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1、：周术出生地：省大竹：女业：普：46入院日期：2013年03月10日21时33民族： 记录日期：2013年03月10日23时00分 主诉：突发头晕伴、 8小时 详）。无有“高血压、肾病”史，否认有、肺结核等传染病史。无重大手术、 4-1323-282013-02-18，体格检查发育正常，体型肥胖。急容，自动。意识清楚，对答切题，体查合作。全身皮性及胸闷摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散；未触及震颤及心包摩擦感；心界叩诊无扩大；心率60次/分，律音中等，P2=A2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。无水专 科 情 意识清楚，定向力、理解力、计算力、力粗测正常。额纹对称存在，面部感觉对称正常；双眼闭

2、合力良好，眼球运动无受限，无眼颤，双侧瞳孔等圆等大直径约 3mm，对光反及皮肤划痕试验无异常 ；四肢肌力 5 级，肌张力正常；双侧触痛觉对称正常；角膜、腹壁反射正常；膝腱、跟腱反射正常；关节位置觉正常；双侧 Babinski 征、Oppenheim 征、Gordon征、Chaddock 征、Hoffmann 征均；颈软，Kernig 征、Brudzinski 征。2013-03-10 本院头颅 CT：双侧筛窦炎症，脑实质未见明显异常；电解质：K3.30 mmol/L；血常规：WBC10.98109/L，L46.8%；肾功能、血糖、心肌酶、CRP 等均未见异常。初步最后主治以上医师住院医师201

3、3-03-2013-03-首次病程记 诊先后给予依达拉奉、泮托拉唑、甘露醇、山莨菪碱等药治疗后患者、改善，但头3mm，光反射灵敏，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜，伸舌居中。颈无侧病理征未引出。脑膜刺激征。指鼻试验及对指试验。 等均未见异常。二、拟诊（依据及鉴别1、拟诊 时，眩晕与有关，查体无神经系统定位体征，头颅 CT 脑实质未见明显异常。依据：电解质：K3.30 mmol/L2、鉴别激症状，无神经系统定位体征，头颅 CT 脑实质未见明显异常，可排除。主治以上医师住院医师2013-03-主治医师查房今责任主治张少勇副医师查房：患者头晕明显好转，但变动时仍有视物旋转，无、耳鸣及肢体麻木无力等。查体：B

4、P101/66mmHg，自动，精神明显好转，光反率62。试1等8，据：入院时血钾3.30mmol/L，考虑与反复及摄入不足有关。3、双侧筛窦炎。依据头颅 2013-03-医师查房记今王悦宁医师查房：患者头晕基本缓解，能自行下床活动，无行走不稳，无、 及耳鸣、减退等。查体：BP96/61mmHg，精神好，颅神经体查（-）。颈无抵抗。双空腹血糖及复查电解质、血常规等未见异常。同意入院。可排除脑卒中；病史不支持梅60 次/分以上，不支持。考虑与眩晕发作迷走神经张力增高等因素有关。补充“高脂血症” 。因患者体型肥胖，绝经，彩超提示右侧颈总动脉分叉处后壁软斑形成，有动脉硬化趋势，需予生活方式干预。嘱患者出院后应低盐、低脂饮食，适当增加体育活动，继2013-03-13 患者未再发头晕，活动后无视物旋

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