社区冠心病的分级管理-新华医院6.29课件

1、社区冠心病的分级管理与优化治疗华中科技大学同济医学院附属协和医院 王祥 教授内 容我国冠心病及其危险因素的流行现状社区人群冠心病分级管理策略冠心病优化治疗方案与诊治路径3亿成年男性吸烟1.6亿成人患高血压2亿人超重和肥胖城市20% 7-17岁儿童超重1.6亿成人血脂异常2,346万糖尿病患者， 1,715万空腹血糖受损者（卫生部、科技部、国家统计局）中国居民健康现状中国冠心病研究：冠心病患者心肌梗死和死亡风险高CCSPS研究：中国2704例既往患过心肌梗死合并高血压的患者，平均随访4.5年；OASIS登记试验：中国2294例非ST段抬高急性冠脉综合征患者，随访2年。Li JJ, et al.

2、Ann Med. 2010;42(3):231-40.粱岩, 等. 中华心血管病杂志 2009;37(7):580-586.年事件率（%）冠心病冠心病病理生理不稳定心绞痛心肌梗死猝死稳定性 (劳力性)心绞痛 不稳定斑块的进展过程 稳定斑块的进展过程Nissen SE. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):12H-17H不稳定斑块斑块破裂血栓形成稳定斑块斑块体积增加管腔狭窄CK- MB或肌钙蛋白升高STEMI肌钙蛋白升高NSTEMI不升高UA非ST段抬高的 ACS ST段抬高的ACS冠心病的一级预防血压血糖血脂肥胖吸烟饮食体力活动心理压力-心率2011中国/2009 AHA

3、/ACCF/2007ESC 心血管病预防指南 炎症加剧，脂质核心增大平滑肌细胞和纤维组织减少不稳定斑块形成和破裂 不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓不稳定斑块破裂斑块并发症 低密度脂蛋白（LDL-C）在动脉粥样硬化启始、进展、并发症等阶段均起重要作用进展 持续的LDL进入、氧化和内皮功能损伤泡沫细胞形成 平滑肌细胞增殖和产生纤维血管炎症并形成脂质核心 LDL 进入动脉壁LDL氧化 单核细胞参与，引发炎症 内皮功能降低 起始阶段 内膜增厚动脉粥样化形成正常动脉内皮功能不全Diaz A. et al. Eur Heart J. 2005;26:967-74.CASS研究：n=24,913全

4、因死亡051015200.50.60.70.80.91.0累积生存概率入组后时间（年）83 bpmP0.000177- 82 bpm心血管死亡051015200.50.60.70.80.91.0P0.0001入组后时间（年）累积生存概率83 bpm77- 82 bpm心率加快增加冠心病患者的死亡风险静息心率静息心率芬兰冠心病死亡率下降：一级预防功不可没Am J Epidemiol 2005;162:764773小 结危险因素渐趋增多一级预防事半功倍病例一应X，M，52岁，反复发作性胸痛2天到社区医院就诊；凌晨5点，无明显诱因，持续20分钟，伴胸闷，后自行缓解；既往体健；下一步？18临床冠心病分

5、类与处理稳定性冠心病（慢性稳定性心绞痛）急性冠脉综合征（ACS）不稳定性心绞痛/非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死中华医学会心血管分会受体阻滞剂在心血管疾病应用的专家共识19心绞痛：症状疼痛部位：在胸骨体中段或上段后，可波及心前区。常有放射痛，可放射到左肩、左上肢内侧、颈部、咽部或下颌部等部位每次心绞痛发作部位往往是相似的疼痛性质：主要表现为一种发紧或沉重感，但一般不会是针刺样疼痛诱发因素由劳力活动或情绪激动所诱发，如走快路、爬坡时诱发持续时间呈阵发性发作，持续数分钟，一般不会超过15分钟，最长不超过30分钟缓解方式停下休息即可缓解或舌下含服硝酸甘油可在2-5分钟内缓解症状慢性稳定性心绞痛

6、诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月入院临床评估 病史：胸痛的特点：部位、性质、持续时间、能否缓解、伴随症状非典型疼痛部位、无痛性AMI，其他不典型表现既往病史 体格检查一般状况颈静脉肺部罗音心脏：心率、心律不齐、杂音、心音分裂、心包摩擦音心功能21心绞痛：辅助检查生化检查：血糖、血脂四项，血常规*其它：心肌损伤标志物心电图检查：静息心电图：所有拟诊心绞痛患者均应做12导联心电图，正常不能排除冠心病心绞痛，发作心电图：如果有ST-T改变符合心肌缺血时（ST段压低0.1mV），则支持心绞痛的诊断。缓解后心电图恢复。心电图负荷试验动态心电图静息超声心动图，SPECT多层CT或电子束CT冠

7、脉成像有创检查：冠脉造影（特异性诊断）*红色字体为社区医院内可实施的辅助检查慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月影像诊断CT：CTA，冠状动脉钙化积分CAG（冠状动脉造影）心超：室壁运动，负荷试验，并发症诊断心肌灌注显像（Myocardial Perfusion imaging）：SPECT、心超心肌负荷显像、PET、 256层CTMRI（磁共振）斑块：IVUS（血管内超声）、OCT（光学相干断层扫描技术 ）心肌坏死标志物 French J and White H Heart 2004; 90(1): 99106. cTn升高的非缺血性心脏病原因 非AMI心脏原因心脏

8、挫伤,或由手术、消融、起搏器等引起的心脏创伤急性或慢性充血性心力衰竭主动脉夹层主动脉瓣膜疾病肥厚型心肌病快速或缓慢性心律失常,或心脏传导阻滞心尖球形综合征横纹肌溶解伴心肌损伤炎症性疾病,如心肌炎、心肌扩张性疾病、心内膜炎、心包炎 非心脏原因肺栓塞、严重肺动脉高压肾功能衰竭急性神经系统疾病,包括卒中或蛛网膜下腔出血浸润性疾病,如淀粉样变性、血色病、肉状瘤病、硬皮病药物毒性或毒素危重患者,尤其是呼吸衰竭或脓毒症患者烧伤患者,尤其是烧伤30%体表面积者过度劳累者抗凝治疗稳定型 心绞痛不稳定型心绞痛非Q波心肌梗塞溶栓治疗直接 PCIQ波心肌梗塞数分钟-数个小时数天-数周ST段抬高心梗不稳定/非ST段抬

9、高心梗稳定型心绞痛新名称老名词斑块破裂诊断分型28心绞痛：急性发作时治疗舌下含服或喷雾用硝酸甘油运动前数分钟使用，预防心绞痛发作长效硝酸酯不适宜急性发作时使用，用于慢性长期治疗慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月29稳定性心绞痛：长期药物优化治疗改善预后的药物阿司匹林氯吡格雷受体阻滞剂调脂治疗ACEI减轻症状、改善缺血的药物受体阻滞剂硝酸酯类药物钙拮抗剂慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月冠状动脉血运重建（CR）策略STEMI：尽早再灌注NSTE-ACS：早期/高危患者行CRSA：最佳药物治疗效果欠佳时选择行CR以改善症状及活动耐力STEMI

10、胸痛症状发作后12h内有PCI条件的医院无PCI条件的医院3h12h3h立即转院溶栓失败成功直接PCI挽救PCI24h内能PCI24h不能行PCI出院前缺血证据溶栓后PCI因缺血PCISTEMI早期再灌注策略TIMI IIIB药物治疗介入治疗VANQWISHMATEFRISC IITACTICS-TIMI 18VINORITA-3 TRUCS ISAR-COOL NSTE-ACS 血运重建策略 主要临床试验结果: 早期侵入优于早期保守ICTUS再回到此患者：52，M，反复胸痛2天问题：本患者的社区诊疗处理规范？ 社区医生应当掌握的冠心病常识 1，什么是冠心病？ 2，冠心病的主要危险因素 3，冠

11、心病的主要症状与诊断 4，冠心病的危害 5，对高危患者的判别及转诊血栓！血管开通小 结细心了解病情，牢记诊断流程内 容我国冠心病及其危险因素的流行现状社区人群冠心病分级管理策略冠心病优化治疗方案与诊治路径AS进展期稳定型心绞痛斑块破裂ACS猝死破裂斑块修复危险因素控制抗血小板，抗动脉硬化抑制心肌重构社区冠心病的优化治疗方案与诊治路径 斑块形成危险因素控制早期一级预防长期三级预防管理ACSSA慢性稳定性心绞痛诊断1.临床发作特点：由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发，短暂的胸痛（10分钟），休息或含服硝酸甘油可使之迅速缓解。 2.心电图变化：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低0.

12、1mV，胸痛缓解后ST段恢复。3.心肌损伤标记物（心脏特异的肌钙蛋白T或I、肌酸激酶CK、CKMB）不升高。4.临床症状稳定在1个月以上。1，初始心电图即显示既往有心肌梗死；2，听到杂音，可疑主动脉狭窄3，需要做心肌负荷检查4，初次发现同时合并有糖尿病、外周血管病等；5，治疗效果欠佳或依从性差；6，患者或家属要求7，对考虑不稳定型心绞痛或急性心肌梗死的患者对以下几种情况建议患者转到上级医院进一步就诊不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断1.临床发作特点：表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解。2.心电图表现：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低或抬高0.1mV ，或

13、T波倒置0.2mV，胸痛缓解后ST-T变化可恢复。3.心肌损伤标记物不升高或未达到心肌梗死诊断水平。4.临床类型： 1）初发心绞痛：病程在1个月内新发生的心绞痛，可表现为自发性与劳力性发作并存，疼痛分级在III级以上。 2）恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁，时间延长或痛阈降低（即加拿大劳力型心绞痛分级CCS I-IV至少增加1级，或至少达到III级）。 3）静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态,发作持续时间通常在20分钟以上。 4）梗死后心绞痛：指急性心肌梗死发病24小时后至1个月内发生的心绞痛。 5）变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时

14、心电图显示ST段一过性抬高，多数患者可自行缓解，仅有少数可演变为心肌梗死。冠心病的优化治疗：提高生活质量，延长患者生命注重二级预防：ABCDE 方案A-阿司匹林和抗心绞痛，ARBB-受体阻滞剂和控制血压，C-胆固醇和吸烟，D-饮食和糖尿病，E-教育和运动。 45二级预防方案（ABCDE）A=阿司匹林（Aspirin）、ACEIARB和抗心绞痛 （Anti-angina）B= 受体阻滞剂（Beta-blocker）和控制血压 （Blood pressure）C=降低胆固醇（Cholesterol ）和戒烟（Cigarette quitting）D=合理膳食（Diet）和控制糖尿病 （Diabet

15、es）E=患者健康教育（Education）和指导适当的运动 （Exercise）什么是OMT？阿司匹林他汀受体阻滞剂ARB/aceiOMT：optimal medical therapy-最佳的药物治疗Courage：SA患者药物治疗vs PCI48改善预后阿司匹林所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用阿司匹林的最佳剂量范围为75-150 mg/d其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作为替代治疗慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月49改善预后氯吡格雷主要用于ACS、支架术后及阿司匹林有禁忌证的患者该药起效快，顿服300 m

16、g后2小时即能达到有效血药浓度。常用维持剂量为75 mg/d，1次口服ACS、药物支架一般服用一年慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛 ACS，老年人，糖尿病，高血压 不仅仅与安慰剂对照 与常规治疗或活性药物对照 早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率19944S 1995WOSCOPS1996CARE1998AFCAPS/TexCAPSLIPID2001MIRACL2002HPSPROSPERALLHAT LLT2003ASCOT-LLA2004PROVE ITALLIANCECARDSA to Z20

17、05TNTIDEAL 在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实了更积极的他汀治疗能进一步获益2006SPARCL证实了他汀在卒中二级预防的作用他汀降脂治疗抗动脉粥样硬化15年循证历程2008JUPITER为他汀用于心血管疾病一级预防提供了证据2009ARMYDA-RECAPTURENAPLES II为ACS-PCI围手术期他汀使用提供了证据治疗目标值 mg/dL（mmol/L)LDL-C80 (2.07)极高危: 1)急性冠脉综合征 2)缺血性心血管疾病+糖尿病LDL-C100 (2.59)高危: 1) 冠心病或其等危症 2) 10年危险性10-15%LDL-C130 (3.37)中危:（10

18、年危险性5%-10%）LDL-C160 (4.14)低危:（10年危险性5%）危险等级中华心血管病杂志2007,5CHD血脂控制目标值“缺血性心血管病”，包括冠心病和缺血性脑卒中临床常用不同他汀类药物降低LDL-C疗效 每日剂量 (mg)他汀510204080阿托伐他汀 31% 37% 43% 49% 55%氟伐他汀 10% 15% 21% 27% 33%洛伐他汀- 21% 29% 37% 45%普伐他汀 15% 20% 24% 29% 33%瑞舒伐他汀 38% 43% 48% 53% 58%辛伐他汀 23% 27% 32% 37% 42%BMJ 2003:326;1-7 1.开始药物治疗时

19、血脂、安全性检查(肌酶、肝酶、CK等)达标、安全未达标6-12月复查调整剂量达标安全2. 48周复查 6-12月复查降脂治疗过程中的安全性监测54改善缺血硝酸酯类药物硝酸酯类药物能减少心肌需氧和改善心肌灌注硝酸酯类药物会反射性增加交感神经张力使心率加快。因此常联合负性心率药物如受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂每天用药时应注意给予足够的无药间期，以减少耐药性的发生常用硝酸酯类药物和服用剂量：药品名称剂型常用剂量服用方法单硝酸异山梨酯普通片20 mg每日2次口服缓释片或胶囊40-60 mg每日1次口服二硝酸异山梨酯普通片10-30 mg每日3-4次口服缓释片或胶囊20-40 mg每日1-2次口服硝

20、酸甘油舌下含服0.5 mg一般连用不超3次慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月55改善缺血钙拮抗剂钙拮抗剂通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧起缓解心绞痛作用，对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，钙拮抗剂是一线药物受体阻滞剂和长效钙拮抗剂联合用药比单用一种药物更有效常用长效钙拮抗剂和服用剂量：药品名称常用剂量服用方法非洛地平5-10 mg每日1次口服氨氯地平5-10 mg每日1次口服硝苯地平控释片30-60 mg每日1次口服地尔硫普通片30-90 mg每日3次口服维拉帕米普通片40-80 mg每日3次口服慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月国内外冠心病指南推荐：RASI作为改善冠心病预后的药物之一Fox K, et al. Eur Heart J. 2006;27(11):1341-81.高润霖, 等. 中华心血管病杂志 2007;35(3):195-206.改善预后的药物减轻症状、改善缺血的药物阿司匹林氯吡格雷阻滞剂调脂药物RASI阻滞剂硝酸酯类CCB其他2007中国慢性稳定性心绞痛指南和2006ESC稳定性心绞痛指南2012发表于欧洲心脏病杂志荟萃分