食管平滑肌瘤临床路径（县级医院版）

1、食管平滑肌瘤临床路径一、食管平滑肌瘤临床标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为食管平滑肌瘤（ICD-10：D13.0，M8890/0）。行食管平滑肌瘤摘除术（ICD-9-CM-3：42.32）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-胸外科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）和胸心外科疾病诊疗指南（第二版）（XX医学院编著，科学出版社）。1.临床表现：多无明显症状，部分病例可有吞咽梗阻感等。2.辅助检查：（1）上消化道钡剂造影：食管腔内充盈缺损，粘膜光滑；（2）胃镜可见表面光滑、粘膜完整的食管隆起性病变；（3）胸部CT及增强可见食管壁局部增厚；（4）食管超声内镜提示肿瘤来源食管肌层。（三）选择治疗

2、方案的依据。根据胸心外科疾病诊疗指南（第二版）（XX医学院编著，科学出版社）、国家基本药物临床应用指南（2012版）、国家基本药物处方集（2012年版）。手术治疗：胸腔镜或开放经左胸入路或右胸入路行食管肿瘤摘除术。（四）标准住院日为14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：D13.0，M8890/0食管平滑肌瘤疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备4天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、粪便常规+隐血试验；（2）凝血功能、肝功能、肾功能、血糖、电解质、感染性疾病筛查（乙肝，丙肝，梅

3、毒，艾滋病）；（3）心电图、肺功能；（4）上消化道钡餐、胃镜、胸部CT。2.根据患者病情，可选择的检查项目：X线胸片、腹部超声检查；血气分析、相关肿瘤标志物检查、超声心动图等。（七）预防性抗菌药物的选择与使用时机。1.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行。根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间，可考虑使用第一、二代头孢菌素。（1）推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射：成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；儿童：一日量为20-30mg/Kg体重，分3-4次给药；对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用

4、；使用本药前须进行皮试。（2）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射：成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；儿童：平均一日剂量为60mg/kg，严重感染可用到100 mg/kg，分3-4次给予；肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；使用本药前须进行皮试。（3）对头孢类过敏者，应用克林霉素。2.预防性使用抗菌药物

5、，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物。（八）手术日为入院第5天。1.麻醉方式：气管插管全身麻醉。 2.手术方式：胸腔镜或开放经左胸入路或右胸入路食管肿瘤摘除术。3.输血：视术中具体情况而定。输血前需行血型鉴定、抗体筛选和交叉配血。4.病理学检查：切除标本解剖后作病理学检查，行术中冰冻病理学检查。5.术中常规留置胃管，必要时留置十二指肠营养管。（九）术后住院恢复9天。1.必须复查的检查项目：（1）血常规、肝功能、肾功能、血糖、电解质；（2）X线胸片或胸部CT、食管造影；2.术后用药。（1）抗菌药物选择与使用时机应当按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行。总预

6、防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可XX至48小时。有食管内膜损伤者，酌情XX抗生素使用时间；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。（2）静脉或肠内营养。（十）出院标准。1.去除胃管及十二指肠营养管，恢复饮食。2.切口愈合良好，或门诊可处理的愈合不良切口。3.体温正常。4.胸片呈正常术后改变，无明显异常。5.没有需要住院处理的其他并发症或合并症。（十一）变异及原因分析。1.存在影响手术的合并症，术前需要进行相关的诊断和治疗。2.术后出现肺部感染、呼吸功能衰竭、心脏功能衰竭、食管胸膜瘘、胃肠功能障碍等并发症，需要延XX疗时间。食管平滑肌瘤临床路径表单适用对象：第一诊断为食管平滑肌瘤

7、（ICD-10：D13.0，M8890/0） 行食管肿瘤摘除术 （ICD-9-CM-3：42.32）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：14天时间住院第1天住院第2-4天住院第3-5天（手术日）主要诊疗工作询问病史及体格检查完成病历书写XX验单及检查申请单医师查房与术前评估初步确定手术方式和日期上级医师查房术前评估及讨论，确定手术方案术前准备完成病程记录、上级医师查房记录、术前小结等病历书写向患者及家属交代病情及围手术期注意事项签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、授权同意书、大手术审批手术术者完成手术记录住院医

8、师完成术后病程上级医师查房向患者及家属交代病情、手术情况及术后注意事项重点医嘱长期医嘱：必选项胸外科护理常规二级护理普食临时医嘱：必选项血常规尿常规粪便常规+隐血试验凝血功能肝肾功能电解质血糖输血前常规胃镜胸部增强CT上消化道钡餐心电图肺功能胸片可选项血气分析超声胃镜超声心动图长期医嘱：必选项胸外科护理常规二级护理普食 执行上日医嘱，据情调整临时医嘱：必选项拟明日全麻下行胸腔镜或开放经左进胸或右进胸行食管肿瘤摘除术。术前禁食水置胃管置十二指肠营养管留置尿管备皮备术中抗菌药物，酌情选一 头孢唑啉 2.0g 静滴 头孢呋辛 2.0g 静滴 头孢XX钠 1.0g 静滴 抗菌药物皮试可选项备血 血型鉴

9、定 不规则抗体筛选 交叉配血术前肠道准备长期医嘱：必选项胸外科术后护理常规一级护理禁食水吸氧心电监测测BP、P、SPO2 q2h清醒后半卧位保留胃管保留十二指肠营养管持续胃肠减压记出入量保留导尿接无菌袋吸痰prn胸腔引流管（选一或几个）左侧胸腔引流管一根接胸腔闭式引流瓶右侧胸腔引流管一根接胸腔闭式引流瓶纵膈引流管一根雾化吸入（选一）0.9氯化钠10ml布地奈德 1mg硫酸特布他林0.5雾化吸入q8h0.9氯化钠10ml 布地奈德 1mg硫酸沙丁胺醇2.5mg雾化吸入q8h预防性应用抗菌药物（选一）0.9氯化钠100ml 头孢唑啉 2.0g 静滴 bid0.9氯化钠100ml 头孢呋辛 2.0g

10、 静滴 bid0.9氯化钠100ml头孢XX钠 1.0g 静滴 bid化痰药物0.9氯化钠100ml盐酸氨溴索30mg 静滴 bid5葡萄糖100ml 盐酸氨溴索30mg 静滴 bid可选项营养支持脂肪乳500ml 静滴 qd复方氨基酸250ml 静滴 qd5葡萄糖氯化钠500ml 维生素C 2g 维生素B6 200mg 10氯化钾15ml 静滴qd 平衡液500ml 10氯化钾10ml 静滴qd脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射 1440 ml 静滴 qd制酸药0.9氯化钠100ml 奥美拉唑注射液40mg静滴bid 0.9氯化钠100ml 注射用泮托拉唑钠40mg静滴 bid临时医嘱

11、：可选项镇痛药物 0.9氯化钠100ml 氟比洛芬酯 50mg注射用氯诺昔康8mg 肌注 st止血药物注射用血凝酶2u 静滴补充晶体 补充胶体临时医嘱：全麻术后护理明晨血常规、肝肾功能、电解质主要护理工作胸外科护理常规入院告知戴腕带入院护理评估静脉采血卫生处置协助完善相关检查疾病健康宣教指导肺功能锻炼（吹气球或使用肺功能训练器）遵医嘱执行治疗及护理心理护理遵医嘱执行中心静脉配置胸外科护理常规遵医嘱执行治疗及护理术前准备（备皮、皮试，协助更换病员服等）备血（必要时）肠道准备（必要时）术前宣教心理护理遵医嘱执行中心静脉配置术日置胃管全麻后护理常规遵医嘱落实相应护理级别吸氧心电监护严密观察患者病情变

12、化呼吸道护理胃肠减压管护理胸腔闭式引流护理导尿管护理口腔护理皮肤护理疼痛护理 遵医嘱执行中心静脉配置病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4-8天（术后第1-3天）住院第5-13天（术后第2-10天）住院第8-14天（出院日）主要诊疗工作上级医师查房住院医师完成上级医师查房记录等病历书写观察生命征、引流量、呼吸音帮助患者咳嗽、咳痰，必要时床边纤支镜吸痰视情况拔尿管上级医师查房住院医师完成常规病历书写视病情复查胸片、血常规、肝肾功能、电解质及血糖视情况术后3-5天拔除胸腔引流管术后第3-5天行食管造影视情况拔胃管，逐步恢复饮食视情

13、况停抗菌药物XX脉营养上级医师查房，明确是否出院住院医师完成常规病历书写住院医师完成出院小结、病情证明单、病案首页等向患者及家属交代出院后的注意事项，如饮食、复诊时间、后续治疗等视切口愈合情况拆线重点医嘱长期医嘱：必选项胸外科术后护理常规一级护理禁食水停记尿量执行上日医嘱，据情调整可选项停吸氧停心电监护停雾化吸入临时医嘱：必选项胸片拔尿管0.9氯化钠250ml 试鼻饲肠内营养液500ml10氯化钾30ml鼻饲 st长期医嘱：必选项胸外科术后护理常规二级护理停引胸腔流记量停胃肠减压、记量饮食： 半流质饮食 流质饮食 禁食执行上日医嘱，据情调整停抗菌药物可选项肠内营养液500ml10氯化钾30ml 鼻饲 bid临时医嘱：必选项拔胸腔引流管换药胸片血常规肝肾功能血糖电解质血糖拔胃管可选项泛影葡胺上消化道造影长期医嘱：必选项胸外科术后护理常规二级护理饮食 普食 半流质饮食 流质饮食 执行上日医嘱，据情调整 临时医嘱：必选项切口换药切口拆线通知出院出院带药及指导定期门诊随诊主要护理工作胸外科护理常规遵医嘱落实相应护理级别胸外科护理常规严密观察患者病情变化遵医嘱执行各项治疗及护理更换引流瓶、负压吸引球及尿袋，并认真记录引流颜色、量、性质呼吸道护理胸腔闭式引流护理导