昏迷的急诊诊断和处理课件

1、昏迷的急诊诊断与处理红星医院急诊科张 建 伟2015 7 1 目录 带着问题1、什么是昏迷？2、引起昏迷的原因有那些？3、对那些昏迷需紧急处理？4、常见昏迷处理方法？ 昏迷程度浅昏迷：病人对强烈刺激如针刺存在防御反应；瞳孔对光反射、吞咽反射及眶上压痛反应存在；生命体征平稳。中度昏迷：对痛觉刺激无反应；对光反射存在或迟钝；生命体征平稳。深度昏迷：对外界一切刺激均无反应；对光、角膜、吞咽反射均消失；生命体征存在不同程度障碍。昏迷程度格拉斯哥(Glasgow)昏迷量表反应功能状态得分睁眼反应 有目的、自发性地4口头命令3疼痛刺激2无反应1语言反应 定向正确、可对答 5定向不佳4不恰当的词汇3含混的发

2、音2无反应1运动反应 服从医嘱 6对疼痛刺激，局部感到痛 5逃避疼痛刺激 4刺激时呈屈曲反应（去皮质强直） 3刺激时呈伸展反应（去大脑强直） 2无反应 1昏迷程度深昏迷：8分中度昏迷：9-11分浅昏迷：12-14分 正常：15分 4-7分预后极差，3分生存者罕见昏迷的病因 昏迷的病因较为复杂，可涉及多个学科的一系列疾病，目前病因分类方法繁多，我们仅以颅内外病变分类法进行简单介绍。颅内疾病颅外疾病昏迷的病因颅外疾病：五大脏器病史，特定临床表现脏器功能检查异常五大脏器所至昏迷（脑、心、肺、肝、肾）。内泌腺体功能测定异常，三低现象（T、BP、BS），血钙，血、尿淀粉酶异常五大腺体所致昏迷（垂体、甲状

3、腺、甲状旁腺、肾上腺、胰腺）血糖、血电解质测定，血气分析，患者排泄物、血毒物分析，血压测定异常五大因素所致昏迷（糖、盐、酸、毒、血压）五 大 腺 体 与 昏 迷三低现象（体位性低血压，低体温，低血糖大出血或严重感染史，垂体坏死或功能损害，主要指垂体前叶激素分泌减少，垂体危象。甲减面容，粘液性水肿T3 ，T4 ，TSH ，低体温明显，低血压，甲减危象。皮肤粘膜黑色素沉积，喜盐喜水，低血压，低血糖，易感染、休克，慢性肾上腺皮质功能减退危象。Ca2+明显增高或降低：甲状旁腺亢进或减退危象腹痛、休克、血性腹水，血、尿淀粉酶增高：狭义胰腺脑病。胰腺病史，低血糖或高血糖：广义胰腺脑病。 昏迷的流程诊断图是

4、否急救处理呼吸障碍（有无发绀、气道闭塞）血压、脉搏异常外伤问 诊陪伴者体 检一般体格检查神经系统检查辅助检查治 疗病因治疗对症治疗 病史、体检、辅助检查 现病史： 了解昏迷的地点、时间、状态、原因1、发病形式：突然(首发)、急性(1h内)、 （急缓） 亚急性(1-2d)、慢性2、病前状态：外伤、服毒、用药、生活及工作环境（用药、毒物接触、异物呛咳）3、症状变化过程：先剧烈头痛，先发高 热，先有心前区疼痛既往史：咨询有无心脏病，脑血管病，糖尿病等相关疾病4、呼吸 呼吸深大考虑代谢性酸中毒 呼吸浅慢提示呼吸抑制， 呼吸不规则、暂停或双吸气可能脑疝形成。 尿毒症呼气中带氨臭。 糖尿病酸中毒呼气中带烂

5、苹果味。 肝脑出现肝臭味。 有机磷中毒有大蒜味病史、体检、辅助检查病史、体检、辅助检查体检 1 体温 高热 考虑感染、脑干出血等。 高温 可能中暑。 低体温 见于休克甲减粘液性水肿与冻伤2 脉搏： 脉率减慢 考虑房室传导阻滞。 脉搏增快 见于急性全身感染及药物中毒 3 血压：高血压 常见于高血压脑病、脑出血等 低血压 慢性肾上腺皮质功能减退症、休克等 病史、体检、辅助检查体检： 5、皮肤与粘膜：面色苍白 见于休克、尿毒症昏迷； 面色潮红 见于酒精、颠茄类中毒、中暑、 肺性脑病等皮肤粘膜黄染 见于重症肝病口唇粘膜樱桃 见于CO中毒 6、脑膜刺激征： 首先表现为颈项强直，深昏迷时脑膜刺激征可不出现

6、 初诊及紧急处理1、是否为昏迷？ 不睁眼 呼唤，无应答。 针刺或压眶，无反应。 临床上：不睁眼，唤不醒，即可诊断昏迷。 紧急处理2、立即开放气道，建立静脉液路，行生命体征监测。3、迅速观察瞳孔、呼吸和心跳情况，判断是否存在呼吸心脏骤停？ 心跳停止的判定：意识丧失大动脉搏动消失呼吸停止瞳孔散大，无对光反射听不到心音心电图表现为室颤、室扑、静止。符合即可诊断。 呼吸停止的判断：自主呼吸消失胸廓运动消失无呼出气流冲击感 紧急处理 快速除颤 早期除颤对于救活心脏骤停者至关重要。分别将电极板放于右胸上部锁骨下区域和左侧乳头外侧腋前线胸壁。药物治疗 肾上腺素：目前复苏首选药物。推荐用法：静脉1mg静脉推注

7、，3-5分钟可重复使用。 判断是否存在休克？ 早期休克征象 （1)收缩压降低至90mmHg以下或比基础血压降低60mmHg,脉压小于20mmHg，血压进行性下降 （2)心动过速，脉细数 （3)皮肤苍白、发花，四肢湿冷或者温暖， （4)外周动脉搏动减弱或者消失 （5)反应迟钝，意识改变 （6)少尿或无尿 紧急处理 判断是否存在颅内压增高？ 意识障碍 瞳孔的变化 血压增高伴脉缓 称Cushing三联征为颅高压危象，常为脑疝的先兆。 紧急处理脑水肿和脑疝的处理： 1、高渗脱水剂，20%甘露醇125-250ml/次静脉点滴，6-8小时一次。 2、对心、肾功能不全患者可用利尿剂呋塞米20-40mg静脉注射，6-8小时一次。 低血糖昏迷处理 诊断标准：血浆葡萄糖浓度2.8mmol/L(50mg/dl)或全血葡萄糖浓度2.2mmol/L时出现的昏迷，静脉注射适量葡萄糖后神智迅速恢复的一种临床状态。 处理：首先50%葡萄糖 50ml 静推，