柳州居家养老需求状况调查问卷

1、PAGE PAGE 11问卷编号：柳州市居家家养老需需求状况况调查问问卷尊敬的老人人家：您您好！我是柳州市市居家养养老需求求状况调调查组的访问问员。根根据广西西老龄委委和市老老龄委的的部署，正正在进行行“柳州市市居家养养老需求求状况调调查”。按照照科学的的抽样方方法，我我们有幸幸将您选选为全市市42万万老年人人的代表表。通过过您的生生活状况况和愿望望，我们们希望增增强对当当前全市市老年人人对居家家养老需需求的认认识，并并以此为为基础，为为市政府府制定适适合我市市的老年年人居家家养老政政策提供供科学依依据。希希望得到到您的支支持。现在请允许许我向您您简单介介绍什么么是居家家养老：居家养养老是指指

2、老年人人按照传传统的生生活习惯惯，选择择居住在在家庭中中，而不不是入住住在养老老机构，安安度晚年年生活的的养老方方式。居居家养老老的服务务内容是是上门进进行个案案服务。根根据老年年人年龄龄、自体体和经济济状况的的不同，服服务分为为免费、低低偿和有有偿三类类。祝您健康长长寿，万万事如意意！受访者姓名名：地址：市路路社区巷（里里）门牌牌号受访者电话话：访问员姓名名： 访访问编号号：访问开始时时间：月月日时 访访问结束束时间：月日时初步检查审卷复核编码录入本人及家庭状况本人及家庭状况A1、本次次调查的的对象您您家里660周岁岁以上的的老年人人。请问问您家年年龄在660周岁岁和600周岁以以上的成成员

3、有几几人？1、1人调查此人人！2、人请请选择生生日最接接近7月月1日的的老人进进行访问问A2、访访问员观观察被被访者性性别：11、男 2、女女A3、请问问您年龄龄多大？岁。A4、您的的受教育育程度是是：1、不识字字 22、小学学 33、初中中 44、高中中/中专专 55、大专专及以上上A5、您现现在居住住的房子子是：【单选】1、商品房房 22、房改改房 3、租租私房 4、廉廉租房 5、其其它A5-1、房房子的建建筑面积积是多大大？平方米米A5-2、请请问这套套房子的的产权属属于谁？1、本人和和配偶 2、儿儿女 3、政政府或其其它人A6、请问问您现在在有多少少个子女女？现有子女人人；其中中儿子人

4、人；女儿儿人。A7、与您您一起同同吃同住住的家庭庭成员有有：【可多选选】1、父母 2、配配偶 3、子子女 4、儿儿媳或女女婿 5、（外外）孙子子孙女6、其它亲亲戚 7、自自己一个个人居住住【访问员请请注意：A7题题若没有有回答“2、配配偶”，请追追问A88题】A8、请问问您的配配偶是：【单选】1、配偶与与其它子子女一起起住 2、我我们已离离婚 3、配配偶去世世4、本人未未婚 5、其其它【访问员请请注意：A7题题若没有有回答“子女”，请追追问A99、A110题】A9、请问问您的子子女是：【可多选选】1、在其它它城市生生活 2、在在本城市市生活 3、没没有子女女或已去去世（跳跳问A111）A10、

5、请请问您的的子女每每月给您您生活费费吗？【单选】1、给一些些，平均均每月元元左右 2、几几乎不给给 33、完全全不给A11、当当您需要要看病时时，子女女能陪您您去吗1、能 22、不能能 3、还还不需要要A12、当当您不方方便自己己去购买买日常用用品时，子子女能帮帮助您购购物吗1、能 22、不能能A13、您您觉得子子女的经经济状况况属于哪哪一类？1、很宽裕裕 22、比较较宽裕 3、大大致够用用 44、有些些困难 5、很很困难A14、请请问您个个人每月月的总收收入是多多少？【单选】1、50000元以以上 2、330000-49999元元3、25000-229999元 44、20000-24999元

6、5、16000-119999元 66、12200-15999元7、8000-11199元元 88、4000-7799元9、3999元以下下 10、无无收入A15、您您收入的的来源有有哪些？：【可多选选】1、离退休休费 2、基基本养老老保险金金 33、务工工收入或或自己创创收 4、子子女赡养养 55、政府府救助、集集体救助助 66、企业业养老军军补贴 7、其其它（请请注明）A16、请请问您的的子女在在经济上上是否需需要您负负担？1、需要 2、不不需要A17、您您的子女女需要您您经济负负担的原原因是什什么？1、子女下下岗 2、身身体残障障 33、学生生 44、其它它A18、您您（和老老伴）给给自己

7、存存了一笔笔养老用用的钱吗吗？1、存了续续问A118-11、A118-22题2、没存跳跳问A119题A18-11、您总总共存了了多少钱钱？元A18-22、您觉觉得靠这这笔钱今今后够养养老吗？1、够 2、不不够 3、不不好确定定A19、请请问您现现在购买买股票、基基金或国国货券吗吗？1、已购买买 22、以前前曾经买买过，现现在没有有 33、从未未买过A20、您您觉得您您现在的的身体健健康状况况是：【单选】1、很好 2、好好 了3、一一般 44、差 5、很很差A21、您您觉得您您现在的的生活自自理能力力是：【单选】1、完全自自理跳跳问A223题续问A22题2、部分自自理续问A22题3、不能自自理

8、A22、请请问您现现在的生生活主要要是谁来来照料？【单选】1、子女或或孙子女女照料 2、亲亲戚照料料 33、配偶偶照料4、政府、社社区、集集体照料料 55、请保保姆或钟钟点工照照料 6、其其它A23、您您现在患患有慢性性疾病吗吗1、有继续问问A233-1题题2、无跳问AA24题题A23-11、您患患有下列列哪些疾疾病？1、高血压压 22、心脏脏病/心心脏病 3、中中风 4、糖糖尿病 5、脑脑血管病病6、肾病 7、肝肝病 88、结核核病 9、类类风湿 100、颈/腰椎病病11、关关节炎 122、前列列腺病 133、青光光眼/白白内障 144、癌症症/肿瘤瘤 115、疾疾呆症 166、皮肤肤病 1

9、7、妇妇科病 188、慢性性支气管管炎 119、口口腔疾病病 220、骨骨质疏松松 211、地方方病 222、其其它消化化系统病病 233、神经经系统病病 244、其它它呼吸系系统病225、其其它A24、请请问您平平均每月月医疗费费支出是是多少？【单选】1、0-550元 22、500-1000元3、1000-2000元 44、2000-3300元元5、3000-5000元 66、5000元以以上A25、请请问您用用什么方方式支付付这些医医疗费？1、基本医医疗保险险（公费费、合作作医疗）支支付 2、商商业医疗疗保险支支付3、子女或或亲属支支付 4、自自己支付付 55、其它它来源支支付A26、您您

10、能承担担这些医医疗费吗吗？1、能 2、基基本能 3、有有一定的的困难44、不能能A27、您您享受下下列医疗疗保险吗吗？1、基本医医疗保险险 22、公费费医疗 3、商商业保险险医疗4、合作医医疗 5、其其它 6、没没有保障障A28、对对于下列列的问题题您担心心吗？请请在相应应序号上上画“O”问题毫不担心不担心一般比较担心非常担心1、没有生生活来源源123452、生病时时没有钱钱治病123453、需要时时没有人人照料123454、社会治治安123455、子女不不孝123456、退/离离休金不不够养老老123457、子女失失业123458、交通安安全12345居家养老服务要求居家养老服务要求B1、本

11、社社区内或或附近有有没有养养老院、福福利院、老老年公寓寓等养老老机构？1、有 2、没没有 33、不知知道B2、您了了解养老老院、福福利院、老老年公寓寓等养老老机构吗吗？1、了解 2、不不了解跳问问B3题题B2-1、您您对养老老院、福福利院、老老年公寓寓等养老老机构的的总体印印象如何何？1、印象较较好 22、一般般 33、印象象较差B3、您希希望在哪哪些地方方养老？1、敬老院院 2、养养老院 3、老老年公寓寓 44、与子子女一起起，住在在家里养养老5、与子女女分开，住住在家里里养老 6、其其它（请请注明）B4、本社社区有下下列服务务吗？您您用过哪哪些服务务？您认认为现在在自己需需要这些些服务吗吗

12、？请在在相应的的方框内内画“O”服务项目当地有用过需要1、上门做做家务1232、上门护护理1233、上门看看病1234、聊天解解闷1235、老年人人服务热热线1236、老年人人饭桌送送饭1237、陪同看看病1238、帮助日日常购物物1239、康复治治疗12310、法律律援助123B5、如果果社区内内为您提提供以下下的生活活照料，根根据您现现在的状状况，您您觉得您您最需要要哪些服服务呢？【可多选选】1、送饭上上门 22、开办办专供老老年人吃吃饭的食食堂3、陪陪同购物物 4、送货上上门 5、陪陪同到银银行存钱钱、取钱钱6、有人帮帮洗澡 7、其其它（请请注明）B6、如果果社区内内为您提提供以下下的家

13、政政服务，根根据您现现在的状状况，您您觉得您您最需要要哪些服服务呢？【可多选选】1、洗衣服服 22、买菜菜、做饭饭 33、家居居清洁4、家家电家具具修理5、为您代代请保姆姆、钟点点工或临临时工 6、管管道疏通通 77、维修修水电设设施8、其它（请请注明）B7、如果果社区为为您提供供以下的的医疗护护理服务务，根据据您现在在的状况况，您觉觉得您最最需要哪哪些服务务呢？【可多选选】1、有人陪陪同去医医院 2、建建社区卫卫生服务务站，为为老年人人建立健健康档案案，提供供医疗服服务 3、有有医护人人员上门门看病 4、开开展健康康知识讲讲座5、定期上上门检查查身体 6、理理疗、按按摩 7、上上门打针针、护

14、理理8、其它（请请注明）B8、如果果社区内内为您提提供以下下的日间间照料服服务，根根据您现现在的状状况，您您觉得您您最需要要哪些服服务呢？【可多选选】1、白天子子女不在在家，社社区有专专门给老老年人休休息的场场所，同同时给予予必要的的照顾 2、设立社社区老年年人电话话服务热热线，有有需要可可随时得得到社区区上门或或预约服服务 3、其它它（请注注明）B9、您觉觉得您现现在感觉觉日子过过得：【可多选选，注意意选项之之间的逻逻辑关系系】1、大部分分时候都都心情愉愉快 2、很很充实，感感觉每天天都有很很多事情情干3、日子过过得比较较一般，还还算过得得去 4、比比较孤独独、寂寞寞、没人人陪5、无聊，无无

15、事可做做（能做做） 6、时时常感到到绝望B10、如如果有人人经常陪陪您散步步聊天，这这对您来来说：【单选】1、非常需需要 2、比比较需要要 33、不太太需要 4、完完全不需需要 5、难难说B11、如如果社区区开设心心理疏导导室，由由心理学学等方面面专业人人士主持持，老年年人有心心里烦恼恼或心事事可以对对他们讲讲，以寻寻求心理理帮助、放放松心情情，您觉觉得未来来您走进进心理疏疏导室的的可能性性有多大大？1、非常可可能 2、比比较可能能 33、难说说 44、不太太可能 5、不不可能B12、如如果社区区或政府府给您提提供以上上服务，根根据服务务的多少少收取一一定的费费用，您您觉得您您每次最最多会出出

16、多少钱钱支付这这些服务务？元B13、如如果有保保险公司司或其它它机构按按照房子子的总价价值每月月给您一一定数额额的金钱钱，作为为您养老老的经济济来源，直直到与房房子的总总价值相相等为止止。不过过，作为为交换，您您过世以以后这套套房子的的产权将将属于保保险公司司或其它它机构。请请问，您您赞同这这种做法法吗？1、完全赞赞同 2、比比较赞同同 33、不太太赞同 4、不不赞同 5、难难说B14、如如果社区区内开展展以下文文体活动动，您对对哪些活活动比较较有兴趣趣呢？可多选选1、下棋 2、看看书读报报 33、唱戏戏曲 4、跳跳舞或保保健操 5、打打麻将6、打扑克克 77、打气气排球 8、打打太极拳拳 99、打台台球 10、打打门球11、其它它（请注注明） 12、以以上