病历书写规范题-答案

1、医院病 历 书写基本规范测试题姓名： 科室： 得分：一、单选题：（每题2分）1、主诉的写作要求下列哪项不正确（ ）A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后 2、病程记录书写下列哪项不正确（ ）A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次 3、病历书写不正确的是（ ）A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（ ）A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.

2、危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（ ）A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名6、下列些关于抢救记录叙述不正确的是（ ）A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B.每一次抢救都要有抢救记录 C.无记录者不按抢救计算 D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求（ ）A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、

3、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限为（ ）A.术后6小时 B.术后8小时 C.术后10分钟 D.术后即刻 9、问诊正确的是（ ）A.您心前区痛放射到左肩区吗 B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗 D.你觉得主要是哪里不适 10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（ ）A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（ ）A.科主任 B.经管主治医师 C. 副主任医师 D.主任医师 12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（ ）A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D.

4、 个人史 13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ ）A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ ）A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（ ）小时内完成A.8小时 B 24小时. C.48小时. D. 72小时 16、病情稳定的慢性病患者至少（ ）天记录一次病程A.3天 B.1天 C2天 .D.4天 17、患者住院时间较长，应有经治医师（ ）作为病情及诊疗情况总结。A. 每月 B. 两月一次 C. 由上级医师决定时间长短 D. 病情稳定可不做阶段小结 18、首次病程记录的时间要精确到（ ）A

5、.小时 B.分钟 C.秒钟 D. 不必记录时刻19、有创诊疗操作记录应在操作完成（ ）后书写。A. 1小时 B. 2小时 C.3小时 D. 即刻 20、科间会诊一般应在（ ）小时内完成。A.24 B.48 C.72 D.10分钟二、多选题：（每题2分）1、过去病史包括下列哪几项（ ）A.传染病史及接触史 B.手术外伤史 C.家族遗传病史 D.局灶病史 E,预防接种时及药物过敏史2、下列哪些内容应另立专业书写（ ）A. 会诊记录 B. 麻醉记录 C. 术前讨论记录 D. 阶段小结 E.出院小结3、下列哪些手术应具术前讨论记录（ ）A.胃大部切除 B. 胃癌手术 C. 食道癌手术 D. 患者病情较

6、重难度大的手术 4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（ ）A.一级护理的病人 B. 危重病人 C. 病情可能变化的病人 D. 当天术后的病人 E.医院内感染的病人5、现病史内容包括（ ）A. 发病情况主要症状特点及其发展变化情况 B. 伴随症状 C. 诊疗经过及结果 D. 与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果 E. 性别、年龄、职业6、住院志的书写形式包括（ ）A.入院记录 B. 再次或多次入院记录 C. 24小时内入出院记录 D. 24小时内入院死亡记录 E.死亡病例讨论记录7、使用人体植入物或特殊物品时，应记录（ ）A.名称 B.型号 C.使用数量 D. 厂家 E. 地址8、死亡病例讨

7、论记录，讨论的内容包括（ ） A.疾病的诊断 B. 疾病的治疗 C. 死亡原因 D. 死亡诊断 E.死亡时间9、输血治疗之情同意书，记录的内容包括（ ）A.住院病历号 B. 诊断 C. 输血指征 D. 输血前有关检查 E. 医师签名并填写日期 10、门诊病历包含（ ）A.病历首页 B.病历记录 C.检查单 D. 检查报告单 E. 医学影像检查治疗 三、填空题：（每空1分）1、病历书写应遵循的 、 、 、 、 、 原则。2、病历记录中应另立专页的有 、 、 、 、 。3、修改病历者用 色墨水笔在错字上划双横线，并在错字旁书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用 色墨水笔签全名，并注明

8、 及 。4、病历书写同一页中，如果修改超过 处或累计超过 个字应重新书写。5、手术安全核查记录需有 、 、 三方核对，并签字。四、判断题：（每题2分）1、医嘱内容前应空两格。 （ ） 2、主诉书写字数应不超过18个字。 （ ） 3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。 （ ） 4、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区别 （ ）5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。 （ ） 6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死

9、亡病例进行讨论、分析的记录。 （ ） 7、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。 （ ） 8、临床医生从正式进入临床工作起，2整年以上才循序使用打印病历。 （ ） 9、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。 （ ）10、三级医院留住观察时间不应超过48小时，二级医院不超过72小时。（ ） 病历书写规范测试答案一、单选：1.D 2.D 3.D 4.A 5.B 6.D 7.A 8.D 9.D 10.A 11.A 12.B 13.C 14.D 15.B 16 .A 17. A 18.B 19. D 20.B二、

10、多选：1.ABDE 2.ABCE 3. ABCD 4 .ABCD 5. ABCD 6.ABCD 7. ABCD 8.ABCD 9.ABCDE 10.ABCDE三、填空题1. 客观、真实、准确、及时、完整、规范2入院记录 出院记录 转入（接受记录） 死亡记录 教授查房及大会诊记录 3. 红 红 职称 修改时间4 .3 10 5、手术医师 麻醉医师 巡回护士 判断题：1.2. 3.4. 5. 6. 7. 8. 9. 10附录资料：不需要的可以自行删除记叙文基础知识（一）记叙文的特点1、概念：以记叙、描写为主要表达方式，以写人记事，写景状物为主要内容的文章。2、分类：A、按样式分：通讯、回忆录、游记

11、、新闻、参观访问记、民间故事。B、记叙内容分：写人、叙事、写景、状物。（二）记叙的要素和人称记叙的要素：时间、地点、人物、事件的起因、经过和结果。A、时间：一般用时间词表示；也有的间接表示事件的发生时间。B、地点：单一地点，事件在一处发生；还有的事件随情节发展而转换。C、人物：有主要人物和次要人物之分。主要人物往往体现文章的中心思想，次要人物帮助形成完整的情节，并对主要人物起衬托作用。D、起因：指引发事件的原因，一般在开头，也有在后头（倒叙）E、经过：指事件发展的过程，复杂事件的经过往往包含若干阶段，可先概括再综合。F、结果：指事件的结尾，一般也用记叙描写的表达方式，它是事件的一部分。如以抒情

12、议论结尾的不能当作结果。记叙的人称：A、第一人称：以“我”、“我们”的身份叙述。“我”是其中的一个人物，文章记叙的人和事都是“我”的所见、所闻、所想，容易使读者产生真实而亲切的感觉。文中如有心理活动描写必定是“我”的，其他人物的心理活动只能是“我”猜测的，不可直接描写他人的心理活动。B、第二人称：出现在用第一人称或第三人称的叙述中，出于直接抒情的需要。但记叙文通篇一般不采用第二人称。C、第三人称：指作者站在“第三者”的立场上把人物的经历和事件的经过告诉读者。文中每人物都有自己的名字或称谓，没有“我”这个代词。其好处在于人物事件的展开不受时间和空间的限制，有比较广阔的活动范围，便于塑造人物形象和

13、表现文章主题，文中每个人物的心理活动都可描写。（三）记叙的顺序记叙的顺序指记叙文材料安排方式，一般可分为顺叙、倒叙、插叙。1、顺叙：记叙的材料按时间推移、地点转移和事件发展的先后顺序来叙述的方法。用顺叙写的文章、层次、段落和事件发展的过程基本一致，可从时间推移、程序推进、空间转换等标志着手，理清思路。2、倒叙：先把事件的结果写出，或先把后发生的事（或是某个突出的片断或结局）叙述，然后再按事情的发生发展记叙，最后落到结果，使首尾呼应。其注意点：开头一般先写结果，或是由眼前的事物引起回忆；开始追述时，文章一般要用一两句话表明以下要追述以往的事；追述部分仍按时间顺序写。3、插叙：在顺叙过程中插入与中

14、心思想有关的事件。分析插叙要把握两点：一是转入插叙的过渡句。二是由插叙转到顺叙的过渡句，它们衔接要自然、完美。阅读时要注意插叙前后的过渡性文字。插叙的作用是对主要情节或人物描写起补充、衬托的作用。（四）记叙的中心与材料1、记叙的中心：就是作者凭借记人写景，给景状物告诉读者，自己对生活的看法。2、中心的把握：（1）、内容：一是文章所表现的主要内容，二是作者的感受、文章的意义。（2）、方法：抓具体材料: 写人为主的，通过人物的语言、行动，从把握人物的性格特征和思想意义入手；叙事为主的，通过事件的起因、经过与结果进行归纳，从把握文章通过叙写的事件所要说明的道理入手；写景状物为主的，要根据所描写景物的

15、特征，把握文章通过写景状物抒发的感情进行分析归纳。抓文章题目抓开头结尾抓议论抒情语句记叙的材料(内容)：就是根据需要围绕中心在写人记事写景状物所叙述的生活内容。材料必须为中心服务。抓记叙的要素：如：写人为主的材料主要有：人物的外貌、语言行动、心理描写人物在社会生活中的具体表现人物间的相互关系作者对人物的态度感情.记事为主的材料主要有：事件的发生、发展、结果人物在事件中的表现场面、细节描写作者对事件的态度.写景状物为主的材料有：景物特征景物与人的关系景物描写中包含的思想感情作者对景物的态度感情抓关键性词句（五）记叙的详略确定记叙的详略标准应是文章的中心思想。详写：就是具体细致地记叙描写，使文章中

16、心突出，形象生动感人。一般说来，与中心关系密切，最能表达中心的材料要详写。略写:是简洁地介绍某一问题或某些情况，使主体全貌清晰，文章结构完整，叙事脉络清楚。略写的材料，一般是与中心关系不太的，起辅助、补充、突出中心的作用。（六）记叙文中的表达方式记叙文是以记叙，描写为主要表达方式，另外还用到议论，说明和抒情。1、记叙：交代事件，把人物和事件介绍给读者，写出人的活动，事件的发展情况。可分为概括叙述和具体叙述。其作用是使读者对人物活动和事件发展的全貌有个清晰的了解。2、描写：在叙述过程中，用生动形象的语言，用一些修辞方法对人物，事件和景物加以具体形象的描绘，人以鲜明、生动的印象,给人以身临其境之感，避免了单纯记叙的平淡枯燥。描写分为人物描写和环境描写。人物描写包括正面描写和侧面描写。环境描写分为