循证医学及其证据检索课件

1、循证医学及其证据检索循证医学及其证据检索内 容什么是循证医学循证医学证据类型循证医学证据的检索Cochrane Library检索内 容什么是循证医学前言循证医学是近十余年来在医学实践中发展起来的一门新兴学科，它将预防医学中群体医学的理论与观念应用于临床医学实践，旨在帮助临床医师在对具体病人诊断、治疗等决策之前如何收集、提供充分的、最佳的、科学的证据。在此基础之上，许多医学分支学科纷纷冠以“循证”名称，诸如循证护理、循证保健、循证精神卫生、循证管理、循证口腔病学等等。前言循证医学是近十余年来在医学实践中发展起来的一门新兴学科，案例一：一篇1989年发表在Iain Chalmers上的文章指出，

2、在产科使用的226种方法，经严格的临床试验证明： 20有效的，即疗效大于副作用； 30有害或疗效可疑； 50有一半的治疗方法，缺乏高质量的研究证据 案例一：一篇1989年发表在Iain Chalmers上的文案例二：从1950s起，医学教科书推荐利多卡因为心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药。从1960s-1990s的9项8745人的随机对照试验研究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。案例二：案例三：恩卡尼的故事临床经验表明恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(Flecainide)能降低急性心肌梗死患者室性心率失常的发生率。双盲试验:19871988年在2 315名患者的双盲试验中治疗组病死

3、率(4.5%)显著高于安慰剂组(1.2%)。结果：禁止恩卡尼的生产，限制氟卡尼的使用。案例三：恩卡尼的故事案例四：阿司匹林的故事：80年代初期，阿司匹林是否治疗心肌梗死？17 000例随机双盲的临床试验：口服阿司匹林(162.5mg/d4周)可以降低急性心肌梗死后35天内的病死率，减少非致命再梗死。 结果：今天都使用阿司匹林 案例四：阿司匹林的故事：启示：某些医学研究结果与医生原有的认识不完全一样。经验是不可靠的医学干预，不管新旧，都应接受严格的科学评估应停止使用无效的干预措施，预防新的无效措施引入医学实践。所有的医学干预都应基于严格的研究证据之上。临床实践试验与传统理论认识不一致的现象使人们

4、意识到，需要有新的理论和原则指导临床研究和临床实践启示：个体患者（individual patients）的临床决策应是基于以下方面的结合。 （1）当前可得的最好临床证据（2）结合医生自己的临床技能和经验（3）尊重病人的选择和意愿结果是：医生和病人形成诊治联盟，病人获得当前最好的治疗效果。什么是循证医学个体患者（individual patients）的临床决策表述：在疾病的诊治过程中，将医生个人的临床专业知识经验与当前可得的最好研究证据、病人的选择意愿结合起来进行综合考虑，为每个病人作出最佳医疗决策。什么是循证医学表述：在疾病的诊治过程中，将医生个人的临床专业知识经验与当前循证医学概念的理解

5、（1）循证医学是遵循最佳科学依据的医学实践过程；三个方面的有机结合（2）循证医学的核心是高质量的临床研究证据循证医学概念的理解（3）临床医师的专业技能与经验是实践循证医学的必备条件医生个人的临床专业知识：应用临床技能和经验对病人的疾病状态、诊断、干预措施的利弊及患者的价值观、期望迅速作出判断的能力。（4）充分考虑患者的期望或选择是实践循证医学的关键因素 病人的选择与意愿：在临床决策中，患者对自身疾病状况的关心程度、期望和对诊断、治疗措施的选择 （3）临床医师的专业技能与经验是实践循证医学的必备条件（1）提出明确的临床问题疑难药物选择疗效安全性从临床实践中，提出有关疾病预防、诊断、预后、治疗、病

6、因方面的问题循证医学实践的步骤循证医学实践的步骤（2）系统检索相关文献，全面收集证据检索策略期刊检索网络检索检索相关的、现有的最好研究证据（2）系统检索相关文献，全面收集证据(3）严格评价，找出最佳证据真实性可靠性适用性根据临床流行病学和循证医学评价文献的原则，严格评价研究证据的真实性、临床重要性(3）严格评价，找出最佳证据（4）应用最佳证据，指导临床实践肯定的最佳证据：临床应用无效或有害：停止/废弃临床应用尚无证据：进一步研究应用研究证据并结合临床专业知识、病人的选择解决临床问题，指导医疗决策；（4）应用最佳证据，指导临床实践（5）后效评价循证实践和结果终身继续教育（终身学习）提高临床水平改

7、革服务质量评价实践后的效果和效率，进一步提高。临床医生在决策中必须评价（准确地估计）证据的合理性和实用性，结合自己的经验，充分考虑病人的个体差异和可接受性。 循证医学及其证据检索课件五步法：确定需解决的问题评价、综合文献证据适当地应用最佳证据在实践中，不断总结，逐步提高检索文献、获得证据提出新问题五步法：确定需解决的问题评价、综合文献证据适当地应用最佳证据五步法：确定需解决的问题评价、综合文献证据适当地应用最佳证据在实践中，不断总结，逐步提高检索文献、获得证据提出新问题五步法：确定需解决的问题评价、综合文献证据适当地应用最佳证据证据定义：证明事件真实情况的资料，都是证据。临床证据：就是用以证明

8、医生诊断、治疗疾病效果的凭证、或证明一个假说的凭证，它可以是只有一个病例的例证，也有多个病例的例证。证据是基石，主要来源于医学期刊的研究结果，特别是随机对照试验（RCT）等设计合理、方法严谨的临床研究结果。证据定义：证明事件真实情况的资料，都是证据。循证医学证据的分类专家意见和经验个案病例报告和系列病例报告病例对照研究队列研究随机对照临床试验系统评价循证医学证据的分类专家意见和经验 专家意见和经验 专家的经验，特别是专家将证据与经验相结合后提出的观点是很有价值的。 判断专家意见是否可靠，主要根据其观点是否有充分的证据基础，如没有证据，则多个专家达成的共识比个人的观点相对可靠。对没有研究证据的少

9、见或复杂病例，专家意见有较重要的参考价值。 专家意见和经验 专家的经验，特别是专家将证据与经验个案病例报告和系列病例报告（Case Reports and Case Series） 病例报告是详细报告单个病人发生的事件，系列病例报告是将多个病人类似事件集合在一起报告的过程。 这类方法常用在罕见病例的记录和警告。由于没有对照组，本类方法无法做有效的统计学处理，只能提供“轶闻式”证据。个案病例报告和系列病例报告（Case Reports an病例对照研究（Case Control Studies，CCS） 比较病例组与对照组（不患病组）暴露于药物或其它危险因素的百分比，验证暴露因素与所患疾病的病因

10、关系。 本法样本需要量少，花费时间不多，适用于罕见病例和潜伏期较长的药物不良反应和药源性疾病的病因学研究。缺点是容易发生病例或对照选择性偏倚和回忆性偏倚，难以确定暴露因素与疾病时间的先后，无法统计发病率和相对危险度，只能计算近似的比值比。病例对照研究（Case Control Studies， 队列研究（Cohort Studies，CS） 此类研究是将特定的样本分成暴露于药物和不暴露于药物两个组，通过前瞻性和回顾性调查，判断干预因素（如药物治疗）的作用情况。 这种方法常用于药物不良反应和药源性疾病的监察及疗效的分析。本法的优点是资料收集较全面，可计算发病率、死亡率或估计相对危险度和绝对危险度

11、，比病例对照研究更直接、更有利地判断病因假设和确定疾病的危险因素。缺点是成本高，时间长。 队列研究（Cohort Studies，CS） 此随机对照临床试验（Randomised Controlled Trials, RCTs） 此类实验性研究广泛用于新药和上市药物疗效的评价和比较、药物的某些不良反应和药源性疾病的研究等方面。这类研究的特点是将研究对象随机分组，设有各种对照组，必要时采用单盲、双盲，甚至三盲方法，消除各种偏倚。由于试验方案设计合理，严密，受到偏倚（bias）因素（系统误差）干扰较少，结果都经统计学处理，故结果说服力强，真实度高，是国际上公认的最有效、最安全、最可靠的原始研究结果

12、。随机对照临床试验（Randomised Controll系统评价（Systematic Reviews, SR）和Meta 分析（Meta-Analyses, MA）系统评价常就临床实践中遇到的问题的某一方面，在全面检索文献的基础上，由独立的评价者用严谨、规范的综述方法和规定的步骤对文献进行整理，分析和评价，最后将各个评价结果（论）加以综合而成。Meta 分析是一种用统计学的方法对多个文献证据进行定量合成并加以评价的方法）。系统评价和Meta分析属于二次证据，其重要性按级别划分，属于一级证据，临床参考价值最大。系统评价（Systematic Reviews, SR）和M系统评价（system

13、 review, SR)系统评价提供尽可能少偏倚，接近真实的科学证据全面收集全世界所有有关研究对所有纳入的研究逐个进行严格评价联合所有研究结果进行综合分析和评价必要时进行 Meta-分析得出综合结论（有效、无效、应进一步研究)系统评价（system review, SR)证据的分级I级： 收集所有高质量的RCT后作出的系统评价 或Meta分析结果 大样本多中心随机对照试验II级： 单个大样本的RCT结果III级： 有对照但未用随机方法分组的研究 病例对照研究和队列研究IV级： 无对照的系列病例观察V级： 专家意见、描述性研究、病例报告论证强度逐渐降低证据的分级I级： 收集所有高质量的RCT后作

14、出的证据金字塔证据金字塔系统评价：循证医学的最佳证据 寻找证据应首先应该去找系统评价的报告，因为它比单个试验偏倚较少而更为可靠。 David Sackett, 2000系统评价：循证医学的最佳证据寻找证据医学数据库或期刊网络资源二次研究库或刊原始研究库或刊寻找证据医学数据库或期刊网络资源二次研究库或刊原始研究库或刊Cochrane图书馆(Cochrane Library，CL) Ovid循证医学数据库 /autologin.cgi美国国立卫生研究院卫生技术评估与导向发布数据库由美国NIH的医学应用研究事务所(Office of Medical Applications of Research,

15、OMAR)制作，是一个关于卫生技术评估的数据库。二次研究数据库Cochrane图书馆(Cochrane Library，C二次研究刊循证医学期刊ACP Journal Club /journals/acpjcEBM(British Medical Journal) Bandolier http:/www.jr2.ox.ac.uk/banolier Journal Club on the Web 中国循证医学杂志 /zhazhi/ 二次研究刊循证医学期刊ACP Journal ClubEMbase Database MEDLINE 或 PubMed中国生物医学文献数据库(CBMdisc)中国循证

16、医学/Cochrane中心数据库CEBM/CCD是由中国循证医学/Cochrane中心组织建立和更新的以中文发表的临床干预性随机对照试验和诊断试验数据库。已收录试验2万余条。原始研究证据数据库原始研究证据数据库原始研究期刊Lancet，BMJJAMA综合性医学杂志和临床问题所涉及的相关专科杂志原始研究期刊Lancet，美国国立指南交换中心（National Guideline Clearinghouse, NGC） () 加拿大临床实践指南 CMA Clinical Practice Guideline http:/www.cmaj.ca/misc/service/guidelines.sht

17、ml 实践指南国际网络 网络资源Sumsearch (/searchform4.htm) TRIP Database 网站 Doctors Desk (英国国家保健服务系统) http:/drsdesk.sghms.ac.ukCRD Database (英国国家保健服务评价与传播中心数据库http:/agatha.york.ac.uk/welcome.htm) NIH所属临床对照实验站：/ 美国国立指南交换中心（National Guideline 选择数据库的步骤临床问题二次研究资源经筛选或评价的、收集随机对照试验或对照临床试验记录数据库Cochrane LibraryEvidence-Ba

18、sed Medicine, ACP Journal Club，BandolierCochrane临床对照试验中心注册库CCTR原始研究资源MEDLINE, EMBASE 、CBMdisc Lancet，BMJ、JAMA临床实践指南证据资源网站高质量检索引擎网络资源选择数据库的步骤临床问题二次研究资源经筛选或评价的、收集随机检索二次资源数据库的优点-强调临床相关性，以问题解决的观点选择文献题目-集合世界一流的学者回顾所有严谨的医学报告，不分地域，种族，语言，发表或未发表，做成目前最新，最正确的结论-以循证医学特有的文献格式，表达资料取得方法及重要结果，医生不须花过多时间便能了解其内容，与长篇大论

19、的传统文献不同-由专家小组定期更新内容，引用最新的医学证据检索二次资源数据库的优点-强调临床相关性，以问题解决的观点选Cochrane图书馆介绍Cochrane图书馆介绍www.thecochraneli什么是Cochrane图书馆自1993年由Cochrane协作网志愿者提供的电子数据得到迅猛发展，并取名为Cochrane图书馆被出版。目前Cochrane的文献被临床医生、研究人员及公众所广泛应用，使循证医学的开展、证据的获得有了条件。什么是Cochrane图书馆自1993年由Cochrane协Cochrane协作网性质： 国际性非赢利民间学术团体，旨在总结各地随机分组、有对照的临床试验的所

20、有结果，并使其实现电子化。目的： 通过制作、保存、传播和不断更新医疗卫生各领域防治措施的系统评价结果，帮助人们制定遵循证据医疗决策。Cochrane协作网性质：循证医学及其证据检索课件Cochrane Review Groups (CRGs)Acute Respiratory Infections Group Airways Group Anaesthesia Group Back Group Bone, Joint and Muscle Trauma Group Breast Cancer Group Colorectal Cancer Group Consumers and Communi

21、cation Group Cystic Fibrosis and Genetic Disorders Group Dementia and Cognitive Improvement Group Depression, Anxiety and Neurosis Group Developmental, Psychosocial and Learning Problems Group Drugs and Alcohol Group Ear, Nose and Throat Disorders Group Effective Practice and Organisation of Care Gr

22、oup Epilepsy Group Eyes and Vision Group Fertility Regulation Group Gynaecological Cancer Group Haematological Malignancies Group Heart Group Hepato-Biliary Group HIV/AIDS Group Hypertension Group Incontinence Group Infectious Diseases Group Inflammatory Bowel Disease and Functional Bowel Disorders

23、Group Injuries Group Lung Cancer Group Menstrual Disorders and Subfertility Group Metabolic and Endocrine Disorders Group Methodology Review Group Movement Disorders Group Multiple Sclerosis Group Musculoskeletal Group Neonatal Group Neuromuscular Disease Group Oral Health Group Pain, Palliative and

24、 Supportive Care GroupPeripheral Vascular Diseases Group Pregnancy and Childbirth Group Prostatic and Urologic Cancers Group Renal Group Schizophrenia Group Sexually Transmitted Diseases Group Skin Group Stroke Group Tobacco Addiction Group Upper Gastrointestinal & Pancreatic Diseases Group Wounds G

25、roup Cochrane Review Groups (CRGs)AFieldsCochrane Behavioral Medicine Field Cochrane Cancer NetworkCochrane Child Health FieldCochrane Complementary Medicine FieldCochrane Health Care of Older People FieldCochrane Health Equity FieldCochrane Health Promotion and Public Health Field Cochrane Neurolog

26、ical Network Cochrane Occupational Health FieldCochrane Prehospital and Emergency Health FieldCochrane Primary Health Care FieldCochrane Rehabilitation and Related Therapies FieldCochrane Vaccines FieldMethods GroupsCampbell and Cochrane Economics Methods GroupCochrane Applicability and Recommendati

27、ons Methods GroupCochrane Individual Patient Data Meta-analysis Methods GroupCochrane Information Retrieval Methods Group Cochrane Non-Randomised Studies Methods Group Cochrane Patient Reported Outcomes Methods GroupCochrane Prospective Meta-Analysis Methods GroupCochrane Qualitative Methods GroupCo

28、chrane Reporting Bias Methods GroupCochrane Screening and Diagnostic Tests Methods GroupCochrane Statistical Methods Group FieldsMethods Groups The Cochrane Library 循证医学数据库，包括六个子数据库内容 Cochrane Database of Systematic Reviews (Cochrane Reviews) Database of Abstracts of Reviews of Effects (Other Review

29、s) Cochrane Central Register of Controlled Trials (Clinical Trials) Cochrane Methodology Register (Methods Studies) Health Technology Assessment Database (Technology Assessments) NHS Economic Evaluation Database (Economic Evaluations) About The Cochrane Collaboration (Cochrane Groups)什么是 The Cochran

30、e Library？ The Cochrane Library 循证医学数针对特定的疾病或其他健康卫生方面的问题给予系统评论定义，并判定这项治疗方法是否有效（51个系统评论小组）氟化物对孩童牙齿保护的成效孕妇生产过程有亲友的陪同，是否有正面的帮助戒烟与心脏病突发的机率Cochrane系统评价资料库Cochrane Database of Systematic Reviews(Cochrane Reviews)针对特定的疾病或其他健康卫生方面的问题给予系统评论定义，并判包含3625篇Reviews及1921篇进行中的ProtocolsReviews:有完整的结果和讨论、资料分析和相关的图表Pro

31、tocols: reviews的准备大纲，包括背景、原理说明和方法Comment:完整的review并含有评论及批评。读者可以提出自己的评论，这些评论会被整合到编辑群的回答与反馈中New:最新一季版本中所搜录的protocol或review Updated:表示最新一季的版本做过更新(可回溯更新前的版本)Withdrawn:被撤消的review或protocol，撤消的理由会在该篇文章上详细说明Cochrane Database of Systematic Reviews(Cochrane Reviews) (续)包含3625篇Reviews及1921篇进行中的ProtocCochrane 系

32、统评价 是Cochrane协作网协成员在Cochrane协作网统一工作手册指导下，在相应的Cochrane评价组编辑部指导和帮助下所完成的系统评价。因其质量控制措施非常严格，被公认为其平均质量比普通SR质量更高。其结果发表在Cochrane图书馆(The Cochrane Library 光盘和因特网)上。Lacet，JAMA等也发表Cochrane SR，Medline收录Cochrane SR摘要。 目前Cochrane SR主要限于RCTCochrane 系统评价 是Cochrane协作网协Cochrane 系统评价是EBM中最高质量的证据（1）有完善的原始研究资料库提供资料（2）对原始

33、研究质量进行了严格评价，有纳入和排除标准（3）有不断更新的统一工作手册（4）各专业评价组编辑部结合专业实际制定特定的方法学（5）有完善的系统评价培训体系（6）有健全的审稿和编辑系统进行质量把关（7）由权威统计学、流行病学和临床专家领导方法学研究（8）有发表后评价和反馈机制，要求作者对评论和意见作出及时反应（9）不断更新，新证据发表后及时再版Cochrane 系统评价是EBM中最高质量的证据（1）有完DARE是唯一收录经过严格审核标准的系统评论摘要数据库；每一篇摘要包括总结概述，以及审核标准的说明对于忙碌的临床医生是重要的参考资料，并且可以用于回答有关特殊疗法效用的问题内容广泛地涵盖与健康相关的

34、治疗方法及各种领域的摘要内容，包括诊断测试、公共卫生、健康促进、药理学、外科医学、心理学等内容由设立于英国约克大学（University of York）的Centre for Reviews and Dissemination (CRD)所提供收录9025篇文摘疗效评价文摘库Database of Abstracts of Reviews of Effects (Other Reviews)DARE是唯一收录经过严格审核标准的系统评论摘要数据库；每一数据来自MEDLINE及EMBASE书目数据库，数百种专业医学期刊、会议资料及其他尚未出版的临床实验计划；内容包括文章标题、出版来源及文章大纲，

35、不包含文献全文.大约有五分之三的内容来自MEDLINE。每个系统评论小组负责维护及更新资料内容，并由US Cochrane Center进行汇编及校对的工作。全世界收录最多且最大的随机临床实验资料库收录近549,336篇数据Cochrane临床对照试验注册资料库Cochrane Central Register of Controlled Trials (Clinical Trials)数据来自MEDLINE及EMBASE书目数据库，数百种专业医搜集已出版的且针对产生对照实验的方法使用的书目信息 资料来源包括期刊文献、图书和会议记录；这些文献是从MEDLINE和人工查找取得内容包括文献的题名、

36、出版信息(书目资料)，且部份案例包含有文献摘要，但并未包含该文献的全文收录10973篇文献Cochrane Methodology Register (Methods Studies)搜集已出版的且针对产生对照实验的方法使用的书目信息收录关于全球 医疗科技评估的信息，包括进行中的课题和健康技术评估单位完整的出版物的详细信息 Accommodative intraocular lenses for age-related cataracts.人工水晶体对老年白内障的治疗效果HTA的记录依据一套标准的结构，内容包括课题名称、负责的单位，并指引何处可以获得更详细的信息，部份记录则包括出版信息和摘要，但是这两种记录都不提供全文目的在于改善医疗卫生的品质及成本效益内容由设立于英国约克大学（University of York）的Centre for Reviews and Dissemination (CRD)所提供，参考资料来源包括INAHTA及其他健康科技评论组织收录7528篇文献健康管理技术评估数据库Heal