变态心理学理论和应用

1、变态心理学理论和应用心境障碍又称情感性精神障碍，是以明显而持久的心境高涨或心境低落为主的一组精神障碍。伴有相应的认知和行为改变，严重者可有幻觉，妄想等精神病性症状。大多有反复发作倾向，治疗缓解后或发作间期精神状态基本正常，但部分患者有残留症状或转为慢性。心境障碍有单向和双相之分，单向心境障碍一般指只包含抑郁症的患者，只出现躁狂症的情况比较少见。双相心境障碍则同时包括抑郁和躁狂，两者交替出现。精神疾病的分类主要有三个系统：CCMD-3、DSM-IV、ICD-10CCMD-3 中关于心境障碍的分类：躁狂发作、抑郁发作、双相发作、持续性心境恶劣障碍躁狂发作双相障碍目前为躁狂目前为抑郁抑郁发作轻性抑郁

2、症（轻抑郁）抑郁症（无、有精神病性症状）复发性抑郁症其它抑郁症持续性心境障碍环性心境障碍心境恶劣其它其它心境障碍DSM-IV 中关于心境障碍的分类：关于双相I 型与双相II 型：抑郁障碍：重性抑郁障碍、心境恶劣障碍双相障碍：双相I 型、双相II 型、环性情绪障碍双相I 型：病史中有过躁狂发作、或混合发作；双相II 型：病史中从无严重的躁狂发作或混合发作，仅有轻躁狂发作、有过重型抑郁发作；关于情感障碍的流调结果变数很大：原因：标准、受环境心理等外因影响等患病率远低于精神分裂症，欧美报告为3.6-25%。，国内报告为0.6%。16-30岁首次发病者居多，于15岁前和50岁且首次了病者少见。躁症发病

3、年龄一般比抑郁症早，女性发病年龄一般较男性早。男女患病率之比为1：2-3.2。心境障碍：80 年代美国：4%（男）-8%（女）80 年代中国：0.076流行病角度上看的危险因素：性别：女性是男性的2-3 倍；社会阶层：低层重型抑郁多，高层双相障碍多；生活事件：关系不定；年龄：成年人的各个阶段；遗传：季节：抑郁、自杀集中在春秋，躁狂集中在夏天；第一节 抑郁症 抑郁症（depression）抑郁症是由各种原因引起的以抑郁为主要症状的一组心境障碍（mood disorders）或情感性障碍（affective disorders），是一组以抑郁心境自我体验为中心的临床症状群或状态。 CCMD-3对抑

4、郁的定义以心境低落为主，与处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著。抑郁症典型症状：“三低”：情绪低落、思维迟缓和运动抑制。症状有昼重夜轻的节律变化。抑郁：有逐渐增加的趋势：5%-20%-35%躯体疾病伴发：脑血管病（脑卒中30-60%）、帕金森病（20-75%）、女性的各种生理特殊阶段抑郁与自杀：抑郁患者中有50-60%有自杀言行、20%发生自杀死亡。中国抑郁症的有关情况有20%的人有抑郁症状有7%的人患有重性抑郁抑郁症患者中有90%的人未经过正规治疗抑郁障碍的流行病学据WHO统计，全球约1.22.0亿抑郁症患

5、者美国1984年终生患病率4.91994年共终生患病率17.11996年（WHO）在中国调查有20的人有抑郁症状（7的重型抑郁）抑郁障碍所带来的危险因素自杀问题物质依赖问题心血管疾病问题代谢性疾病和内分泌疾病问题恶性肿瘤问题慢性疼痛问题有效生命年缩短问题：伤残调整生命年（Disability Adjusted Life Year，DALY）全球疾病负担中精神疾病的情况年龄15-44岁组中，负担占前10位的疾病中，有5项为精神疾病：1、抑郁症（10%）2、自杀3、双相情感障碍4、精神分裂症5、酒精及药物依赖抑郁症的处理: 经济方面 1990年美国抑郁症的开支 437亿美元直接开支(US$124亿

6、)间接开支(US$313亿) 直接开支占28%, 间接开支72%11. Greenberg PE et al. Journal of Clinical Psychiatry 1993; 54: 405-18.疾病负担：疾病负担的衡量标准：病死率、伤残调整生命年抑郁症的疾病负担：1990 年资料显示：全世界：抑郁症排名第五，精神疾病占总疾病负担的五分之一，其中抑郁（17.3%）、自杀(15.9%)排第一。中国：精神疾病占总的疾病负担的15-20%，抑郁障碍的疾病负担在所有精神疾病中排列第一，在总的疾病负担排行中占第二。据预测还有明显上升的趋势。（所以据说目前在各类药物的开发中，抗抑郁剂已经成为成

7、长最快竞争最强的品种）临床症状：(1)抑郁心境：基本特点是情绪低落，苦恼忧伤，兴趣索然 (2)思维迟缓：思维联想过程受抑制，反应迟钝 (3)意志活动减退：主动性活动明显减少，生活被动 (4)躯体症状：心悸、胸闷、胃肠不适、便秘、食欲下降和体重减轻等。(5)其他：抑郁发作时也能出现幻觉，人格解体，现实解体，强迫和恐怖症状 临床表现前驱症状典型症状伴随症状前驱症状疲乏、无力失眠工作学习效率下降各种内感性不适典型症状情绪低落：抑郁情感高兴不起来压抑、沮丧、烦恼、悲伤兴趣下降或消失：不能从工作、学习、家庭生活及娱乐活动中获得快乐感受“什么都没意思”三无无助、无望、无价值无助：感觉孤立无援，别人帮助无济

8、于事无望：对现在和未来都没有希望甚至绝望无价值：自己所作事情甚至存在对自己、他人和社会都毫无价值三自症状自责、自罪、自杀自责：过分责备自己或夸大过失和错误自罪：毫无根据认为自己有严重过失或错误，甚至坚信犯了罪恶，对不起所有人，应受惩罚赎罪自杀：自觉的以结束自己生命为目的的行为自杀观念：活着没意思，想死但决心难下自杀姿态或自杀企图：结束生命欲望开始支配采取不坚决的自杀行为。防弄假成真自杀未遂：结束生命欲望完全支配采取坚决的自杀行为，但客观条件限制自杀失败。自杀：主观愿望坚决客观条件具备，死亡伴随症状思维迟缓：脑子生锈，思维无法开动，声音低沉、语流缓慢、应答反应时间延长行为抑制：动作迟缓、懒于料理

9、家务和个人卫生，常双肩下垂、低头凝视、目光呆滞、瞬目减少注意力不集中：主动注意不能指向心理活动目标丢三落四伴随症状睡眠障碍：入睡困难、觉醒次数增多、缺乏睡眠感、早醒（体重改变、性欲食欲改变、昼夜节律生物学症状）焦虑症状：内心不安和不安全体验，伴有运动不安和植物神经功能紊乱老年人突出躯体症状：消化系统和功能性疼痛常见伴随症状人格和现实解体：自我不真实，自己的言行象演戏。周围环境缺乏色彩或象舞台布景幻觉妄想：幻听、视；关系、罪恶妄想强迫症状：多有攻击性特色抑郁性木僵：亚木僵常见（不吃不喝，可简单对话，目光呆滞）诊断标准症状标准：至少有下述症状中的4项：1、对日常活动丧失兴趣，无愉快感；2、精力明显

10、减退，无原因的持续疲乏感3、精神运动性迟滞或激越4、自我评价过低，或自责，或有内疚感，可达到妄想程度5、联想困难，或自觉思考能力显著下降6、反复出现想死的念头，或有自杀行为7、失眠，或早醒或睡眠过多8、食欲不振，或体重明显减轻9、性欲明显减退发作至少持续周按照病情的严重状况，根据ICD10，抑郁发作可以分为重度、中度和轻度发作：重度：中度：或轻度：重度抑郁发作，不伴精神病性症状重度抑郁发作，伴精神病性症状抑郁发作的部分类别轻性抑郁症：无社会功能损害，或损害较轻（ICD-10 不赞成这种做法的）有精神病性症状的抑郁症复发抑郁：本次发作至少 2 个月前有过一次抑郁发作ICD-10 抑郁发作的症状描

11、述A类症状心境低落兴趣与愉快感缺失易疲劳和精力下降B类症状集中注意和注意的能力下降自我评价和自信降低自罪观念和无价值感ICD-10 抑郁发作的症状描述认为前途暗淡悲观自伤或自杀的观念或行为睡眠障碍食欲下降躯体症状（生物学症状）兴趣丧失早醒 2 小时以上早晨抑郁加重食欲下降；体重减轻ICD-10 的抑郁发作轻度抑郁发作两条A类症状至少 2 条B类症状伴有或不伴有躯体症状中度：2 A + 3 4 B，伴或不伴躯体症状重度3 A + 4 B，躯体症状伴有或不伴有精神病性症状抑郁症的种类 一、内源性抑郁症 即有懒、呆、变、忧、虑“五征”（大脑生物胺相对或绝对不足）。 二、反应性抑郁症 即由各种精神刺激

12、，挫折打击所导致的抑郁症。在生活中，突遇天灾人祸、失恋婚变、重病、事业挫折等，心理承受力差的人，容易患反应性抑郁症。三、隐匿性抑郁症 情绪低下和忧郁症状并不明显，常常表现为各种躯体不适症状，如心悸、胸闷、中上腹不适、气短、出汗、消瘦、失眠等。 四、以学习困难为特征的抑郁症 这类抑郁症，可导致学生产生学习困难，注意力涣散，记忆力下降，成绩全面下降或突然下降，厌学、恐学、逃学或拒学 五、药物引起的继发性抑郁症 如有的高血压患者，服用降压药后，导致情绪持续忧郁、消沉。六、躯体疾病引起的继发性抑郁症 如心脏病、肺部疾病、内分泌代谢疾病甚至重感冒、高热等，都可引发这类抑郁症。七、产后抑郁症 其特别是对自

13、己的婴儿产生强烈内疚、自卑（尤其是农村妇女生女婴后，受到婆母或丈夫的歧视时）、痛恨、不爱或厌恶孩子的反常心理。哭泣、失眠、吃不下东西，忧郁，是这类抑郁症患者的常见症状。 案例一女，21岁。大学一年级时，她的成绩称得上良好。后来她渐渐感到脑子转不动，高兴不起来，对什么都没有兴趣，也没有什么信心，总在消沉沮丧中度过，接着学习成绩下降，以至数门功课不及格。同学们发现她经常哭泣，少动，少语，老师发现她情绪低落，认为她患了抑郁症，建议找精神科医生诊治。然而，在同一学校念研究生的哥哥却责备她不争气，否认她有精神病，拒绝让她接受治疗。一周后，她跳楼自杀。 案例二女，大学第一学期成绩名列前茅，第二学期她自己也

14、不明白为什么听不进老师在讲什么，记不住事，总是早醒，终日疲乏无力，情绪不佳。她认为自己已无法学习，主动要求回家。回到家里，她向父母诉说自己的抑郁感受，父母却认定是因失恋引起的，打了她一顿。不被理解的她多次跳河又被救起。她母亲这才吓坏了，试着去找精神科医生，医生说是患了抑郁症，其父母方如梦初醒。经过治疗，逐渐恢复正常并复学，以后情况良好。抑 郁 的 自 我 识 别一、 0 我不感到忧郁 1 我感到沮丧或忧郁 2 我整天忧郁，无法摆脱 3 我十分忧郁，已经忍受不住 二、 0 我对未来并不悲观失望 1 我感到前途不太乐观 2 我感到我对前途不抱希望 3 我感到今后毫无希望，不可能有所好转 三、 0

15、我并无失败的感觉 1 我觉得和大多数人相比 2 回顾我的一生，我觉得那时一连串的失败 3 我觉得我是个彻底失败的人 四 0 我并不觉得有什么不满意 1 我觉得我不能象平时那样享受生活 2 任何事情都不能使我感到满意一些 3 我对所有的事情都不满意 五、 0 我没有特殊的内疚感 1 我有时感到内疚或觉得自己没有价值 2 我感到非常内疚 3 我觉得自己非常坏，一钱不值 六、 0 我没有对自己感到失望 1 我对自己感到失望 2 我讨厌自己 3 我憎恨自己 七、 0 我没有要伤害自己的想法 1 我感到还是死掉的好 2 我考虑过自杀 3 如果有机会我还会杀了自己 八 0 我没有失去和他人交往的兴趣 1

16、和平时相比，我和他人交往的兴趣有所 减退 2 我已失去大部分与人交往的兴趣，我对 他们没有感情 3 我对他人全无兴趣，也完全不理睬别人九、 0 我能象平时一样做出决断 1 我尝试避免做决定 2 对我而言，作出决断十分困难 3 我无法作出任何决断 十 、 0 我觉得我的形象一点也不比过去糟 1 我担心我看起来老了，不吸引人了 2 我觉得我的外表肯定变了，变得不具吸 引力 3 我感到我的形象丑陋且讨人厌 十一 0 我能象平时那样工作 1我做事时，要花额外的努力才能开始 2我必须努力强迫自己，我方能干事 3我完全不能做事情 十二 0 和以往相比，我并不容易疲倦 1 我比过去容易觉得疲倦 2 我做任何

17、事都感到疲乏 3 我太易疲乏了，不能干任何事 十三 0 我的胃口不比过去差 1 我的胃口没有过去那样好 2 现在我的胃口比过去差多了 3 我一点食欲也没有 结 果 分 析 用总分来区分有无抑郁症状及严重程度： 0-4 （基本上）无抑郁症状 5-7 轻度 8-15 中度 16以上 严重怎 么 办 ？治 疗药物治疗抗抑郁剂：经典药物，5-HT受体再摄取抑制剂（ SSRI）丙戊酸钠，碳酸锂抗精神病药物电休克心理治疗抑郁症的药物治疗苯二氮卓类（BZ）三环类抗抑郁药（TCAs）单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）可逆性选择性单胺氧化酶抑制剂（RIMAs）丁螺环酮阻滞剂选择性5羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）选

18、择性5羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs） 电抽搐治疗治疗的次数：8-12次适应症和禁忌症Albert Ellis理性情绪疗法一切错误的思考方式或不合理信念是心理障碍和行为问题产生的根源。人生来就有以合理信念对抗不合理信念的能力，但又常为不合理信念所支配。贝克（A.T. Beck）认知疗法 常见歪曲的认知方式ABC理论：A（Activating events）=诱发性事件B（Belief system）=内在的信念系统C（Consequence）=情绪的和行为的后果D（Disputing irrational beliefs）=质疑、辩论E（new emotive and behav

19、ioral Effect）=效果（新的情绪和行为）常见不合理信念的特征绝对化的要求最常见，走极端的认知方式三个方面：我、你/他、事情“我必须、我应该”挫折感和失败感 尽力做每件事，不过于追求完美和重视他人评价“度”“你/他必须应该”苛求控制他人自我中心、高傲自大表现 人都有喜好，无法控制别人，可提希望或提建议“事情必须/应该” 大集体中积极调整自我去适应，有回旋余地过分概括化以偏概全、以一概十：根据一件事情武断得出个人能力或价值的普遍结论，并应用到其它情境中“理智上的法西斯”对自身的片面认识和评价： 偶尔失败笨蛋/废物；稍有成就了不起 与某人关系不好人缘差；领导批领导差劲对他人的片面认识和评价

20、： 别人稍不合己愿坏，打击报复；考试差没出息 一叶障目不见泰山糟糕至极不如意事情结局非常可怕、糟糕“灭顶之灾、大难临头” 我高考会紧张失败-全完了人生失去意义悲观消极甚至轻生挫折客观存在，要辩证看待，勇敢面对尽力改变不如意 / 适应环境赛翁失马焉知非福小巫见大巫 山穷水尽，柳暗花明两极性思维非黑即白、非此即彼，全或无思维模式 我总是失败，他们那么优秀；没人能和我比，我是最棒的 对自己、他人和周围事物产生过高或过低评价，导致自负或自卑要一分为二，坚持两点论选择性提取瞎子摸象，仅考虑个别细节便作出片面结论和判断 优等生某次考砸了忘记以前成绩，认为自己笨，不行 高傲自大的人夸大优点缩小不足，一味陶醉

21、 自卑生选择性关注自己缺点和劣势，忽视优势和特长，夸大不好，缩小好的方面人格化把于己无关的事情看作和自己有关系且具有人格意义，归咎自己 我一回家父母就吵架，每次到外婆家她就生病我是扫把星，灾星，总给家人带来灾难 既有概括化也有人格化遇到挫折时不能看到客观因素，一味归咎自己能力和责任，可导致自卑或抑郁乱贴标签在错误判断和归纳基础上给自己一个“专业化”结论，这种标签会进一步强化自己的消极观点 几次和朋友交往不愉快，认为“我是不合群的，我不讨人喜欢，我有社交障碍” 导致对自己的个性、能力、品质的错误认知和评价，引发不良情绪和行为第二节 躁狂症和双相障碍躁狂症典型症状：“三高”：情感高涨、思维奔逸、言

22、语动作增多患者可坚信自己受到别人帮助或迫害，或者出现幻觉，看见或听见实际上不存在的东西，睡眠减少，可以不知疲倦地从事各种缺乏理性的活动(如冒险经商、赌博)，不能认识到这些活动对自己和社会的危害性。 临床症状1.心境高涨 病人表现轻松、愉快、兴高采烈，洋洋自得，喜形于色的神态，好像人间从无烦恼事。心境高涨往往生动、鲜明、与内心体验和周围环境相协调，具有感染力。病人常自称是“乐天派”、“高兴极了”、“生活充满阳光，绚丽多采”。情绪反应可能不稳定、易激惹，可因细小琐事或意见遭驳斥，要求未满足而暴跳如雷，可出现破坏或攻击行为，有些病人躁狂期也可出现短暂心情不佳。 2.思维奔逸 联想过程明显加快，概念接

23、踵而至，说话声大量多，滔滔不绝。因注意力分散，话题常随境转移，可出现观念飘忽，音联意联现象。病人常有“脑子开了窍”、“变聪明了”、“舌头跟思想赛跑”的体验。 3.自我评价过高 在心境高涨背景上，自我感觉良好。感到身体从未如此健康，精力从未如此充沛。才思敏捷，一目十行。往往过高评价自己的才智、地位、自命不凡，可出现夸大观念。 4精神运动性兴奋躁狂病人兴趣广，喜热闹、交往多，主动与人亲近，与不相识的人也一见如故。与人逗乐，爱管闲事，打抱不平。凡事缺乏深思熟虑，兴之所致狂购乱买，每月工资几天一扫而光，病人虽终日多说，多动，甚至声嘶力竭，却毫无倦意，精力显得异常旺盛。 5.食欲、性欲一般是增强的，睡眠

24、需求减少。 躁狂的临床相相对稳定，缺乏抑郁症的昼夜节律。 诊断标准l.言语比平时显著增多； 2.联想加快，或观念飘忽，或自感言语跟不上思维活动的速度； 3.注意力不集中，或者随境转移； 4.自我评价过高，可达妄想程度； 5.自我感觉良好，如感头脑特别灵活，或身体特别健康，或精力特别充沛； 6.睡眠的需要减少，且不感疲乏； 7.活动增多，或精神运动性兴奋； 8.行为轻率或追求享乐，不顾后果，或具有冒险性； 9.性欲明显亢进。 症状持续一周以上双相障碍案例案例：某男，50岁，小学教师，间歇性欢乐与愁闷少语交替发作25年。患者母亲有精神病史，弟弟自杀身亡。25年前患者因小学校长被撤职开始表现出精神失

25、常，闷闷不乐，唉声叹气，感到处境艰难，度日如年，入睡难，早醒，早上起床后情绪特别坏。一年后，患者一改以往表现，无原因欢乐、爱说话，见人就打招呼，吹嘘自己，成天忙碌，走东窜西，晚上仅睡3、4个小时，半年后症状消失，一切如常。7年后，患者无明显原因又开始发病，先抑郁一年多，又躁狂半年，多次自杀未遂，数次被送进精神病院作为躁狂病人接受治疗。近年来欢乐与愁闷交替发作，各维持8天左右，3个月内交替各6次。根据上述表现，可诊断为躁狂抑郁症。心境障碍与精神分裂症的鉴别 躁狂发作与精神分裂症的鉴别：尤其青春型精神分裂症患者常出现精神运动性兴奋，但其认知、情感、意志活动具有明显的不协调性。患者的行为举止荒谬离奇

26、，杂乱无章，且多具有不可预测的冲动性，言语异常零乱，表情呆板或古怪，情感活动亦不明显，情感反应不是轻松愉快，呈慢性病程。急性躁狂发作时，也可见不协调性精神运动性兴奋，但以精神高涨为主，若病人有情感性精神障碍的既往病史，或过去有类似发作而缓解，应考虑诊断为躁狂发作。 抑郁发作与精神分裂症的鉴别：精神分裂症的情感不是抑郁而是以平淡或淡漠为主。表情淡漠、呆板，情感活动与内心体验以及周围环境不配合，曾有违拗的现象。妄想内容比较荒谬，紧张型精神分裂症患者在外表上与抑郁性木僵相似，与精神分裂症不同，当深入反复地接触抑郁患者时仍有可能得到某些应答反应，患者多可会流露出抑郁情绪。 第三节 病因和治疗一、病因1

27、、基因：家族研究、收养研究和双生子研究2、神经递质：5羟色胺 3、激素和大脑4、心理社会因素：心理动力学指向自身的愤怒行为主义对异常行为的强化认知理论贝克的三元认知理论、埃利斯的情绪ABC理论、塞里格曼的习得性无助 心境障碍的病因仍不清楚，但有大量资料提示某些生物因素和心理社会因素与其发病有密切关系(1)生理因素 遗传因素。群体和家系调查发现，心境障碍发病者亲属患本病的机率为一般人群的1030倍，血缘关系越近，患病机率越高，而双相者的遗传倾向比单相抑郁更明显。 生物化学研究，大量科研资料提示中枢单胺类神经递质的变化和相应受体功能的改变以及神经内分泌功能失调者，可能与情感性精神障碍的发生有关。 (2)心理社会因素 心理社会因素在心境障碍发病中的作用越来越受到重视。严重负性生活往往是构成抑郁障碍的致病因素，其他一般负性生活若持续存在也能诱发抑郁障碍。 总之，心境障碍的病因错综复杂，迄今为止还不能确定。目前较为一致的观点是生物因素构成了发病因素或倾向，心理社会因素往往起到触发媒介的作用。 二、治疗1、药物治疗：单相抑郁症可以用包括丙咪嗪、阿密替林在内的三环、四环类药物有效的治疗。氯丙嗪和氟哌啶醇能较快地控制急性燥狂的症状。碳酸锂对双向障碍有效 。2、心理治疗：贝克的认知疗法和