内科常见医疗纠纷和案例分析课件

1、内科常见医疗纠纷和案例分析 宁波市医学会 1内科常见医疗纠纷和案例分析 一、误诊、误治有关法规二、内科常见医疗纠纷原因和案例分析三、加强医疗质量管理，减少医疗纠纷2一、误诊、误治有关法规2误诊、误治有关法规广义的误诊：诊断方面的过失。临床诊断正确与否的参照标准是病理学诊断。有人统计，即使是在条件较好的综合医院，临床诊断与病理诊断相对照，其误诊率在10%40%。3误诊、误治有关法规广义的误诊：诊断方面的过失。3临床诊断与病理诊断的不符率据国内报道：北京医科大学附属医院20.74%，北京医院25.0%，华西医科大学附属医院31.1%同济医科大学44.3%，国外报道：德国、瑞士、美国临床诊断误诊率约

2、40%4临床诊断与病理诊断的不符率据国内报道：4误诊误治可以免责的条件条例 医疗活动是否符合医疗诊疗常规的要求 （1）在实施医疗活动之前，是否对患者既往病史 进行全面的询问、了解和记载。 (2)是否对患者的身体健康状况进行了相应的检查， (3)诊断是否有依据，是否进行了必要的鉴别诊断。误诊误治后是否对患者造成损害。5误诊误治可以免责的条件条例 医疗活动是否符合医疗诊疗 医疗意外(6条)条例第三十三条：在紧急情况下，为抢救重危患者生命而 采取紧急医学措施造成不良后果的；在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；无

3、过错输血感染造成不良后果的；因患方原因延误诊疗导致不良后果的；因不可抗力造成不良后果的。6 医疗意外(6条)条例第三十三条：6医师的权利(7条)医师法第二十一条 医师在执业活动中享有下列权利1、执业医师有权在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病合理的医疗、预防、保健方案。2、按照国务院卫生行政部门规定的标准，获得与本人执业活动相当的医疗设备基本条件。3、从事医学研究、学术交流、参加专业学术团体；4、参加专业培训接受继续医学教育；5、在执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯；6、获取工资报酬和津贴，享受国家规定的福利待遇。7、对所在机构的医疗、预防、保健工作和卫生行政部门的工作提出意见和建议，依

4、法参与所在机构的民主管理。7医师的权利(7条)医师法第二十一条 医师在执业活动中享有医师的义务（5条）医师法第二十二条 医师在执业活动中履行下列义务1、遵守法律、法规，遵守技术操作规范；2、树立敬业精神，遵守职业道德、履行医师职责，尽职尽责为患者服务；3、关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私；4、努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平；5、宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。8医师的义务（5条）医师法第二十二条8医师的法律责任（12条）医师法第三十七条：医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动，情节严重得

5、，吊销其医师执业证书，构成犯罪得，依法追究刑事责任。1、违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；2、由于不负责任延误急危病重患者的抢救和诊治，造成严重后果的；9医师的法律责任（12条）医师法第三十七条：医师在执业活动3、造成医疗责任事故的；4、未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件的；5、隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的。6、使用未经批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械的；7、不按照规定使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品的；8、未经患者或者其家属同意，对患者进行实验性临床医疗的；103、造成医疗责任事故的；109

6、、泄露患者隐私，造成严重后果的；10、利用职务之便，索取、非法收受患者财物或者牟取其他不正当利益的；11、发生自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故以及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，不服从卫生行政部门调谴的；12、发生医疗事故或者发现传染病疫情，患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡，不按照规定报告的。119、泄露患者隐私，造成严重后果的；11患方的权利 1、要求医疗机构提供诊疗的权利 2、知情权 3、知情同意权 4、隐私权 12患方的权利12患方要求医疗机构提供诊疗的权利医师法第二十四条：对急危患者,医师应当采取紧急措施进行诊治;不得拒绝急救处置。民法典专家建议稿第三百一十一条：当权利人因发

7、生事故或疾病有生命危险时，发现有义务实施救助，或将其送往医疗机构；无论支付报酬与否，国家、集体或私人医疗机构必须试用现有的医疗手段尽力救治，不得拒绝救治。 13患方要求医疗机构提供诊疗的权利医师法第二十四条：对急危患方的知情权医师法第二十六条：医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应当注意避免对患者产生不利后果。 医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或其家属同意。14患方的知情权医师法第二十六条：医师应当如实向患者或者其家患方的知情同意权医疗机构管理条例第三十三条规定：医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患

8、者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。15患方的知情同意权医疗机构管理条例第三十三条规定：15民法典草案建议稿第三百二十条：未经本人或法定代理人、近亲属的同意，不得对权利人身体实施医疗检查或治疗行为，但基于公共利益的体格检查或接种疫苗等行为除外。 需要对患者实施新的治疗方法，实施麻醉、外科手术、切除或移植时，必须得到本人同意；若本人不具有完全行为能力或处于昏迷状态，则必须征得其法定代理人或近亲属的同意；在病人有生命危险、来不及等待其父母、监护人

9、或近亲属表示意见的情形，则医疗机构有权作出决定。16民法典草案建议稿第三百二十条：未经本人或法定代理人、近亲患方的隐私权民法典草案建议稿三百六十二条：自然人享有隐私权。 未经本人同意，任何个人和组织不得非法侵害自然人与社会公共领域无关的私人生活。但法律另有规定的除外。公众人物、新闻事件等具有公共利益或政党的公众兴趣的领域，视为自然人私生活领域的例外。17患方的隐私权民法典草案建议稿三百六十二条：自然人享有隐私患方的义务 1、配合治疗 2、如实陈述病史 3、支付医疗费 4、强制医疗18患方的义务 18一、误诊误治（延误、错误）二、漏诊三、用药不当 （滥用激素、抗生素、药物副作用）四、内科操作失误

10、五、过分相信辅助检查六、忽视辅助检查七、询问病史不仔细八、其他（ 收费、化验单打印）内科常见医疗纠纷发生原因19一、误诊误治（延误、错误）内科常见医疗纠纷发生原因19延误诊断和治疗例1：患者，男，51岁。2006年2月23日因“干咳、痰粘三天，无发热”去一卫生院就诊，医生考虑一般性感冒，予抗炎、止咳治疗，病情未见好转，先后在3月6月十多次在该卫生院反复就诊，医生均考虑一般性的上呼吸道感染，给予抗炎、止咳等短期对症治疗，6月13日患者再次到该卫生院，予拍片检查，发现患者肺部异常，患者立即去上级医院检查胸部CT，报告：右肺中央型肺癌伴阻塞性肺炎、纵隔淋巴结肿大。20延误诊断和治疗例1：患者，男，5

11、1岁。2006年2月23日因专家分析：从2006年2月23日至2006年6月13日在长达3月余的时间里，患者多次就诊，但医方对肺癌典型症状缺乏警惕，以致未按常规进行诊治，主要是未及时摄X线胸片，延误了疾病的诊断和治疗，增加了患者的痛苦。结论：四级医疗事故，医方承担次要责任。21专家分析：从2006年2月23日至2006年6月13日在长达 延误诊断和治疗 例2：患者，女，38岁。2005年11月29日因“腰酸胀十余天”到就诊，患者诉近期十余天出现腰酸胀、少腹部胀、尿量多、大便正常，查：一般可，心肺(-)，肾区叩击痛(+)，血红蛋白8.2g/L，诊断：双肾结石、贫血原因待查。予中药5贴治疗。此后3

12、个月里患者因腹部胀痛、腰背酸胀多次到该院就诊，医方均予中药保守治疗，2006年3月6日就诊时查大便示黄棕色便，隐血+。作肠镜诊断：1.左半结肠增殖性病灶，考虑结肠癌。遂行“横结肠癌根治术”。 22 延误诊断和治疗 例2：患者，女，38岁。2005专家分析：虽然该患者结肠癌症状不典型，起病隐匿，但在患者近三个月七次门诊的就诊过程中，中医医生未进行及时全面的检查，存在延迟发现结肠癌的情况。 23专家分析：虽然该患者结肠癌症状不典型，起病隐匿，但在患者近三 延误诊断和治疗 例3：患儿，13岁。原有型糖尿病史三年，平日安装胰岛素泵降糖治疗，血糖控制可。因“晨起呕吐5次”就诊，门诊记录：T36，进食即吐

13、，无泻，无头痛、腹痛，PE：神清，萎，心肺无异常，腹软，中上腹压痛，咽红（+），颈软。当班医生予“2：1液100ml+克林霉素0.3，0.9%NS100ml雷尼替丁0.1静滴，吗叮啉片口服”，输液后回家。次日凌晨四时左右家人发现患儿神志不清，送到上级医院救治 ，诊断“糖尿病酮症酸中毒 ”。24 延误诊断和治疗 例3：患儿，13岁。原有型糖尿病史专家分析：接诊医生虽已知患儿有糖尿病（门诊病历有记录），但对“糖尿病酮症酸中毒”认识不足，对患儿症状仅考虑胃肠炎，而缺乏鉴别诊断，忽略了当时应作血糖、尿常规检查。25专家分析：接诊医生虽已知患儿有糖尿病（门诊病历有记录），但对错误诊断和治疗 例1：患者，

14、男，75岁，因“头晕、双下肢活动障碍4小时余”收住入院，门诊CT：左小脑出血，皮层下动脉硬化脑病。原有高血压病史。入院诊断：原发性高血压病，左小脑出血。入院后检查血常规 ： WBC35.5 109 /L ，RBC866 109 /L，HGB 20.2g/L ， PIL 41O 109 /L ，但医生仍按原诊断止血、颅内脱水治疗，病情加重，因多次血常规三系明显异常增高，一周后才请血液科会诊，考虑：真红细胞增多症，但终因疾病错误的诊断和治疗，病情无法逆转而死亡。26错误诊断和治疗 例1：患者，男，75岁，因“头晕、双下肢错误诊断和治疗 例2：患者，女，33岁。因“腹痛半天” 就诊，主要表现为中上腹

15、及脐周痛伴恶心、呕吐，查：中上腹压痛阳性，余腹无殊。予阿托品针0.5mg肌注。实验室检查：白细胞11.3109/L，中性粒细胞82%，血淀粉酶449U。B超示：肝胆脾胰目前未见明显异常，诊断：胰腺炎。予输液等对症支持治疗腹痛未缓解，予杜冷丁针50mg肌注。次日上午患者出现右下腹痛，诊断：急性阑尾炎、局限性腹膜炎。急诊行阑尾切除术。 27错误诊断和治疗 例2：患者，女，33岁。因“腹痛半天” 就专家分析：患者因腹痛就诊，急诊医生对急腹症病人在诊断依据不足的情况下，先后诊断为“胃肠炎”、“胰腺炎”，存在误诊；并在诊断不明确的情况下，注射了“杜冷丁”，违反了医疗诊疗常规，在一定程度上掩盖了病情，延误

16、了治疗。28专家分析：患者因腹痛就诊，急诊医生对急腹症病人在诊断依据不足例3：患者，男，30岁，车祸致颜面擦伤在医院留观，留观四天，期间有头晕、呕吐，住院后查患者血压100/66mmHg，心率140次/分，律齐，心音中等，心界正常，肝脾()。因心电监护一直显示心动过速，作心电图：、avf、V1、V4导联ST段压低，急性心肌酶谱标志物示：肌钙蛋白阳性。嘱多饮盐开水，给予扩容、升压治疗，病情无改善，但患者血压一直偏低，无尿，上午心内科会诊考虑低血容量性休克，加强补液。下午患者渐出现胸闷气促，血压持续下降至测不出，血氧饱和度心率减慢。予气管插管、胸外按压、心肺复苏等治疗，抢救无效死亡。尸体解剖报告：

17、创伤性心肌弥漫性损伤(心肌凝固性坏死)致急性心力衰竭。错误诊断和治疗29例3：患者，男，30岁，车祸致颜面擦伤在医院留观，留观四天，专家分析该病人诊断为“创伤性心肌损伤”，因病人体表损伤轻，早期心脏损伤症状不明显，所以临床诊断有一定难度。但医方在诊治上存在明显不当：对患者病情重视不够，留观数天未做血常规、胸片、心电图等常规检查，导致“创伤性心肌损伤”漏诊；在患者病情恶化时，错误诊断为“低血容量休克”，错误扩容治疗，加重患者心肌损伤 。30专家分析该病人诊断为“创伤性心肌损伤”，因病人体表损伤轻，早胃镜漏诊 例1：患者，女，24岁，因解黑便两天就诊，黑便柏油样，共500-600g，无呕血、晕厥。

18、BP90/60mmHg，贫血貌，作胃镜，报告为浅表性胃炎。予奥美片：10mg28#（20mg Bid）。三月后外院再作胃镜，报告为贲门粘液细胞癌。立即行剖腹探查术，术中见胃广泛癌肿浸润肿块，术后病检：低分化腺癌。31胃镜漏诊 例1：患者，女，24岁，因解黑便两天就诊，黑胃镜漏诊 例2：患者，男，56岁，因上腹部疼痛做胃镜检查，胃镜诊断：食管糜烂，慢性浅表性胃炎（中度），十二指肠球部炎症。未作活检。做完胃镜予法莫替丁片、庆大霉素等口服治疗，不见疗效，一月后外院再做胃镜，报告：胃底贲门癌，食道溃疡，性质待病切，(癌可能)，考虑转移灶。病理报告：少量低分化癌。遂入院行剖腹探查术，术中见“贲门肿块56

19、cm左右，左肝叶肿块34cm，右肝表面3个12cm结节，胃肿块侵及胰脾，不能手术切除，”故放弃手术。32胃镜漏诊 例2：患者，男，56岁，因上腹部疼痛做胃镜检专家分析：患者的肿瘤以向外浸润生长、转移为主要表现，肿瘤病理报告为低分化癌，恶性程度很高，病程晚期致全身衰竭，肿瘤广泛转移不能手术切除，死亡系疾病本身所致。医院在胃镜检查中，发现食管粘膜糜烂，而没有做粘膜活检，存在漏诊，但这与术中不能切除肿瘤及患者死亡没有直接因果关系。 33专家分析：患者的肿瘤以向外浸润生长、转移为主要表现，肿瘤病理例1：患者，男，60岁。7月8日因“发热、咳嗽、咳痰、胸闷、气促3天”收住入院。诊断“1、肺部感染、2、胸

20、腺瘤放疗术后”。入院后予以头孢噻肟钠，灭滴灵、地塞米松及胸腺肽等治疗，第一次住院59天一直用头孢噻肟钠及间歇用地塞米松，每次用地塞米松时体温正常，停用后就发热，先后停用七次，均发热。住院59天内作了三大常规及大生化检查，未作其它实验室检查，未摄胸片。 9月4日出院。9月21日第二次入住该卫生院治疗，仍一直用头孢噻肟钠、地塞米松及免疫核糖核酸治疗，仅作三大常规，血大生化化验，未摄胸片等。7月8日-10月8日住院期间使用地塞米松60天左右。10月8日家属要求转上级医院作进一步治疗，经检查后诊断为两肺结核（痰涂片阳性）、呼吸衰竭（型），遂转专科医院。终因病情严重抢救无效死亡。 滥用激素34例1：患者

21、，男，60岁。7月8日因“发热、咳嗽、咳痰、胸闷、 例2：患者，男，65岁，因“左眼脉络膜炎” 住院，入院后予大剂量激素冲击后递减的治疗方法，并辅以抗感染、扩血管等治疗措施，半个月后患者出现胸闷、气急、咳嗽等症状，口腔试子示真菌阳性，痰培养真菌生长，考虑肺部混合性感染，予抗生素加抗霉菌药同时治疗，地塞米松继续减量。但症状未改善，气喘、咳嗽加重，双肺可闻及湿罗音及少量哮鸣音，诊断：双肺炎，转呼吸科继续予“头孢他定、特夫比克、氟康唑”等治疗。后病人因感染继发多脏器功能衰竭死亡。 滥用抗生素、激素35 例2：患者，男，65岁，因“左眼脉络膜炎” 住院，入院后 专家分析： 患者以左眼葡萄膜炎入院，该病

22、80%以上为非细菌性，激素应该以局部使用为主，医院却给予大剂量、长期的抗生素及激素治疗（如：头孢噻肟钠3g+5%GS100ml/静滴，2次/日，连续用48天；地塞米松总用量达460余毫克），导致患者继发肺部混合感染。36 专家分析： 患者以左眼葡萄膜炎入院，该病80%以上为非细抗凝剂用量不足 例：患者，女，53岁，因风湿性心脏病，二尖瓣重度狭窄伴轻度关闭不全，主动脉瓣中度关闭不全，肺动脉高压，房颤，心功能3级，3月12日在全麻体外循环直视下行二尖瓣和主动脉瓣联合瓣膜置换术。手术及术后恢复顺利。3月15日开始服用华法林1.25mg/日，3月22日出院，当日血PT14.3，INR1.08，继续带华

23、法林口服抗凝治疗，（用法：2.5mg/日、1.25mg/日、1.25mg/日、2.5mg/日交替使用），3月28日门诊复查血PT15.0，INR1.14，3月30日晚患者突然出现头昏、头痛，左侧肢体活动障碍，急送医院，做CT示：右颞顶叶脑梗塞。37抗凝剂用量不足 例：患者，女，53岁，因风湿性心脏病，二患者本身有房颤、大心房等血栓栓塞高危因素，且对抗凝剂较敏感，但医方予华法林抗凝半月，未达到常规要求，与形成脑栓塞有一定的因果关系。专家分析：38患者本身有房颤、大心房等血栓栓塞高危因素，且对抗凝剂较敏感，药物副作用告知不全例：患者，患“特发性血小板减少性紫癜”住院，医院选用甲基强龙作为治疗药物，

24、旨在使血小板升高改善病情，结果患者血小板未升高，反而出现肺部霉菌感染，脑梗塞、继发糖尿病，后医治无效死亡。39药物副作用告知不全例：患者，患“特发性血小板减少性紫癜”住院医院存在过错：1、医院在使用激素前未向家属交代清楚大剂量使用激素可能引起的严重并发症。2、大剂量使用激素引起呼吸系统感染的征兆，经治医生未引起注意和采取相应措施。以上两点均与患者死亡有因果关系。40医院存在过错：40操作失误 例：患者，因黑便成形，伴有头晕、恶心并呕吐就诊，医院以“上消化道出血”收住入院。不久患者出现气急，查两肺呼吸音粗，右肺呼吸音低，选取右边第二肋腋中线交点为为穿刺点进行抽气，但患者仍气急，病情无改善，出现点

25、头样呼吸，神志恍惚，在抽气过程中心跳、呼吸停止。41操作失误 例：患者，因黑便成形，伴有头晕、恶心并呕吐就诊 尸检结果：右下叶融合性支气管肺炎，伴脓肿形成。同时右肺气肿、肺泡破裂、右肺气胸形成，最终因呼吸衰竭而死亡。 结论：医院因胸穿手术过失造成的患者死亡。42 尸检结果：右下叶融合性支气管肺炎，伴脓肿形成。同时右肺 例：患者因咳嗽、胸闷就诊某医院内科，胸片示右侧胸腔积液，初步诊断“结核性胸膜炎”，予抗结核治疗，病情无改善，转胸外科治疗，在治疗期间，医院多次对患者进行胸水脱落细胞检查，未发现肿瘤细胞，作两次纤维支气管镜活检，也未找到肿瘤细胞。最后在该市的肿瘤特殊项目检测中心检查，发现胸水中有极

26、少量的肿瘤细胞，医院据此诊断患者为肺癌，停用抗结核治疗，进行化疗，并对患者实施“右下肺叶及部分淋巴、胸膜切除术”。术后病理显示：右肺结核，结核性胸膜炎。过分相信辅助检查43 例：患者因咳嗽、胸闷就诊某医院内科，胸片示右侧胸腔积液忽视化验 例1：患者，男，63岁，上午9：00因“结肠癌，肠梗阻”住院。入院前反复呕吐7-8次，查体：体温 36.0，血压120/70mmHg,神志清，心肺（-），全腹无压痛及反跳痛，未及包块，全腹呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音89次/分，有气过水音。入院后予禁食，胃肠减压，抗炎补液治疗，测血钾3.01mmol/L, 予补钾3g/日，当日晚上18：00因患者不能自解小便

27、予速尿针20mg静注，两小时后患者神志不清，呼吸微弱，颈动脉搏动未扪及，予胸外按压、球囊辅助呼吸、肾上腺素等治疗，病情无好转死亡。44忽视化验 例1：患者，男，63岁，上午9：00因“结肠癌 专家分析患者肠梗阻诊断明确，入院前已多次呕吐，入院时测血钾偏低，虽有补钾，但入院后11小时未复查血钾。用速尿指征不明，进一步造成低钾。在患者抢救过程中，未常规作血气分析、心电图和心肌酶谱检测。45 专家分析患者肠梗阻诊断明确，入院前已多次呕吐，入院时忽视化验结果 例2：患者,男，28岁，因“头痛十天” 就诊，检查：BP150/98mmHg，作尿常规报告： BLD+，PRO+ ， LEU+，WBC+，B超报

28、告：左肾结石伴积水（左肾大小10949mm，左集合系统分离26mm，左肾中部可见一强光团，大小为106mm，后伴声影）。右肾偏小（右肾大小：6426mm）。门诊诊断：高血压病，左肾结石伴积水、继发性感染治疗：降血压、抗炎。半年后患者因再次头痛去另一医院就诊，医生予作肾功能：肌酐908umol/L，血常规：血色素84g/L，诊断为尿毒症。46忽视化验结果 例2：患者,男，28岁，因“头痛十天” 询问、记录病史不仔细 例：患者，女，78岁。上午11：00因“头晕、呕吐1天” 就诊，既往史有高血压病史10年，无糖尿病史纪录，查：BP100/70mmHg，神清，左侧肢体肌力4级，病理征（）。作头颅CT

29、：未见异常。诊断：高血压病。予5%GS250ml、舒血宁针5mg2支、胞磷胆碱葡萄糖针200ml静脉滴注，整个输液过程顺利，予带同样药物2天回家。下午5：40患者因“突发抽搐半小时”再次来院就诊，查血糖：26mmol/L，考虑：糖尿病酮症酸中毒，予降血糖、机械通气等支持治疗，后因病情危重转上级医院，经抢救好转出院，出院诊断：2型糖尿病、高渗状态，高血压病，多发脑腔隙性梗死。47询问、记录病史不仔细 例：患者，女，78岁。上午11：00例：患者，男，43岁，因“左侧胸痛伴咳嗽咳痰，痰中带血7天余”住院，门诊胸部CT示：两肺多发片状、斑片状阴影。入院诊断：左侧胸痛待查：双侧肺炎？入院查体：体温36.3，血压110/80mmHg，神志清，双肺呼吸音粗，散在少许湿罗音，其余无异常。查血常规：WBC15.3109/L，中性粒细胞分类75.7%。予头孢曲松钠针、PAMBA+止血敏针、安络血片等治疗三天后，体温在38.0