妊娠期年糖尿病

1、妊娠期年糖尿病概述糖尿病是一种代谢缺陷性疾病；胰岛素相对或绝对不足；代谢紊乱（糖、脂肪、蛋白质）；糖尿病合并妊娠，母婴并发症，婴儿死亡；2020/11/42定义糖尿病合并妊娠： 妊娠前有糖尿病患者妊娠糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿病： 妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退，妊娠期才出现或发现的糖尿病2020/11/43妊娠期糖代谢的特点相对血糖，游离脂肪酸 孕妇空腹血糖较非孕妇低0.8-1.1mmol/L， 低血糖引起脂肪分解，游离脂肪酸；肾血流量，肾小球滤过率 肾小管对葡萄糖吸收；血浆中葡萄糖/胰岛素比值，且随孕周进展 比早孕期下降50%；2020/11/44妊娠对糖尿病的影响妊娠期分娩期产褥期20

2、20/11/45妊娠期隐性糖尿病显性化；无糖尿病史的孕妇发生GDM；糖尿病病情加重；胰岛素用量变化； 早期空腹血糖下降，后期血浆葡萄糖/胰岛素比值下降，需增加胰岛素用量； 2020/11/46分娩期子宫肌收缩，糖原消耗增加；进食少，葡萄糖摄入少；情绪紧张、疼痛，血糖增加；血糖波动，胰岛素用量不易掌握；2020/11/47产褥期 胎盘娩出后，抗胰岛素激素下降，胰岛素用量减少；2020/11/48孕妇胎儿新生儿糖尿病对妊娠的影响2020/11/49对孕妇的影响流产率，15%-30%（一般人群12%），空腹血糖6.7mmol/L，流产率更高；羊水过多，10%-36%，发病风险增加20倍；子痫前期发病

3、率，发病风险增加3-5倍；感染,15%,肾盂肾炎、VVC、产褥感染、乳腺炎、 无症状性菌尿18%，增加3倍；手术产，产后出血；早产，10%-25%；容易发生酮症酸中毒；妊娠早期胎儿畸形；妊娠中后期低氧、缺氧死胎、后遗症；2020/11/410对胎儿的影响围产儿死亡率高 胎儿高血糖胎盘血氧供量 胎儿机体耗氧缺氧胎死宫内； 酮症酸中毒胎儿死亡率 合并症 胎儿宫内缺氧 新生儿病率早产、ARDS、低血糖畸形：4-8倍 心血管神经系统畸形多见，与受孕早期高血糖相关巨大儿：发生率增加10倍，25%-42%，血糖胎儿处于高糖、高胰岛素环境中，促进蛋白及脂肪合成，抑制脂肪分解 GDM孕妇过胖、体重指数过大是危

4、险因素；流产、早产： 早产率10-25%；2020/11/411对新生儿的影响新生儿低血糖，50 % -75%；ARDS ，5-6倍；新生儿红细胞增多症；高胆红素血症；低血钙、低血镁；心肌改变，10%-20%，心腔扩大，呼吸 心率 心脏杂音；2020/11/412高危因素 糖尿病高危因素： 肥胖（体重90Kg）、糖尿病家族史、 多囊卵巢综合征、早孕期空腹尿糖阳性、 巨大儿分娩史、GDM病史、 不明原因反复流产、胎儿畸形、死胎、死产、 足月新生儿呼吸窘迫分娩史等。2020/11/413临床表现糖尿病症状：多饮、多食、多尿、体重下降；反复发作VVC；体重90Kg；本次妊娠羊水过多，巨大胎儿；202

5、0/11/414实验室检查尿糖阳性，进一步查空腹血糖和75g糖筛；空腹血糖两次5.8mmol/L，诊断为糖尿病OGTT试验：GDM或GIGT的诊断；2020/11/415目的及意义筛查时机筛查方法结果判断 妊娠期糖尿病的筛查2020/11/416目的和意义妊娠期糖尿病通常无明显症状， 对母婴影响大；筛选出糖代谢异常的高危孕妇， 进行血糖检测和管理，改善妊娠结局； 2020/11/417筛查时机无糖尿病史的妇女妊娠24周-28周；糖尿病高危孕妇初次产前检查时；糖尿病高危孕妇初次产75g试验正常，妊娠24周-28周再次筛查；2020/11/418注意事项2 妊娠24-28周75g葡萄糖筛查正常，但

6、随孕周进展出现： “三多” 症状、胎儿明显大于孕周、可疑巨大儿、羊水过多、反复尿糖阳性或酮体阳性， 补充诊断！2020/11/419OGTT方法：OGTT试验前3天正常饮食，每日碳水化合物量150-200g以上；禁食8-14小时后先抽血查空腹血糖；将75g葡萄糖溶于200ml水中，5分钟内喝完，分别于空腹、1h、2h抽取静脉血，测血糖值；根据空腹、1h、2h四个时点血糖值判断OGTT结果。2020/11/420OGTT结果空腹5.1mmol/L1h 10mmol/L2h 8.3mmol/L若一项不正常即可诊断妊娠期糖尿病2020/11/421分期分期 依据A A1: A2：病程有限，妊娠期出现

7、或发现的糖尿病仅饮食控制 需胰岛素B显性糖尿病，发病年龄20岁，病程10年，无血管病变C发病年龄10-20岁，或病程10-20年，无血管病变D发病年龄10岁，或病程20年，合并单纯性视网膜病变E高血压病变F肾脏病变，尿蛋白500mg/dR增生性视网膜病变或玻璃体出血H糖尿病性心脏病T有肾移植史2020/11/422治疗孕前咨询糖尿病患者能否妊娠？（指标）全面检查：血液、心电图、眼底、肾功能、 尿蛋白、甲状腺功能、神经系统；确定病变程度：D.F.R.期不宜妊娠；评估母儿预后：血糖水平、肌酐清除率90mmol/min、尿蛋白1/24h-围产儿病死率少；增生性视网膜病变孕前接受激光治疗；孕前控制血糖

8、-糖化血红蛋白正常，停降糖药；2020/11/423治疗原则尽早诊断，明确病变严重程度；监测血糖：空腹及产后2h血糖；加强围产期保健，预防并发症，适时终止妊娠；新生儿重点监护；2020/11/424内科处理关键环节：控制血糖饮食控制运动治疗胰岛素治疗2020/11/425饮食控制孕期每日总热量1800-2400千卡碳水化合物 50%-55%，主食250g/d；蛋白质 25%，100g/d脂肪 20%-25%，适当脂肪 主食少量多餐，每日5-6餐 标准体重不同，每日总热量不同2020/11/426饮食控制目标足够营养；控制血糖在正常水平；预防饥饿性酮症；2020/11/427标准血糖值 单位：m

9、mol/L（mg/dl) 类别 血糖 空腹3.35.3(60100) 餐后2h4.46.7(80120) 夜间4.46.7(80120) 餐前3.35.8(60105)2020/11/428注意 由于口服降糖药在妊娠期的安全性不确定，不推荐使用； 胰岛素不通过胎盘，因此，凡血糖高于标准血糖值上限时，应加用胰岛素或增加胰岛素用量；2020/11/429运动治疗增加机体对胰岛素的敏感性；促进葡萄糖利用；一般运动20-30min；2020/11/430胰岛素的应用1用量随孕周而，28-30周 早：0.7-0.8U/Kg.d 晚：0.8-1.0U/Kg.d 早：0.9-1.2U/Kg.d目标：血糖控制

10、在正常水平（同前） 糖化血红蛋白蛋白6.0%2020/11/431胰岛素应用2餐前-短效， 睡前、早餐前、晚餐前-中效不同种类胰岛素用法种类剂型途径起效时间 （ h）高峰时间（ h）药效维持（ h）给药时机（ h）短效普通RI静脉立即0.52有酮体皮下0.51-36-8餐前0.5中效低精蛋白锌RI皮下2-46-1012-18早餐前或晚餐前；睡前2020/11/432胰岛素的应用3基础胰岛素治疗：睡前餐前短效：R-R-R四次胰岛素替代：R-R-R-N五次胰岛素替代：R-N-R-R-N 中效：早晚两次 短效：三餐前2020/11/433产程处理分娩时机分娩方式分娩期处理产后处理2020/11/43

11、4分娩时机糖尿病合并妊娠： 36周，胎死宫内 37周，新生儿死亡率妊娠期糖尿病: 血糖控制不满意、伴血管病变或合并症 监测胎盘功能，如果，促胎肺成熟后及 时终止妊娠 2020/11/435分娩方式GDM不是剖宫产指征；产程中加强监护，缩短产程；巨大胎儿，胎盘功能不良，病情重， 并发子痫前期、胎位异常、 其他产科指征应行剖宫产； GDM剖宫产率，国外50%-80%2020/11/436注意阴道分娩停用长效胰岛素；血糖控制在5-6mmol/L；5%GS+胰岛素 1U:3g-4g葡萄糖；产程中停用皮下注射RI；2-4h测血糖、尿酮体；2020/11/437分娩期处理1一般处理休息、镇静、适当饮食；监

12、测血糖、尿糖、尿酮体；调整胰岛素；加强胎儿监护；2020/11/438分娩期处理2阴道分娩停用皮下注射胰岛素；血糖5.6mmol/L， 静滴RI1.25 U/h 血糖7.8-10.0mmol/L，静滴RI1.5 U/h 血糖10.0mmol/L， 静滴RI2 U/h2020/11/439剖宫产手术前一日停晚餐前中效胰岛素；手术当日停皮下注射胰岛素；监测血糖、尿糖及尿酮体；葡萄糖：胰岛素比值 1U:3g-4g， 速度2-3U/h；3-4小时测血糖，维持6.7-10.0mmil/L； 2020/11/440产后的处理胰岛素减量至分娩前1/3-1/2；产后1-2周用量恢复至孕前水平；产后6-7周，O

13、GTT仍异常，可能为DM；2020/11/441新生儿的处理不论体重，按早产儿处理（保暖、吸氧、抗生素）；早开奶、早喂糖水；足月新生儿血糖2.22mmol/L，诊断为低血糖，表现：安静、昏睡、呼吸暂停、急促、困难 紫绀、抽搐、休克-立即测血糖、喂糖水；及早发现ARDS；常规查胆红素、血球蛋白、血钙、血镁；仔细查心脏、胸片及EKG；2020/11/442酮症酸中毒的诊断烦躁；血糖13.9mmol/L；尿酮体（+），血酮体 5倍；PH7.35；CO2CP 13.8mol/L；查血糖、电解质、血氯，除外饥饿性酮体； 血糖保持正常或稍高，尿糖（）为安全 2020/11/443酮症酸中毒的治疗补液，NS

14、、5%GS、纠正低血容量；血糖13.9mmol/L，胰岛素静滴5U/h；监测血糖、尿酮体、1h一次；纠正电解质紊乱及酸碱失衡；胎儿监护，吸氧、左侧卧位；不能纠正或胎儿窘迫应尽快结束分娩；2020/11/444远期预后孕期空腹血糖异常：产后一年DM率； 5.8mmol/L， 23% 7.2mmol/L， 86% 肥胖：10-16年，DM率 25%，46% ；产后血糖异常：产后4-16周OGTT异常，5年后DM危险84%；再次妊娠：5%GDM 5年内发生；母亲有DM史，GDM 5年后发病率高； 父亲有DM史，GDM 5年后发病，3倍； 2020/11/445病例分析李某，33岁，LMP2012-1-27，孕24+周OGTT：4.74-10.33-6.79mmol/L，孕25+2周予住院饮食控制+运动调整血糖。孕期平顺无不适主述，于2012-10-16 23:20主因22:40阴道流液，未见红，有不规律宫缩入院2020/11/446专科检查：宫高33cm，腹围103cm，估计胎儿大小3300g，内诊宫颈质软，消90%，宫口居中，先露头，s-1，胎膜已破，羊水清，宫颈评分8分2020/11/4472012-10-16 22:20入院，内诊查宫口未开，宫颈消90%，S-