儿科病例腹泻脱水中毒痢疾课件

1、儿科常见病CBL北京大学第三医院儿科 张娟20141016儿科常见病CBL11个月，男，2015年10月14日入院主诉：腹泻3天病例111个月，男，2015年10月14日入院病例13天前无诱因开始腹泻，初始78次/天，为黄色稀便，无粘液脓血，伴呕吐、发热，呕吐45次/日，为胃内容物，非喷射性，量不多。体温波动在37.738.8之间，不伴咳嗽、流涕。2天来呕吐及发热好转，仍腹泻，口服蒙脱石散、妈咪爱2天无好转，大便1015次/天，为黄色蛋花汤样，量多，无阵发哭闹、腹胀，外院查血常规：WBC9109/L，Hb110g /L，PLT3501012/L，CRP8mg/L，N40%，便常规WBC0-1/

2、HP，1天来食欲减退，精神差，烦躁，近10小时无尿，为进一步治疗入院。现病史3天前无诱因开始腹泻，初始78次/天，为黄色稀便，无粘液脓查体：T 36，P 136次/分，R 32次/分，Bp 69/50mmHg， W 9Kg。急性病容，精神萎靡，皮肤弹性差，前囟2cm2cm，凹陷，眼窝极度凹陷，口唇粘膜干燥，唇樱红。双肺呼吸音清，未及罗音。心律齐，心音有力，未闻杂音。腹平软，肝肋下3cm及边，质中缘锐。脾未及，肠鸣音活跃。四肢厥冷。神经系统查体无异常。补充查体查体：T 36，P 136次/分，R 32次/分，Bp 6生命体征脱水体征末梢循环一般状况腹部体征病例特点体格检查是否正常脱水程度判断四肢

3、厥冷精神萎靡无生命体征病例特点体格检查是否正常脱水程度判断四肢厥冷精神萎查体：T 36，P 136次/分，R 32次/分，Bp 69/50mmHg， W 9Kg。急性病容，精神萎靡，皮肤弹性差，前囟2cm2cm，凹陷，眼窝极度凹陷，口唇粘膜干燥，唇樱红。双肺呼吸音清，未及罗音。心律齐，心音有力，未闻杂音。腹平软，未及包块，无明显压痛、反跳痛、肌紧张。肝肋下3cm及边，质中缘锐。脾未及，肠鸣音活跃。四肢厥冷。神经系统查体无异常。CRT 3秒。阳性体征查体：T 36，P 136次/分，R 32次/分，Bp 6性别、年龄特点、发病特点 男性，婴儿，秋季发病，急性病程对诊断有重要意义的病史、症状 病初

4、发热呕吐，腹泻次数多，呈蛋花汤样便，1天 来食欲精神差伴烦躁，11小时无尿阳性和阴性体征血压稍低，精神萎靡，皮肤弹性差，前囟眼窝凹陷，口唇干燥，唇樱红，心肺腹查体无明显异常。四肢厥冷。神经系统查体无异常。辅助检查结果血常规大致正常，便常规少量白细胞病例特点性别、年龄特点、发病特点病例特点脱水程度判断轻度中度重度体重减少皮肤弹性眼泪前囟、眼窝血压末梢循环尿量精神脱水程度判断轻度中度重度体重减少皮肤弹性眼泪前囟、眼窝血压末脱水程度判断轻度中度重度体重减少10%皮肤弹性稍干/弹性可明显干/弹性稍差花纹/弹性极差眼泪有泪少泪无泪前囟、眼窝稍凹明显凹深凹血压正常正常低血压末梢循环好稍凉厥冷尿量正常明显减

5、少无精神烦躁萎靡/烦躁萎靡/淡漠/昏迷脱水程度判断轻度中度重度体重减少10%皮肤小儿腹泻病轮状病毒肠炎？重度脱水初步诊断感染性 病毒、细菌、真菌、寄生虫、肠道外感染、AAD非感染性 饮食不当 过敏性 乳糖不耐受 气候初步诊断感染性 病毒、细菌、真菌、寄生虫、肠道外感染、A小儿腹泻病 急性 重型 发病年龄，大便性状、次数改变；病程；表现轮状病毒肠炎？ 发病年龄，发病季节，症状特点，体征，辅助检查，考虑可能性大，需完善检查明确重度脱水相应病史、体征诊断及依据病人符合诊断的病史、症状体征和辅助检查项目；病人不符合诊断的病史症状体征和辅助检查项目；诊断把握度；进一步可以确诊的方法小儿腹泻病 急性 重型

6、 诊断及依据病人符合诊断的病史、症侵袭性肠炎致病性大肠杆菌肠炎休克 鉴别诊断有针对性鉴别要点准确，不笼统，目的性强，为鉴别关键点鉴别诊断有针对性鉴别要点准确，不笼统，目的性强，为鉴别关键点血气血电解质 钾 钠 氯 二氧化碳结合力粪便轮状病毒抗体便培养便常规进一步的辅助检查？血气：pH 7.20 BE -13.4mmol/l钠 138.7mmol/L, 钾 3.35 mmol/L, 氯109.1mmol/l血气进一步的辅助检查？血气：pH 7.20 BE -1儿童体液分布特点血5%间质40%细胞内35%间质20%间质1015%间质25%细胞内40%血5%血5%血5%细胞内40%细胞内4045%新

7、生儿 80%1岁70%214岁65%成人5560%组织间液比例高儿童体液分布特点血间质细胞内间质间质间质细胞内血血血细胞内细脱水性质血清钠水平(mmol/L)发生频率(%)主要受影响部位主要症状低渗性脱水150112细胞内烦渴高热烦躁，肌张力增高等脱水性质判断脱水性质血清钠水平(mmol/L)发生频率(%)主要受影响部纠正脱水先扩容，补充累积损失率及继续丢失量，补充生理需要量纠正水电解质平衡紊乱 纠酸、见尿补钾，补钙、补镁药物治疗肠道微生态疗法、肠黏膜保护剂、抗分泌治疗（消旋卡多曲）、补锌治疗（6月 20mg/d 6月 10mg/d 10-14d）调整饮食，加强护理，预防并发症治疗原则有针对性

8、纠正脱水治疗原则有针对性一个计划 一个24小时计划二个步骤 补充累积损失量，维持补液三个确定 定量，定性，定速度和步骤四句话 先快后慢，先盐后糖 ，见尿补钾，随时调整 液体治疗一个计划 液体治疗计算补液总量：轻度脱水：中度脱水：重度脱水:.累积损失量脱水程度轻中重继续损失量 原则腹泻病 生理需要量 基础代谢三定原则 定补液量计算补液总量：三定原则 定补液量不同程度脱水补液量轻度脱水ml /kg.d中度脱水ml /kg.d重度脱水ml /kg.d累积损失量305050100100120继续损失量104010401040生理需要量608060806080全天补液总量9012012015015018

9、0不同程度脱水补液量轻度脱水中度脱水ml /kg.d重度脱水m计算补液总量：轻度脱水：90-120ml/kg中度脱水：120-150ml/kg重度脱水:150- 180ml/kg累积损失量脱水程度轻30-50ml/kg中50-100 ml/kg重100-120ml/kg继续损失量 丢多少，补多少 腹泻病 10-40ml/kg/d生理需要量 基础代谢 60-80ml/kg/day 三定原则1 定补液量计算补液总量：三定原则1 定补液量累积损失量脱水性质等渗：低渗：高渗：继续损失量 腹泻呕吐 生理需要量 生理维持 三定原则2 定液体性质累积损失量脱水性质三定原则2 定液体性质各型脱水的补液种类各型

10、脱水的补液种类累积损失量脱水性质等渗： 3:2:1溶液（1/2张）低渗： 3:4:2溶液（2/3张）高渗： 6:2:1溶液（1/3张）继续损失量 丢什么，补什么 腹泻 1/3-1/2张呕吐 1/2张生理需要量 生理维持 1/4-1/5张溶液 三定原则2 定液体性质累积损失量脱水性质三定原则2 定液体性质轻中度脱水 分二步一步补充累积损失量 8-12小时内，8-10ml/kg/h二步维持补液（继续损失量+生理需要量）12-16小时内，5ml/kg/h三定原则3 定补液速度和步骤轻中度脱水 分二步三定原则3 定补液速度和步骤重度脱水 分三步 一步:扩容阶段 2:1等张含钠液或1.4%碳酸钠液20m

11、l/kg30-60分钟内滴完 二步:补充累积损失量 应减去扩容量三步:维持补液，余同轻中度脱水 三定原则3 定补液速度和步骤重度脱水 分三步 三定原则3 定补液速度和男，4岁，6月10日入院主诉：发热1天，间断抽搐1小时现病史：1天前外出游玩后出现发热，体温最高达39.5，口服退热药效果欠佳，精神欠佳，感恶心、未吐，曾诉脐周不适，无咽痛咳嗽流涕，无皮疹，1小时前突发抽搐，表现为双眼上翻、牙关紧闭、四肢抖动、呼之不应，持续约8分钟缓解，抽后意识未恢复，30分钟前赶往医院途中又出现抽搐1次，表现同前，持续20分钟，急诊给予地西泮静脉推注止惊，为进一步诊治收入院。发病以来，患儿时有烦躁，食欲欠佳，大

12、便1次，略稀，尿正常。病例2男，4岁，6月10日入院病例2查体：T39.8，P136次/分，R22次/分，Bp76/50 mmHg。急性病容，浅昏迷，压眶有皱眉动作，皮肤发花，无淤斑。口唇无紫绀。双肺呼吸音清，未及罗音。心律齐，心音有力，未闻杂音。腹平软，未及包块压痛，肝脾未及，肠鸣音活跃。四肢厥冷，CRF4秒。颈抵抗可疑，巴氏征、布氏征、克氏征阴性。体格检查查体：T39.8，P136次/分，R22次/分，Bp76/性别、年龄特点、发病特点 男性，学龄前儿，夏季发病，起病急骤对诊断有重要意义的病史、症状 外出游玩后出现高热伴多次抽搐，全身性发作，持续时间长，抽后意识未恢复，精神差烦躁，曾有恶心脐周不适，大便稀阳性和阴性体征高热，血压低，浅昏迷，皮肤发花，无瘀斑，心肺腹查体无明显异常。四肢厥冷，CRT延长。颈抵抗，病理征阴性。辅助检查结果血常规大致正常，便常规少量白细胞病例特点性别、年龄特点、发病特点病例特点发热抽搐原因待查中毒性细菌性