痔的现代概念与外科治疗进展

1、痔的现代概念与外科治疗进展【关键词】痔现代概念外科治疗进展1痔的现代概念肛垫下移学说长期以来，有关痔的“学说，层出不穷：什么是痔，概念混乱，因此痔的分类标准和治疗方法也相当繁杂。自20世纪70年代起，痔本质的研究获得打破性进展。1975年Thsn1首次提出:“痔是人人皆有的正常解剖构造。并强调:“痔不是病，不应当切除，除非它有确切的手术指征。1977年英国痔的专题讨论会、1979年美、英、澳三国肛肠外科医师协会举办的结合学术会议以及1984年在科伦堡举行的第9届德国结肠直肠外科学术会议上，与会代表根据痔的新概念，对痔的分类标准及治疗方法，展开了热烈讨论。特别是1980年6月在美国佐治亚洲的亚特

2、兰大市召开的痔外科专题讨论会，争论得更加剧烈。在这次会议完毕时，大会主席arin教授2作了简短总结，提出:(1)不要治疗没有肛门体征的病症;(2)不要治疗没有病症的肛门体征。这一名言，目前已被肛肠学界所共认。痔病的治疗原那么是根据其病症，没有病症的痔无需治疗，相反，有病症的痔即使很小也应治疗。这一概念已获得肛肠界广泛的赞同与支持。1983年在德国科伦堡举行的第九届国际痔科专题研讨会上获得一致认可。国内外新近出版的肛肠病专著也采纳这一概念7。基于上述理论又结合我国的特点，更好地标准痔的诊治，中华医学会外科分会肛肠外科学组2000年4月于成都制定了?痔诊治暂行标准?,即:(1)痔的定义:痔是肛垫病

3、理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的团块。2痔的分类:内痔、外痔及混合痔。3痔的临床表现及内痔的分度:内痔的分度及临床表现。度:便时带血，无内痔脱出，便后可自行停顿。度:便时带血，内痔脱出，便后可自行回纳。度:便时带血，内痔脱出或久站、咳嗽、劳累、负重时内痔也脱出，需用手回纳。IV度:内痔脱出，不能回纳，可伴绞窄嵌顿。外痔的临床表现:肛门不适、潮湿不洁，可伴发血栓形成及皮下血肿。混合痔的临床表现:内痔和外痔的病症可同时存在。2痔的外科治疗进展根据现代痔的概念，痔的治疗原那么是治疗痔的病症而不是根治痔本身，因此“见痔就治，很显然是一种错误的观念需要加以纠正。现代观点认为，痔无病症时不需要

4、治疗，只有合并脱垂、出血、嵌顿和血栓时才需要治疗。对有病症的痔治疗目的是消除或缓解病症，不是根治有病理改变的肛垫。由于肛垫在控便过程中发挥作用，因此从保持肛垫和肛管黏膜完好性的角度出发，应该加强保守治疗和非手术治疗。只有在保守治疗无效后才考虑手术治疗。在手术方法上以过去的尽可能彻底地在解剖学上将痔切除，改为通过手术将脱垂的肛垫复位，并在手术的过程中尽可能保存肛垫的构造，以到达术后不影响或尽可能少地影响精细控便才能的目的812。在手术方式的漫长演变过程中，一些方法被继承和沿用下来，而另一些方法被逐渐摒弃，目前比拟常用的手术方法主要有外剥内扎术、痔环切术以及新近在国内外相继开展的吻合器痔上黏膜环切

5、吻合术(PPH术)。2.1外剥内扎术闭合式外剥内扎术由Fergusn和Heatn于1959年首次报道，旨在克制开放式痔切除术的缺点，到达以下3个目的:在不牺牲黏膜的情况下，尽可能多的切除痔血管组织。通过对创面的一期缝合减少术后创面的渗出，缩短愈合时间。防止开放式痔切除术后创面瘢痕收缩引起的肛门狭窄。手术方式与开放式根本一样，但在切除痔核后连续缝合手术创面，或仅在切口的下方保存局部开放以利于引流。与开放式手术相比，术后肛门部疼痛减轻，切口愈合时间明显缩短，但须比拟好的术前肠道准备、手术无菌操作以及术后处理等。由于肛门部位的特殊性，其创而的愈合过程不可能与身体其他部位的切口一样，在手术过程中切口处

6、于牵开状态，即使不进展缝合，其在括约肌张力的作用下也可以自然回缩，在排便时切口被动扩张，创而靠肉芽组织填充，上皮生长而愈合。缝合的肛门部位切口，虽增加了创口的张力，但减少了肛门在排便时的扩展度，容易在排便时因括约肌扩展而使缝合线张力增加引起疼痛，同时缝合处易引起感染导致引流不畅反而会延长愈合时间14。2.2痔环切术2.3Parks手术黏膜下痔切除术Petit(1774)和per1809分别介绍了一种痔切除方式，其本质即高位结扎和黏膜下痔切除。1955年Parks改进了黏膜下内痔切除，利用Fansler手术暴露肛管的方法行黏膜下内痔切除，因此也称为“Parks痔切除。Parks黏膜下内痔切除主要

7、优点在于：结扎内痔的部位不包含任何肛管上皮，术后疼痛轻；不切除黏膜和皮肤，因切开的部位手术后自然回缩覆盖伤口，防止术后纤维瘢痕形成和肛管狭窄。但同时此术式也存在不少缺点：手术难度大，容易出血；比其他痔切除所需时间多；复发率高17。2.4吻合器痔上黏膜环切钉合术吻合器痔上黏膜环切钉合术(predurefrprlapseandherrhids,PPH)是近年来治疗重度脱垂性痔的一种新的手术方法。1997年，Pesatri报道采用经肛门吻合器直肠黏膜切除术治疗直肠黏膜脱垂。意大利的Lng18(1998年)首先将此技术用于治疗痔的脱垂，并对其治疗脱垂痔的机理作了描绘。国内姚礼庆于2000年开展此手术，

8、用于重度痔的治疗。但手术并无统一名称。PPH或经肛门吻合器痔切除术，其本质是经肛门吻合器直肠下端黏膜及黏膜下层环型切除，肛垫悬吊。它以“肛垫下移学说为理论根底，以“悬吊(固定)、断流(减流)、减积为治疗机理。Lng认为，PPH环型切除直肠下端23黏膜和黏膜下组织，恢复直肠下端正常解剖构造，即肛垫复位。同时，黏膜下组织的切除，阻断痔上动脉对痔区的血液供给，术后痔体萎缩。因为PPH仅切除直肠下端黏膜和黏膜下组织，在感觉神经丰富的肛管和肛周不留切口，理论上减轻了术后疼痛。且吻合位于肛管直肠环上，括约肌损伤的时机亦相对减少。PPH一经出现，便有大量随机对照试验研究术后减轻疼痛的特点，以及由此患者的社会

9、、经济得失。这些随机对照试验多来自欧洲和亚洲，其共同特点认为PPH可减轻术后疼痛。与传统痔切除手术相比，PPH治疗度内痔及混合痔的主要优点在于:主要病症缓解率高;住院时间短，很快恢复正常工作和生活;术后疼痛轻。Rsell等19将119例脱垂痔患者随机分为两组，即传统的开放式电刀痔切除组62例，吻合器痔切除组57例，术前进展排便失禁评分、肛门直肠测压、直肠腔内超声。术后3个月复查，再次评估上述指标及疼痛指数、止痛药物需求、生活质量、治疗费用等。结果显示:传统的开放式电刀痔切除手术时间较吻合器痔切除短，两组住院时间一样。传统电刀开放式痔切除在术后2周内排便时的疼痛指数高于吻合器痔切除组，止痛药物的

10、需求量在6周内多于吻合器组。85%的传统手术在术后6周伤口尚未完全愈合，残留出血和瘙痒等病症，较吻合组明显增高。总体并发症两组无明显差异(传统手术组25.8，吻合器组17.5%)，包括细微的狭窄和出血。术后6周复查，两组各有2例患者轻度排便失禁。直肠腔内超声发现传统手术组的排便失禁患者内括约肌损伤，而其他无病症的患者中，两组各有1例可见括约肌损伤。只有1例(电刀开放式痔切除组)有括约肌损伤患者术后3月复查仍有排便失禁。术前、术后两组肛门直肠测压的变化一样。患者的满意度和生活质量评分两组无明显差异，吻合器组更早恢复正常工作和生活，但增加了治疗费用。Arnaud等20的随机对照方法是通过压力测定、

11、腔内超声、失禁评分比拟术前术后直肠和肛管压力、形态、功能，通过问卷调查和术后复查观察患者满意度、术后并发症，结果示PPH增加治疗费用但缩短了患者恢复正常活动的时间，分析治疗的经济一效益比，较为客观的说明PPH治疗脱垂痔平安、有效，虽然增加治疗费用，但减轻术后疼痛、缩短恢复正常活动时间。虽然目前临床报道的PPH手术近期效果良好，但是对于其远期疗效，国外Pernie21、国内姚礼庆22等作了相关报道,目前临床报道尚不多见,尤其缺乏大宗长期前瞻性随机对照研究的支持。3问题与展望痔的治疗方法、手段的出现和开展与对痔发病机理的研究开展是密不可分的。早期认为痔不是病，因此很多人宁愿忍受痔带来的不适也不会治疗。如奥地利海军上将唐约翰未牺牲在抵抗土耳其的战场上，却丧命于痔的大出血。在以后痔病的治疗中又走向另一个极端，认为只要是痔就应该去掉，从而又导致大量的并发症和后遗症的出现。随着科学的开展和解剖学的开展，人们对痔的认识走向了一个比拟客观的