ARDS诊疗与护理2013.08.20课件

1、急性呼吸窘迫综合(ARDS)诊疗与护理 博州人民医院ICU 夏飞BP 70/50，HR 170, cvp 8. NE 5 PHE 5 FiO2 70%, PEEP 12 Ph24 SaO2 90% ARDS常见的临床综合征ARDS的概念第一次世界大战 1914-1918 创伤相关性大片肺不张第二次世界大战 1939-1945 创伤性湿肺越南战争 1961-1975 休克肺1967 Ashbaugh首先报道acute respiratory distress syndrome in adult1971 Petty正式称为 Adult Respiratory Distress Syndrome19

2、94 欧美ARDS会议 Acute Lung Injury （ALI） ARDS = 严重的ALI Adult Acute2000年美国国立心肺血液研究所（NHBLI）的ARDSnet多中心系列研究定义 ALI/ARDS是指发生于严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞（肺实质细胞）损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的以急性进行性低氧血症、呼吸窘迫为特征的临床综合征。ALI与ARDS是连续的病理生理过程。ARDS是MODS的肺部表现。全世界ARDS的发生率ALI/ARDS发病率分别在每年79/10万和59/10万。年龄调整后发生率= 86 /10万院内

3、死亡率 = 38.5%，美国每年死亡191,000人严重感染时ALI/ARDS患病率可高达25%-50%，大量输血可达40%，多发性创伤达到11%-25%，严重误吸时，患病率也可达9%-26%。中国上海ARDS协作组调查的结果可高达70% Rubenfeld et al NEJM 2005; 353:1685-93严重肺部感染胃内容物吸入肺挫伤吸入有毒气体淹溺氧中毒严重感染严重的非胸部创伤急性重症胰腺炎大量输血体外循环弥漫性血管内凝血间接肺损伤因素直接肺损伤因素发病机制SIRS是创伤、感染导致ARDS的共同途径和根本原因。炎性介质和抗炎介质的平衡失调是ALI/ARDS发生发展的关键环节ARDS

4、的病理变化肺含水量增加，可达80，重量显著增加显著充血、水肿，肝样变肺不张、间质和肺泡水肿中性粒细胞在肺毛细血管内淤滞透明膜形成血管内凝血病理改变的特点：不均一性病理改变正常肺ARDS肺辅助检查血常规血气分析：顽固性低氧血症。床旁肺功能:分钟通气量明显增加。血流动力学：肺动脉嵌压（PAWP）=18mmHgX线、螺旋CT肺部影像学上表现为非均一性的渗出性病变。治疗目标治疗目标：改善肺氧合功能、纠正缺氧、保护器官功能、防治并发症、治疗基础疾病。一、原发病的治疗特别强调感染的控制。休克的纠正。外科处理，骨折的复位和伤口的清创等。尽早去除导致ARDS的原发病或诱因，是ARDS治疗的首要措施。二、呼吸支

5、持治疗1、氧疗2、无创机械通气：神志清楚，血流动力学稳定，免疫力低。ALI、ARDS患者机械通气 无创呼吸有创呼吸二、呼吸支持治疗3、有创机械通气时机的选择：氧疗和无创不能改善氧合时。肺保护性通气：小潮气量5-8ml/kg，气道平台压1L者,死亡率74,1L者死 亡率50。其他治疗营养与代谢支持器官支持控制感染抗氧化各种监测ARDS的预防强调积极防治感染：严重感染是ARDS的首位高危因素，也是其高病死率的主要原因。预防院内感染，尤其呼吸道的感染严格无菌操作，尽可能减少留置导管，必要时可预防性口服或口咽部局部应用非吸收性抗生素。避免长时间(15h)高浓度氧吸入。避免过量输血(液)，尤其是库存已久

6、的血。尽快纠正休克，外科处理，骨折复位、固定。防止误吸。护理诊断/问题1.气体交换受损 2.低效性呼吸形态 3.潜在并发症：气压伤 4.潜在并发症：水电解质失调护理措施1.饮食：给予高热量、高蛋白饮食，必要时给予管饲或静脉营养。2.休息与运动：严格卧床休息。3.药物治疗的护理：遵医嘱使用抗炎、平喘、利尿、糖皮质激素等药物。观察药物疗效和副作用。4.观察要点密切观察患者呼吸窘迫、气促、紫绀、烦躁等情况。密切观察血气分析、血氧饱和度等指标。密切观察患者神志、血压、脉搏、体温、尿量。严格记录出入量。密切观察氧疗效果并如实记录。5.氧疗：根据血气分析、血氧饱和度及临床情况遵医嘱随时调节呼吸模式及吸入氧浓度。6.准备好抢救物品及药品。7.建立人工