真菌感染与实验室诊断进展课件

1、真菌感染与实验室诊断进展真菌感染与实验室诊断进展真菌感染与实验室诊断进展侵袭性真菌感染发展趋势 患者年龄的增高 广谱抗生素的应用 更多、更复杂的医疗手段（如移植等） 高强度细胞毒性治疗的应用 免疫抑制剂的应用 其它病因死亡率相对降低2Candida条件致病菌Aspergillus机会来了！念珠菌曲霉菌3条件致病真菌感染危险因素国外：血液系统肿瘤病人 粒细胞减少 _骨髓移植器官移植ICUHIV感染 国内:广谱抗生素应用ICU皮质激素糖尿病静脉插管4脓毒血症的发病率+600%+300%+300%Martin et al, NEJM 2003;348:154657879808182838485868

2、7888990919202468Aspergillus spp.Candida spp.All otherPrevalence at Autopsy %Groll et al, J Infect 1996;33:23-32.经尸检证实的侵袭性真菌感染6国内侵袭性真菌感染的发病情况中华医学杂志2003年3月第83卷第5期72004-2008年中国5家中心的念珠菌分布百分比（）真菌8侵袭性曲霉患者在血液科和ICU最为常见流行病学1994-1999年法国一项前瞻性调查结果Cornet m et al. J Hosp infect. 2002;514:288-2969混合型真菌感染的发病率也逐年上升念

3、珠菌/曲霉混合感染81112尸检检出率(%)1989-1993年1994-1998年1999-2003年Chamilos G,et al.Haematological.2006;91:986-989一项对三级肿瘤监护中心血液肿瘤患者的尸检结果显示10新近出现少见真菌尸检检出率也有所上升足放线菌镰刀菌0.20.90.40.70.71.4尸检检出率(%)1989-1993年1994-1998年1999-2003年Chamilos G,et al.Haematological.2006;91:986-989一项对三级肿瘤监护中心血液肿瘤患者的尸检结果显示11Epidemiology and Outc

4、omes of Candidemia in 2019 PatientsClinical Infectious Diseases 2009; 48:1695703美国PATH网络：侵袭性真菌病数据库念珠菌血症2019例 (2004-2008)念珠菌血症菌种比例大部分患者为非粒缺患者(占92.7%)12Epidemiology and Outcome of Invasive Fungal Infection in Adult Hematopoietic Stem Cell Transplant RecipientsClinical Infectious Diseases 2009; 48:2657

5、3John Bartlett.2009 ICAAC.美国PATH网络：侵袭性真菌病数据库成人HSCT患者的侵袭性真菌病 (2004-2007)共234例患者发生250次侵袭性真菌感染(确诊或临床诊断)13真菌感染流行特点 危险因素不断增多，发生率逐年增高 白念珠菌仍然是最常见的致病菌 非白念珠菌和霉菌不断增加 曲霉已成为重要的致死真菌14曲霉感染: 日益严重的问题曲霉是继念珠菌之后的第二常见真菌病原体虽然经过治疗，免疫抑制患者的死亡率仍达90%Andriole VT. J Antimicrob Chemother 1999;44:151-162; Groll AH et al. Adv Pha

6、rmacol 1998;44:343-500; Denning DW. Clin Infect Dis 1998;26:781-805; Andriole VT. Curr Clin Top Infect Dis 1998;18:19-36; Lin S-J et al. Clin Infect Dis 2001;32:358-366; Paterson DL, Singh N. Medicine (Baltimore) 1999;78:123-138.15深部真菌感染的诊断标准EORTC/MSG 2008修订版宿主因素临床特征病原学真菌镜检真菌培养组织病理学检查血清学检查方法（间接证据） C

7、SF隐球菌抗原阳性确诊 GM-test, G-test临床诊断Clinical Infectious Diseases 2008; 4616临床希望能鉴别念珠菌或丝状真菌白色念珠菌或非白念曲霉菌或毛霉菌是否卡氏肺囊虫17 微生物实验室检查真菌镜检真菌培养组织病理生理生化血清学方法分子生物学 18 真菌标本镜检 最简单也是最有用的实验室诊断方法优点：简便、快速，阳性结果可确定真菌感染，阴性结果不能排除诊断。采用不染色湿片如KOH涂片或Gram染色涂片。如在无菌体液的直接镜检中发现真菌，常可确立深部真菌病的诊断。19真菌直接涂片的诊断价值 有意义的涂片结果 机体内部标本如血液、腹水、CSF、脓肿穿

8、刺液等 新鲜尿液见到大量菌丝及孢子 组织真菌涂片 直接镜检患者痰、喉或气管分泌物阳性率为10%到30%20真菌直接涂片的诊断价值诊断阳性率高BALF培养阳性率40，涂片64，涂片培养67(Ann Intern Med 1997, 29: 535; Respir Med 1992, 86:243)快速:2-4hr可以报告结果有助于鉴别感染类型有隔菌丝：曲霉菌属唑类抗真菌药（伊曲康唑、伏立康唑）有效无隔菌丝： 根毛霉属、根霉属、毛霉属、犁头霉属、小克银汉霉属 两性霉素B敏感The lancet, 2003, 3: 230-24021真菌直接涂片的诊断价值肺毛霉菌病：真菌培养的阳性率不高怕“冷”组织

9、匀浆可能会破坏毛霉菌，“假阴性”有时，直接涂片是唯一诊断手段诊断肺毛霉菌病的治疗价值首选肺叶切除次选两性霉素B（唑类抗真菌药无效）卡氏肺孢子菌：无法体外培养The lancet, 2003, 3: 230-24022 微生物培养技术有意义的真菌培养标本非经口痰标本非插管尿标本血液或其他无菌体液、(胆汁、胸腹水、脑脊液）23 微生物培养技术无菌部位采集的标本(如血,CSF、胸腹水、关节液等)中分离的任何酵母都必须鉴定到种，均有诊断意义。同一部位反复分离出同一菌种也具重要意义。从非无菌部位(粪、痰、咽拭等)分离到的条件致病菌(如白念珠菌)，如直接镜检大量菌丝(+)，须结合临床认定具致病性。24培养

10、阳性率最高的丝状真菌曲霉菌属：185种，约20种被报道过，其中烟曲霉、黄曲霉是常见的致病菌可从痰、支气管灌洗液、血、脑脊液、角膜刮出物、外耳道、鼻窦、腹膜液、玻璃体中分离到烟曲霉黄曲霉25重要的真菌感染的表现表现念珠菌曲霉菌发热多发性关节炎血脲素氮皮肤损害肝损害罕见窦道呼吸系统中枢系统 稀少John R. Wingard，IDSA， 200526合理判断实验室的结果在无菌条件下获取的体液，如检测出真菌，应考虑到有侵入性真菌感染，可作为临床开始治疗真菌的充分依据。在腹腔中分离到既有细菌又有念珠菌时，只有当抗细菌治疗无效时才考虑抗真菌治疗。（高危患者则需要给予抗真菌治疗）。 27合理判断实验室的结

11、果 尿液：未进行过泌尿系统操作，没有留置过尿管的病人，出现明显念珠菌尿，提示有血源性的肾感染。 注意：无糖尿病、泌尿生殖系统异常或没有肾移植的病人，如导尿管中出现念珠菌尿，但无临床症状，不治疗，应尽量除去假体材料或导管。28合理判断实验室的结果白色念珠菌是正常寄植菌，其临床意义及监测部位及集落形成的数量有关。粪白色念珠菌计数105cfu/g或尿105cfu/ml为致病性。其他念珠菌、隐球菌、曲霉菌等不属于正常菌群，一旦阳性并排除污染后即有意义。两个或两个以上非相邻解剖部位的播散性念珠菌感染较菌血症的危险性和死亡率均高。29呼吸道标本分离到真菌有意义吗?这是困扰临床医生的一个难题。分析该真菌的临

12、床价值应该由临床医生和微生物专家共同完成，应结合病人基础病进行分析。30气道分泌物中分离出假丝酵母菌意义 人类口腔正常定植菌，正常人2055痰中可分离出假丝酵母菌属 假丝酵母菌肺炎少见 发病率大约0.234.5 25例ICU患者的尸体解剖研究： 10例（40）假丝酵母菌培养阳性 只有2例（8）是真正的假丝酵母菌肺炎 用肺泡灌洗液或毛刷作真菌计数,在24例103cfu/ml无一例是念珠菌感染 实验室报告会增加唑类药物的应用和耐药性。31痰和BAL检查的诊断意义 上气道念珠菌定植常见，气道分泌物（痰和BALF）培养阳性不能作为侵袭性感染的证据。 EORTC/MSG定义： 痰和BALF中丝状真菌和隐

13、球菌镜检和培养阳性作为感染的微生物学证据，而念珠菌培养阳性（无论3次还是更多）只是定植。32镜检和培养方法敏感性低 血培养：在肿瘤和血液病病人中，50%尸检证实深部念珠菌感染的病例血培养阴性。培养结果阳性仅表示存在某种真菌，区分定植和感染困难 培养时间长 有些标本采集困难33近年来诊断的进展？胸部CT扫描 Pulmonary CT scan非培养微生物检查技术 Non-culture based34非培养诊断的方法简介真菌细胞壁成分 （1-3）- D-葡聚糖检测（G试验） 真菌抗原检查 半乳甘露聚糖（galactomannan) 抗原（GM) 甘露聚糖(mannan)抗原 隐球菌荚膜多糖抗原（

14、乳胶凝集试验） 真菌特异的代谢产物（D-阿拉伯糖醇） 真菌DNA的检测35曲霉菌半乳甘露聚（GM）曲霉菌细胞壁上一种多聚糖抗原可以从血清、脑脊液、胸水、BALF检测到方法：ELISA（BioRad）：敏感性高 1ng/mlLatex agglutination： 15ng/ml36半乳甘露聚糖检测诊断侵袭性曲霉病(GM试验)Diagnosis of invasive aspergillosis using a galactomannan assay-a meta-analysis. Clin Infect Dis, 2006; 42:141727O Marchetti. New Develop

15、ments and Challenges in Diagnostics of Invasive Fungal Infections. 4th Trends in Medical Mycology.1996-2005年27项研究的Meta分析患者类型样本量敏感度(95%CI)特异度(95%CI)恶性血液病296070% (62-77%)92%(90-93%)异基因HSCT90382% (70-90%)86%(83-88%)实体器官移植22422%-40% (3-60%)84%(78-88%)37支气管肺泡灌洗液半乳甘露聚糖检测O Marchetti. New Developments and C

16、hallenges in Diagnostics of Invasive Fungal Infections. 4th Trends in Medical Mycology.Galactomannan in bronchoalveolar lavage fluid-a tool for diagnosing aspergillosis in ICU patients. Am J Resp Crit Care Med, 2008; 177: 27-34ICU曲霉病患者诊断的有效工具BAL GM阈值0.5敏感度 88%特异度 87%血GM阈值0.5敏感度 42%特异度 78%110例ICU患者纳入

17、分析，其中中性粒细胞减少患者仅占22%38合适的判定折点：1.0, 0.8,0.5?在儿童的应用价值？食物中的GM可以被吸收，假阳性？哌拉西林/他唑巴坦治疗，假阳性？非血液病患者应用不多抗真菌治疗对结果的影响？半乳甘露聚糖(GM)检测存在的问题39酵母菌、丝状真菌细胞壁成分不仅检测曲霉菌，还可以检测念珠菌、镰刀菌、毛孢子菌、支顶孢属不能检测：隐球菌和接合菌美国FDA已批准，欧洲部分国家已注册敏感性、特异性：90左右D葡聚糖（G试验）的价值40美国大多数研究限于念珠菌菌血症其他真菌感染（侵袭性曲霉菌病）的研究资料少假阳性：血液透析；接受血制品治疗（免疫球蛋白）抗生素对结果的影响？D葡聚糖（G试验

18、）的价值411. Senn et al. 1,3-Beta-D-glucan antigenemia for early diagnosis of IFIs in neutropenic patients with acute leukemia. Clinical Infectious Diseases 2008; 46:878852. Ostrosky-Zeichner et al. Multicenter clinical evaluation of the (1-3) beta-D-glucan assay as an aid to diagnosis of FIs. Clinical

19、Infectious Diseases 2005; 41:6549O Marchetti. New Developments and Challenges in Diagnostics of Invasive Fungal Infections. 4th Trends in Medical Mycology.Ostrosky-Zeichner等2, 6中心Fungitell试剂盒(一次 60ug/ml)Senn等1, 单中心WAKO试剂盒(两次连续7pg/ml)真菌病类型主要为念珠菌病(确诊+临床诊断)非粒缺患者n = 107念珠菌病+曲霉病(确诊+临床)粒缺患者 n = 30敏感度89%63

20、%特异度80%96%阳性预测值 87%79%阴性预测值81%91%1,3-D葡聚糖检测诊断侵袭性真菌感染(G试验)42Ostrosky-Zeichner et al. Multicenter clinical evaluation of the (1-3) beta-D-glucan assay as an aid to diagnosis of IFIs.Clinical Infectious Diseases 2005; 41:65491,3-D葡聚糖检测诊断侵袭性真菌感染(G试验)全部念珠菌n=92白念n=36近平滑n=18热带n=11光滑n=26克柔n=3敏感度%82.683.372.

21、290.980.8100.0G试验检测不同念珠菌属的敏感度近似（60pg/ml,近平滑念珠菌稍低）G试验检测不同念珠菌属的敏感度（60pg/ml）念珠菌n=92曲霉菌n=10隐球菌n=12镰刀菌n=3接合菌n=3敏感度%82.680.025.0100.0043两种试验敏感性、特异性相当都可以在早期诊断侵袭性曲霉病，但是D葡聚糖可能出现更早两者结合，可以互补弥补GM假阴性可能同样在粒细胞缺乏患者用的多，其他患者有待研究半乳甘露聚糖(GM)及D葡聚糖（G试验）比较44PCRPCR技术用于诊断种特异-PCR非特异 PCR杂交Standart singlenestedPCR-EIAReal-time标本全血血浆血清BAL最低检测范围4-10 cfu/ml25-100 fg DNA原位杂交目的基因多拷贝基因45PCR过筛试验诊断IA每周监测2次通用引物;确定采用