR的患者预后较差CARE-HF对820例患者一级终点（死亡或CV住院）独立预MADIT-CRT不同QRS形态的构成:非LBBB 534例30%LBBB 1281例70%MADIT-CRT不同QRS形态的构成:非LBBB 534MADIT-CRT研究：治疗对LBBB和非LBBB心衰事件或死亡的可能性：P=NSZareba et al. Circulation 2019;123:1061-1072MADIT-CRT研究：治疗对LBBB和非LBBB

19、心衰事件或MADIT-CRT研究：治疗对RBBB和IVCD心衰事件或死亡的可能性：P=NSZareba et al. Circulation 2019;123:1061-1072P=NSMADIT-CRT研究：治疗对RBBB和IVCD心衰事件或死RBBB患者CRT疗效差的可能原因：这类患者以缺血性心脏病居多病情较重传导延迟在右室而非左室RBBB可能是右室病变的一个指标CRT可能使RBBB的患者病情恶化RBBB患者CRT疗效差的可能原因：这类患者以缺血性心脏病居PACE-RBBB研究（NCT01169493）假设：对心衰伴RBBB的患者，RV起搏对改善心功能、HF症状和逆转心室重构与CRT相当入