生物化学检验的质量控制

1、第四章生物化学检验的质量控制第一节全全过程程质量控控制完成上述述全过程程的监测测和控制制，至少少有10个基本本步骤。1有专专人负责责全面质质控工作作。2对工工作人员员进行医医德医风风教育和和业务培培训，普普及质控控知识。3科学学的管理理和严格格的规章章制度是是质控方方案得以以实施的的保证。4有标标准化的的操作规规程。5有分分析前和和分析后后的质量量控制程程序。6仪器器量器的的定期鉴鉴定、校校正和正正确使用用。7。实验验用水、试剂、质控品品及校准准品的质质量符合合要求。8所采采用的各各种测定定方法的的准确度度、精密密度等技技术性能能良好。9选择择合适的的室内质质量控制制方法，常规开开展室内内质控

2、，对失控控结果及及时采取取相应的的处理措措施。10参参加实验验室间的的质量评评价活动动或能力力比对检检验，认认真分析析回报结结果，对对失控的的项目要要及时检检查原因因，并采采取相应应的改正正措施。二、分析析前质量量控制生物化学学检验结结果受到到许多非非病理因因素的影影响，如如由于饮饮食、性性别、年年龄、活活动、昼昼夜节律律等引起起的生物物学变异异；药物物可能对对分析物物组成或或分析本本身的干干扰；标标本采集集、处理理不当，而发生生溶血、水分蒸蒸发或使使标本被被污染等等；申请请单填写写不清楚楚、不完完整，标标本编号号错误等等。这些些分析前前因素可可能引起起比分析析误差更更大的问问题，必必须严格格

3、控制。所有的的标本采采集者（包括实实验室检检验人员员、护士士、医生生）都必必须接受受分析前前质量控控制的培培训。三、分析析后质量量控制通过严格格的分析析前和分分析中质质量控制制产生的的检验结结果，仍仍然可能能由于结结果的传传递和解解释而产产生误差差。良好好的实验验室信息息系统管管理可极极大地减减少结果果传递的的误差，但并不不能完全全消除误误差。由由经过培培训的检检验师对对检验结结果进行行适当的的解释，并考虑虑以下问问题：该该结果正正常吗？是否与与前次结结果明显显不同？是否与与临床信信息吻合合？可能能的原因因是什么么？进一一步的实实验检查查是什么么？可以以明显地地提高检检验结果果的使用用效率，提

4、高检检验报告告的水平平。第二节室室内质质量控制制在全面质质量管理理体系中中，实验验室内质质量控制制（internal qualitycontrol，IQC，以下简简称室内内质控）是一个个重要的的环节。室内质质控是实实验室的的工作人人员采用用一系列列统计学学的方法法，连续续地评价价本实验验室测定定工作的的可靠程程度，判判断检验验报告是是否可发发出，以以及排除除质量环环节中导导致不满满意因素素的过程程。室内内质量控控制的目目的是检检测、控控制本实实验室测测定工作作的精密密度，并并检测其其准确度度的改变变，提高高常规测测定工作作的批间间或批内内标本检检测结果果的一致致性一、室内内质量控控制的任任务人

5、员培训训建立标准准化操作作规程仪器的检检定与核核准质控品（一）人人员培训训实验室每每个工作作人员都都应对开开展质量量控制工工作的重重要性、基础知知识、一一般方法法有充分分的了解解，并在在实践过过程中不不断学习习、提高高。每个个实验室室都应该该培养一一批开展展质量控控制工作作的技术术骨干。二）建建立标准准化操作作规程实施质量量控制需需要有一一套完整整的标准准化操作作规程（standardoPerationalProcedure，SOP）文文件做保保障。这这些SOP文件件包括仪仪器使用用及维护护的操作作规程，试剂、质控品品、标准准品等使使用的操操作规程程和每个个检验项项目的操操作规程程等。（三）仪

6、仪器的检检定与核核准对量具、光电或或电子天天平、分分光光度度计要定定期进行行计量检检定。对对用于临临床标本本分析的的仪器应应按要求求进行校校准，校校准时要要选择合合适的标标准品；校准品品应尽可可能溯源源到参考考方法或或和参参考物质质；对不不同的分分析项目目要根据据其特性性确定各各自的校校准频度度。（四）质质控品为质控目目的而制制备的标标本称为为质控品品。质控控品宜含含有与测测定标本本同样的的基础物物质，其其分析物物应具有有参考值值、病理理值和医医学决定定水平三三种水平平浓度1质控控品的种种类根根据质控控品物理理性状不不同分为为冻干质质控品、液体质质控品和和混合血血清等；根据有有无测定定值分为为

7、定值质质控品和和非定值值质控品品。2质控控品的特特性理理想的质质控品应应具备以以下特性性：人人血清基基质，或或尽血清清本底一一致，以以减少基基质效应应；无无传染性性；添添加剂和和调制物物的数量量少纯；成分分分布均均匀，瓶瓶间变异异小；反应速速率尽量量与人血血清一致致；6、冻干品品分稳定定，即2-8度时稳稳定性大大于24小时时，一20oC时稳定定性大于于 20天；某某些不稳稳定成分分（如胆胆红素、碱性磷磷酸酶等等）复溶溶后四小小时内变变异小于于2；质控品品到达实实验室后后的有效效期在一一年以上上；装装质控品品的瓶子子应坚固固耐用，材料应应为玻璃璃或惰性性塑料，颜色最最好为棕棕色，须须是平底底，有

8、牢牢固密封封的瓶盖盖，且易易于开启启3质控控品的正正确使用用与保存存 在使使用和保保管质控控品时应应注意：严格格按说明明书操确保冻冻干质控控品复溶溶所用溶溶剂的质质量；冻干质质控品复复溶时所所加溶剂剂的量要要准并保保持每次次加人量量的一致致性；冻干质质控品复复溶时应应轻轻振振摇，使使内容物物完全溶溶切记剧剧烈振摇摇；应应严格按按说明书书规定的的方法保保存质控控品，过过期的质质控品不不能使质控品品要在与与患者标标本同样样测定条条件下进进行分析析测定。二、室内内质量控控制的主主要方法法确定质量量目标设定靶值值和控制制限LevcyJenningr质控控图（略略）多规则质质控技术术失控处理理及原因因分

9、析室内质控控数据的的管理（一）确确定质量量目标质量目标标是实验验室选用用的质控控方法（包括质质控规则则和质控控品测定定的个数数）所需需达到量量目标可可以用总总允许误误差的形形式表示示。目前前中国尚尚未确立立各项目目的总允允许误,可参考考美国（表41）和和欧洲（表42）提提出的各各项目可可接受的的允许误误差范围围。【二）设设定靶值值和控制制限实验室应应使用自自己现行行的测定定方法，测定新新批号质质控品各各个项目目的靶值值，定值值质控品品的标定定值只能能作为确确定靶值值的参考考。同时时应确定定新批号号质控品品的控制制限，控控制限通通常以标标准差倍倍数表示示，控制制限的设设定要根根据其采采用的质质控

10、规则则来决定定1稳定定性较长长的质控控品对新批号号的质控控品进行行测定，根据至至少20天的的 20次质控控测定结结果，计计算出平平均数和和标准差差，作为为暂定靶靶值和暂暂定标准准差。以此暂定定靶值和和标准差差作为下下一月室室内质控控图的靶靶值和标标准差进进行室内内质控；一个月月结束后后将该月月的在控控结果与与前20个质控控测定结结果汇集集在一起起，计算算累积平平均数和和累积标标准差（第一个个月），以此累累积的平平均数和和标准差差作为下下一个月月质控图图的靶值值和标准准差。重重复上述述操作过过程，连连续3至至5个月月，以最最初20个数据据和至5个月在在控数据据汇集的的所有数数据计算算累积平平均数

11、和和标准差差，以此此作为该该质控品品有效期期内的常常用靶值值和常用用标准差差。2稳定定性较短短的质控控品在34天内，每天分分析每个个水平的的质控品品34瓶每每瓶进行行23次重复复测定，收集数数据，计计算平均均数和标标准差，以此作作为该质质控品有有效期内内的靶值值和标准准差。对于某些些不是每每天开展展的、有有效期较较短的试试剂盒项项目，用用上述方方法计算算获得平平均数和和标准差差有很大大的难度度。采用用Crubbs氏法，只需连连续测定定3次即即可对第第3次检检验结果果进行检检验和控控制。多规则质质控技术术实验室工工作人员员有时对对一些微微小变化化的质控控数据很很难解释释，使用用多规则则质控技技术

12、可揭揭示一些些潜在的的质量问问题。其其中有些些规则对对随机误误差敏感感，有些些对系统统误差敏敏感。方法即即使用一一组质控控规则来来判定分分析是否否在控，Westgard使使用五个个不同的的规则来来判断分分析的可可接受性性，即在在以上规规则的基基础上增增加了4is和和10 x规则，由此提提高了系系统误差差的检出出概率。质控图图的制作作方法同同LeveyJennings质质控图的的制作，即使用用不同浓浓度的两两份质控控品，每每日随病病人标本本测定，将结果果分别点点在相应应的质控控2质控控规则（二）12s：一个质质控结果果超过二二士ZS。违背背此规则则，提示示警告。（2）13s；一个质质控结果果超过

13、二二士3S。违背背此规则则，提示示存在随随机误差差。（3）22s：两个连连续质控控结果同同时超过过X十ZS或XZS。违背背此规则则，提示示存在系系统误差差。（4）R4s：同批两两个质控控结果之之差的值值超过4S，即即一个质质控结果果超过X十2S，另一一质控结结果超过过了X一一ZS。违背此此规则，提示存存在随机机误差。（5）41s：一个质质控品连连续四次次的结果果都超过过X十IS或X一Is，两个个质控品品连续两两次的测测定结果果都超过过X十IS或X一IS。违背背此规则则，提示示存在系系统误差差。（6）10X：十个连连续的质质控结果果在平均均数的一一侧。违违背此规规则，提提示存在在系统误误差。五）

14、失失控处理理及原因因分析操作者如如发现质质控数据据违背了了控制规规则，应应填写失失控报告告单，上上交专业业主管（组长），由专专业主管管（组长长）决定定是否发发出标本本检验报报告。2失控控原因分分析失控的原原因包括括操作失失误，试试剂、校校准品、质控品品失效，仪器维维护不良良以及采采用的质质控规则则、控制制限范围围、一次次测定的的质控标标本数不不当等。失控信信号一旦旦出现就就意味着着与质控控品测定定相关的的病人报报告可能能作废。此时，首先要要尽量查查明导致致失控的的原因，然后再再随机挑挑选出一一定比例例（例如如 5或10）的病人人标本进进行重新新测定，最后根根据既定定标准判判断先前前测定结结果是

15、否否可接受受，对失失控作出出恰当的的判断。如果为为真失控控，应该该重新分分析质控控，质控控结果在在控时，对病人人标本进进行重新新测定。如果为为假失控控，常规规测定报报告可以以按原先先测定结结果发出出，不必必重做。步骤 （1）重重新测定定同一质质控品，主要目目的是查查明是否否有人为为误差，另外，还可以以查出偶偶然误差差，即重重测的结结果在允允许范围围内（在在控）。如果重重测结果果仍不在在允许范范围，则则可以进进行下一一步操作作。（2）新新开一瓶瓶质控品品，重新新测定失失控项目目。如果果结果正正常，说说明原来来那瓶质质控血清清可能过过期或在在室温放放置时间间过长而而变质，或者被被污染。如果结结果仍

16、不不在允许许范围，则进行行下一步步。（3）新新开一批批质控品品，重新新测定失失控项目目。如果果结果在在控，说说明前一一批质控控血清可可能都有有问题，检查有有效期和和储存环环境，以以查明原原因。如如果结果果仍不在在允许范范围，则则进行下下一步。（4）维维护仪器器，重测测失控项项目。检检查仪器器状态，查明光光源是否否需要更更换，比比色杯是是否需要要清洗或或更换，对仪器器进行清清洗等维维护。另另外还要要检查试试剂，此此时可更更换试剂剂以查明明原因。如果结结果仍不不在允许许范围，则进行行下一步步。（5）重重新校准准，重测测失控项项目。用用新的校校准液校校准仪器器，排除除校准液液的问题题。（6）请请专家

17、帮帮助。如如果前五五步都未未能得到到在控结结果，则则可能是是仪器或或试剂存存在更复复杂的原原因，与与仪器或或试剂厂厂家联系系，请求求技术支支援（六）室室内质控控数据的的管理每月室内内质控数数据统计计处理每月室内内质控数数据的保保存每月上报报的质控控数据图图表室内质控控数据的的周期性性评价1每月月室内质质控数据据统计处处理每个月末末应对当当月的所所有质控控数据进进行汇总总和统计计处理，内容至至少应包包括：当月每每个测定定项目原原始质控控数据的的平均数数、标准准差和变变异系数数；当当月每个个测定项项目除外外失控数数据后的的平均数数、标准准差和变变异系数数；当当月及以以前每个个测定项项目所有有质控数

18、数据的累累积平均均数、标标准差和和变异系系数。2每月月室内质质控数据据的保存存每个月末末应将当当月的所所有质控控数据汇汇总整理理后存档档保存，存档的的质控数数据包括括：当当月所有有项目原原始失控控数据；当月月所有项项目的质质控图；前面面所有计计算的数数据（包包括平均均数、标标准差、变异系系数以及及累及的的平均数数、标准准差、变变异系数数等）；当月月的失控控报告单单，包括括违背哪哪一项失失控规则则，失控控原因，采取的的纠正措措施等。3每月月上报的的质控数数据图表表每个月末末将当月月的所有有质控数数据汇总总整理后后，应将将以下汇汇总表上上报实验验室负责责人，即即当月月所有测测定项目目质控数数据汇总

19、总表；所有测测定项目目该月的的失控情情况汇总总表。4室内内质控数数据的周周期性评评价每个月末末要对当当月室内内质控数数据的平平均数、标准差差、变异异系数以以及累及及的平均均数、标标准差、变异系系数进行行评价，查看与与以往各各月的平平均数之之间、标标准差之之间、变变异系数数之间是是否有明明显不同同。如果果发现有有显著性性的变异异，要对对质控图图的均值值、标准准差进行行修改，并对质质控方法法重新进进行设计计。第三节室室间质质目评价价室间质量量评价（externalqualityassessment，EQA）是是指多家家实验室室分析同同一标本本，由外外部独立立机构收收集、分分析和反反馈实验验室检测测

20、结果，评定实实验室常常规工作作的质量量，观察察试验的的准确性性，建立立起各实实验室分分析结果果之间的的可比性性。有两两种类型型的计划划可进行行室间质质量评价价，一种种是能力力比对检检验，一一种是区区域性质质控活动动。一、目的的室内质控控的主要要目的是是观察分分析方法法的日间间精密度度。室间间质量评评价主要要有以下下目的：鉴定定实验室室的工作作缺陷；建立立方法的的可接受受限；鉴定方方法的可可信性；为实实验室执执照评定定或认可可提供客客观依据据；评评价实验验室工作作人员的的能力；评价价实验室室结果的的可比性性。（二）开开展空间间质且评评价活动动的条件件1组织织者省省市临床床检验中中心负责责所属地地

21、区的室室间质量量评价，全国临临床检验验中心负负责开展展全国性性的室间间质量评评价。一一些大的的质控品品生产厂厂家及专专业学术术机构组组织区域域性的室室间质量量评价。2参加加单位参参加室室间质评评的实验验室必须须先建立立完善的的室内质质控制度度。3调查查标本调调查标标本可以以是液体体质控血血清，也也可以是是冻干血血清。调调查标本本应具有有含量准准确、均均一性好好及成分分稳定的的特点。4调查查标本的的定值目目前调调查标本本的定值值方法主主要有：使用用可靠的的决定性性方法或或参考方方法定值值；血血清先经经透析除除去预测测成分，再加人人定量的的纯物质质定值；几个个参考实实验室用用常规方方法测定定，取均

22、均值作为为该血清清的定值值；使使用参考考实验室室报告结结果的均均值为质质控血清清的定值值。5统一一测定方方法及测测定标准准 室间间质量评评价的统统计分析析，要在在相同方方法、同同类仪器器的基础础上进行行。二、方法法在室内质质控的基基础上，组织若若干实验验室，共共同在规规定时间间内测定定同一批批标本，收集测测定结果果，作统统计分析析并按规规则评分分，最后后总结评评价，回回报结果果三、能力力比对检检验能力比对对分析（proficiencytesting，PT）是是室间质质量评价价技术方方案之一一。它最最初起源源于美国国，后来来许多国国家包括括我国也也采用了了此模式式，PT已成为为全球性性室间质质量

23、保证证系统kxtenalnalq。11ty assurancesystem，EQAS）的的主要内内容。其其方法是是将未知知标本分分发给各各实验室室，对回回报结果果进行分分析，判判断实验验室获得得正确测测定结果果的能力力，通过过各实验验室间持持续的比比较，为为衡量实实验室的的质量提提供可靠靠的标准准。为了了保护病病人的利利益和公公众的福福利，美美国国会会通过了了 1988年年临床实实验室修修正案（clinicallaberatoryimprov。ent。ndrnent，CI。IA88），强制制性地将将PT作作为实验验室认可可的主要要内容之之一。一）方方法CLIA88的PT方案规规定，每每年至少少

24、进行3次PT调查，每次调调查至少少包括5个不同同的质控控标本，即在一一年的时时间内，对于任任一项目目（如葡葡萄糖）至少可可得15个测定定。对某某个特定定分析结结果如落落于规定定限内，则判为为接受结结果；否否则为不不可接受受结果。对某一一个接受受结果，不再进进行优劣劣分级。CLIA88的技术术细则规规定，S1、S2均应应大于80，否则判判为不满满意；如如果S1或S2连连续两次次不满意意或有两两次以上上的不满满意，则则判为失失败。PT的实实施，极极大地促促进了临临床实验验室学科科的发展展，具体体表现在在：质质量控制制和质量量保证理理论体系系的日渐渐丰富和和完善；人员员素质的的提高；高质质量仪器器、

25、试剂剂等产品品的不断断推出和和广泛应应用；国家参参考系统统（nationalreferencesystem，NRS）的建立立和人血血清质控控物的应应用，使使得PT方案的的靶值确确定有了了科学依依据，并并在一定定程度上上消除了了基质效效应，（二）用用途及意意义用途从从PT报报告中可可以获得得两个重重要信息息：你你自己的的实验室室与使用用同一方方法法的其它它实验室室结果的的差异；与做做同一试试验，但但使用不不同方法法的实验验室结果果比较的的情况况。除除此之外外，PT还有以以下几个个主要用用途：评价实实验室的的分析能能力；监控实实验室可可能能出现的的技术问问题；改正存存在的问问题；改进分分析能力力、

26、试验验方法和和同其它它实验室室的的可比性性；教教育和培培训实验验室工作作人员，以及评评价工作作人员的的工作能能力；作为实实验室室质量量保证的的外部监监督工具具（CLIA88要求求）。PT汇总总报告的的意义了解所所有参加加 PT的实验验室成绩绩分布情情况。定定量PT报告告包包括同组组的均值值、标准准差、变变异系数数、结果果分布和和有关描描述，以以及结果果的频数数分布。这这些数据据可以比比较同组组之间PT结结果的差差异和更更多有用用的信息息。PT汇总总信息可可以用来来监监测实验验室长期期的工作作状态；指导实实验室工工作人员员的最低低工作水水平；提提供实验验室准确确度度和精密密度的客客观证据据。第五

27、节试剂盒的的选择和和评价随着检验验医学和和科学技技术的发发展，商商品化的的试剂盒盒不断涌涌现。如如何选择择和评价价高质量量的、符符合实验验室分析析要求的的，以及及使用方方便和价价廉的试试剂盒，是检验验工作者者的重要要职责之之一一、生化化检验试试剂的发发展20世纪4050年代第一一代产品品是各医医院实验验室自行行配制简简单试剂剂，能开开展的生生化检测测的方法法及检测测项目十十分有限限，由于于无法统统一标准准，准确确性极差差。5070年代产生生了第二二代产品品，即事事先配制制多种试试剂，使使用前临临时混合合在一起起。由于于受多种种技术的的限制，这类试试剂的稳稳定性很很差，多多数在冰冰箱内只只能保存

28、存数天，并且操操作繁琐琐费时，容易加加错试剂剂。第三代产产品是干干粉剂型型生化试试剂，也也是商品品试剂开开发应用用的开始始。即70年代开发发研制的的冻于试试剂，后后又发展展成干粉粉试剂，其优点点是既可可以较长长期的保保存，又又便于运运输。冻冻干试剂剂是先将将各种化化学试剂剂溶解混混合后，分装在在不同的的试剂瓶瓶内，再再经冻干干处理。但冻干干试剂中中残留的的含水量量不易精精确控制制，造成成瓶间差差较大。干粉试试剂是将将各种干干燥的化化学试剂剂直接混混合加工工而成，各瓶内内试剂中中所含水水量均一一。但冻冻干和干干粉生化化试剂在在用前要要复溶，复溶时时对水质质及其加加入量要要求很高高，复溶溶后保存存

29、期短，稳定性性差，常常常造成成浪费，同时不不能抗干干扰。第四代产产品出自自80年代末，即液体体双生化化试剂，其中分分为单一一试剂和和双试剂剂，这种种最新生生化试剂剂的生产产技术，使各种种原来不不易保存存的生化化试剂，不稳定定的酶和和辅酶能能够在水水溶液中中长期保保存，其其优点是是准确、稳定性性好；抗抗干扰能能力强，无需复复溶，使使用十分分方便不易浪浪费。而而且使用用前无需需准备，可直接接上机使使用，井井同样适适用于手手工法。二、试剂剂盒的选选择和评评价（一）检检查包装装是否完完整(略)（二）试试剂质量量初评(略)三）试试剂性能能特征的的评估三）试试剂性能能特征的的评估当试剂盒盒所装试试剂外观观

30、正常，则需要要对其性性能和特特征指标标进行逐逐项评估估。试剂剂盒的性性能特征征指标已已在说明明书上明明确标示示，用户户的评估估就是应应用该试试剂盒的的试剂，按照指指定的要要求进行行实际操操作，视视结果是是否符合合这些指指标。当当然在进进行这种种评估时时应特别别注意，评估工工作应建建立在严严格控制制实验条条件的基基础上，如仪器器、量器器须先经经校正，测定程程序要严严格控制制，并由由技术熟熟练的人人员操作作。否则则容易得得出错误误的结论论。1测定准准确度通常用回回收试验验来衡量量试剂盒盒的准确确度。作作回收试试验时，回收值值不得超超出线性性范围，回收率率一般要要求在100士5以内。对于一些些无法准

31、准确加人人的待测测物（如如酶和一一些难以以得到的的标准待待测物）也可以以用对比比试验加加以衡量量。方法法是用被被评估试试剂盒和和认可的的标准方方法同时时对若干干标本进进行测定定，计算算直线回回归方程程和相关关系数。相关系系数一般般应在0910之间，否否则说明明其测定定准确度度与标准准方法相相差较大大，直线线的截距距应近于于0，否则说说明有系系统误差差存在。2检验精精密度精密度常常以变异异系数CV表示，包包括批内内和批间间变异系系数两种种，CV越小精密密度越高高。批间间精密度度的CV值一般大大于批内内，低含含量标本本的CV一般大于于高含量量标本。批间精精密度差差往往与与试剂盒盒的稳定定性和试试剂的均均匀性有有关，但但也与标标本的均均匀性有有关，在在判断结结果时应应注