高血压及相关疾病社区规范化管理项目培训(俞)课件

1、高血压规范化管理推进流程和主要内容婺城区疾控中心 2014.5项目实施的四个阶段 第一阶段：准备阶段 第二阶段：建档阶段 第三阶段：综合干预阶段 第四阶段：考核评估阶段准备阶段成立组织机构确定工作人员，明确工作职责开展培训工作方案简介及动员知识培训：体格检查和血压测量技能、高血压指南（诊断及危险分层、分级评估）、表格填写、信息系统使用硬件准备表格、信息系统体检器材实验室配备建档阶段确定应管理人口数社区动员人群筛查资料录入数据分析，提出下一步综合干预建议强调信息员和质控员的作用，定期监测建档资料的真实性、完整性和及时性健康档案建立的要求量的要求：辖区常住人群的4080质的要求表格的填写：真实性、

2、准确性和完整性血压的测量及时性的要求对各种途径检出的人群应在1周内完成建档工作档案填写技术要求和措施技术要求档案填写内容规范、准确、完整和及时措施表格填写培训（各指标的定义，如吸烟、饮酒、身高、体重等）预填写，及时发现错误和纠正信息高血压不同人群的分类实行全人群分类：一般人群：正常高值血压不伴有任何危险因素者正常血压者；高血压高危人群：正常高值血压同时伴有一项及以上危险因素者；高血压患者：既往确诊和新确诊的高血压患者。 一般人群判定标准血压正常者（收缩压120mmHg且舒张压80mmHg）正常高值血压（收缩压介于120 139 mmHg和/或舒张压介于80 89 mmHg）不伴有任何危险因素者

3、 高血压患者诊断标准在未服用抗高血压药情况下，非同日3次血压测量，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg者(新确诊高血压患者)既往有高血压病史，近二周内在服降压药，血压控制在正常范围者(既往确诊高血压患者) 阶段报告建档阶段总结：撰写本地区人群健康状况、高血压及相关危险因素的分析报告；干预阶段启动：根据本社区人群健康分析报告及本社区实际情况，制定有针对性的综合干预计划及实施方案。综合干预阶段制定有针对性的综合干预计划及实施方案培训（按1：1000 1500配备慢病管理医务人员）随访工作内容培训知识培训高血压的治疗双向转诊早期靶器官损伤和心脑血管病识别及院前抢救急性心脑血管病事件监测和报病

4、发放体检结果及个体化的干预措施分级随访资料录入数据分析强调信息员和质控员的培训，定期资料统计，调整干预重点综合干预的模式一般人群健康促进高危人群健康干预患者慢性病管理一般人群管理要求开展健康教育内容：传授高血压防治的知识和技能，倡导健康生活方式，预防和控制高血压相关危险因素及相关疾病形式：利用社区橱窗、板报等专栏宣传，每季更新不少于1次举办知识讲座、知识竞赛或咨询服务，每季不少于1次发放高血压健康教育资料，每户家庭不少于1份结合社区门诊、家庭访视等机会进行口头宣传教育 一般人群管理要求至少每两年测量1次血压动态掌握一般人群健康信息，重点包括基本信息危险因素：如膳食、运动、吸烟、饮酒等近期健康体

5、检结果：如身高、体重、腰围、血压、血糖、血脂高血压患者管理要求根据高血压患者心血管病危险分层，开展分级管理实行一、二、三级管理随访管理的要求建立完善的随访管理体系、专人/团队负责的随访制度；随访信息准确、及时收集及录入；严格随访的质量管理；及时总结随访干预的情况和结果，尽早纠正偏差；患者二级管理管理对象：1级高血压伴有1-2个危险因素的高血压患者 2级高血压伴有小于2个危险因素的高血压患者 管理频度：至少2个月随访1次管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)以健康教育和用药指导为重点有针对性进行行为干预技能指导和规范用药指导加强靶器官损害的早期监测和评价 患者三级管理管理对象：除

6、纳入一、二级管理以外的高血压患者 管理频度：至少1个月随访1次管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)，有针对性健康教育 和行为干预技能指导强调规范降压治疗；注意药物疗效、不良反应和治疗依从性加强靶器官损害和高血压临床合并症的早期监测、诊断和治疗高血压患者分级管理随访内容和频度表 随访管理的技术要点体现高血压管理效果的关键步骤技术要点多，要求不断培训实践，提高医务人员技术水平，有效开展高血压管理主要技术要点明确高血压及其合并危险因素的控制目标非药物干预技能的培训和实践规范降压治疗、药物常见不良反应及处理患者自我管理教育早期靶器官、并发症的监测和诊断紧急情况的急诊处理和双向转诊2013年5月随访管理的薄弱环节薄弱环节随访频率不达标药物治疗不规范早期靶器官、并发症的监测和诊断紧急情况的急诊处理和双向转诊随访方式：包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等2013年5月督导评估内容过程性督导信息收集，信息报告的撰写质量控制，质控报告的撰写总结性评估根据考核评估方案的评估，总结报告的撰写以社区为中心的基层防治模式社区卫生服务中心以高血压为基础的心血管病防治工作BCDA卫生行政部门政策制定经费