中医试讲淋巴瘤课件

1、 淋巴瘤南京中医药大学附属无锡医院 血液科1. 淋巴瘤1.1.熟悉淋巴瘤的临床表现、诊断、实验室检查、治疗原则。2.了解病因、病理分型、病理和预后。2.1.熟悉淋巴瘤的临床表现、诊断、实验室检查、治疗原则。2.？3.？3.淋巴瘤概 念 原发于淋巴结或结外淋巴组织的恶性肿瘤，分为霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma,HL）和非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma,NHL)。 NHLHLHodgkin Lymphoma (HL) Non HodgkinLymphoma (NHL) Based on the histological recognition of the

2、Reed-Sternberg cell in an appropriate cellular background. Lymphoma is divided into HL and NHL. This classification is very important for a lot of practical reasons4.淋巴瘤概 念 原发于淋巴结或结外淋巴组织淋巴瘤 是最早发现的血液系统恶性肿瘤之一。 Thomas Hodgkin（英国1798-1866），1832年，Thomas通过尸体解剖，首先报道了经肉眼观察到的7例以淋巴结和脾脏肿大为特征的病例。33年后，Wilks将此类疾病

3、命名为HD。1898年发现R-S细胞，明确了病理。2001年，WHO分类将HD改名为霍奇金淋巴瘤（HL）5.淋巴瘤 是最早发现的血液系统恶性肿瘤之一。5.病理学中没有R-S细胞的一组淋巴瘤，称之为非霍奇金淋巴瘤（NHL）6.病理学中没有R-S细胞的一组淋巴瘤，称之为非霍奇金淋巴瘤（N发病率：1.39/10万(男），0.84/10万(女)。死亡率：1.5/10万，男：女=1.4，在恶性肿瘤死亡率中11-13位。7.发病率：1.39/10万(男），0.84/10万(女)。7.病因及发病机制感染EBV（20%HL、移植后淋巴瘤、AIDS相关淋巴瘤，Burkitt淋巴瘤、NK/T细胞淋巴瘤）人类T淋巴

4、细胞病毒型/II型（HTLV-I/II）、Kaposi肉瘤病毒（原发于体腔淋巴瘤）边缘区淋巴瘤合并HCV感染；人类疱疹病毒8（HHV-8)感染幽门螺杆菌（胃MALT淋巴瘤）免疫功能低下HIV感染者器官移植后（1/3淋巴瘤）干燥综合征理化因素：杀虫剂、有机溶剂、染发剂、吸烟遗传因素8.病因及发病机制感染EBV（20%HL、移植后淋巴瘤、AIDS 一.HL HL主要原发于淋巴结，是一种组织学、临床表现相对独立的淋巴瘤。属B细胞来源肿瘤。典型的病理特征是（Reed-Sternberg，R-S）细胞存在。 病理和分型9. 一.HL 病理和分型9. 病理和分型HL采用2008年世界卫生组织（WHO）的淋

5、巴造血系统肿瘤分类，分为经典型HL和结节性淋巴细胞优势型 经典型 结节性淋巴细胞优势型10. 病理和分型HL采用2008年世界卫生组织（WHO）的淋巴 病理和分型（2008 WHO分型）经典霍奇金淋巴瘤结节硬化型淋巴细胞为主型混合细胞型淋巴细胞耗竭型结节性淋巴细胞优势型霍奇金淋巴瘤11. 病理和分型（2008 WHO分型）经典霍奇金淋巴瘤结节硬二.NHL组织学、临床表现有显著差异的一组淋巴细胞肿瘤，分型包括两大类： 1.B细胞 2.T/NK细胞病理和分型12.二.NHL病理和分型12. WHO NHL淋巴瘤分类 (2008)慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤 前B细胞白血病 脾边缘区淋巴瘤

6、毛细胞白血病 脾淋巴瘤/白血病，未分类* 脾弥漫红髓的小B细胞淋巴瘤 毛细胞白血病-变异型 淋巴浆细胞淋巴瘤华氏巨球蛋白血症 重链病Alpha重链病Gamma重链病 Mu重链病 浆细胞瘤骨的孤立性浆细胞瘤 髓外浆细胞瘤 粘膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤 (MALT淋巴瘤) 结内边缘区淋巴瘤 儿童结内边缘区淋巴瘤 滤泡性淋巴瘤 儿童滤泡性淋巴瘤 原发于皮肤的滤泡中心淋巴瘤套细胞淋巴瘤 弥漫大B细胞淋巴瘤 (DLBCL)，NOS 富含T/组织细胞的大B细胞淋巴瘤 原发于中枢神经系统的DLBCL 原发于皮肤的DLBCL，腿型 老年性EB病毒阳性的DLBCL 与慢性炎症相关的DLBCL 淋巴样肉芽肿病

7、 原发于纵隔（胸腺）的大B细胞淋巴瘤血管内大B细胞淋巴瘤 ALK阳性的大B细胞淋巴瘤 浆母细胞性淋巴瘤 HHV8相关的大B细胞淋巴瘤 多 中心Castleman 病 原发性渗出性淋巴瘤 伯基特淋巴瘤B细胞淋巴瘤，不能分类型,，具有介于弥漫大B细胞淋巴瘤与伯基特淋巴瘤之间的特征 B细胞淋巴瘤，不能分类型，具有介于弥漫大B细胞淋巴瘤与典型霍奇金病之间的特征 侵袭性B细胞 T/NK细胞惰性B细胞前T细胞白血病 大颗粒T淋巴细胞白血病 NK细胞性慢性淋巴细胞增殖性疾病 侵袭性NK细胞白血病 儿童系统性EB病毒阳性的T细胞淋巴增殖性疾病 类水痘样淋巴瘤 成人T细胞白血病/淋巴瘤 结外NK/T细胞淋巴瘤，

8、鼻型 肠道病相关性T细胞淋巴瘤 肝脾T细胞淋巴瘤 皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤 蕈样真菌病 Szary 综合征原发于皮肤的CD30阳性的T细胞增殖性疾病 淋巴瘤样丘疹病 原发于皮肤的间变性大细胞淋巴瘤原发于皮肤的 T细胞淋巴瘤 原发于皮肤的CD8阳性侵袭性嗜表皮的细胞毒性T细胞淋巴瘤 原发于皮肤的CD4阳性小/中间T细胞淋巴瘤 外周T细胞淋巴瘤，NOS 血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤 间变性大细胞性淋巴瘤，ALK阳性间变性大细胞性淋巴瘤，ALK阴性13. WHO NHL淋巴瘤分类 (2008)慢性淋巴细胞白血病临床表现淋巴结外器官受累全身症状其他3淋巴结肿大12414.临床表现淋巴结外器官受累全身症

9、状其他3淋巴结肿大12414.一、HL多见于青年，儿童少见1、淋巴结肿大：多以颈部或锁骨上无痛性淋巴结肿大起病（60-80%），其次为腋下淋巴结肿大。（肿大的淋巴结可活动，也可相粘连，融合成块，触诊有软骨样感觉）。2、淋巴结外器官受累：有压迫症状： 纵隔淋巴结肿大、腹膜后淋巴结肿大、硬膜外肿块 肝脾肿大少（10%）。可侵犯各系统或器官（肺、骨髓、胸、腰椎等）3、全身症状： 持续或周期性发热、盗汗、消瘦、皮肤搔痒多 （30-50%）， 4、其他：并发带状疱诊5-16%，饮酒后淋巴结疼痛。15.一、HL多见于青年，儿童少见15.1、全身性。淋巴结、扁桃体、脾及骨髓最易受到累及的部位2、多样性。组织

10、器官不同，受压迫或浸润的范围和程度不同，引起症状不同。3、随年龄增长而发病增多，男较女为多；除惰性淋巴瘤外，一般发展迅速。4、NHL对各器官的压迫和浸润较HL多见，常以高热或各器官、系统症状为主要临床表现：二、NHL16.1、全身性。淋巴结、扁桃体、脾及骨髓最易受到累及的部位2、多实验室检查血液和骨髓检查化验检查影像学检查病理学检查实验室检查17.实验室血液和骨髓检查化验检查影像学检查病理学检查实验室检查1 1.HL常有轻或中度贫血，部分患者嗜酸性粒细胞升高。骨髓涂片找到R-S细胞有助于诊断HL，活检可提高阳性率；2.NHL白细胞多正常，伴有淋巴细胞增多。部分患者骨髓涂片可找到淋巴瘤细胞。晚期

11、发生淋巴瘤细胞白血病时，可呈白血病样血象和骨髓象血液和骨髓检查18. 1.HL常有轻或中度贫血，部分患者嗜酸性粒细胞升高。骨髓涂乳酸脱氢酶升高提示预后不良；抗人球蛋白试验阳性或阴性的溶血性贫血；中枢神经系统受累时脑脊液中蛋白升高化验检查19.乳酸脱氢酶升高提示预后不良；化验检查19.B超、CT、MRI及PET/CTB超：发现体检时遗漏的浅表淋巴结及腹腔、盆腔淋巴结、肝脾的检查；CT： CT是腹部检查的首选方法，胸部CT可确定纵隔与肺门淋巴结肿大；MRI：如伴有脊神经症状者；PET/CT：淋巴瘤病灶及部位。是一种根据生化影像来进行肿瘤定性定位的诊断方法。影像学检查20.影像学检查20.病理学检查

12、是诊断淋巴瘤的基本方法浅部淋巴结完整地取出，深部淋巴结可B超或CT引导下穿刺；免疫酶标和流式细胞仪测定淋巴瘤细胞的分化抗原，对NHL的细胞表型分析，可为淋巴瘤进一步分型诊断提供依据病理学检查、免疫学、分子生物学检查21.病理学检查是诊断淋巴瘤的基本方法病理学检查、免疫学、分子生物NHLHL诊 断慢性、进行性、无痛性淋巴结肿大者，应考虑本病病理组织学检查是最重要的诊断依据进行性、无痛性淋巴结肿大者应做淋巴结印片及病理切片或淋巴结穿刺物涂片检查疑皮肤淋巴瘤皮肤活检及印片血细胞数量异常、血清碱性磷酸酶增高或有骨骼病变可做骨髓活检和涂片寻找R-S细胞或NHL细胞根据组织病理学检查结果淋巴瘤的诊断和分类

13、分型诊断单克隆抗体、细胞遗传学和分子生物学按WHO（2008）的淋巴组织肿瘤分型标准进行分型诊断22.NHLHL诊 断慢性、进行性、无痛性淋巴结肿大者，应考虑鉴别诊断1、淋巴结肿大（淋巴结结核、慢性白血病、肿瘤淋巴结转移）2、发热（结核病、败血症、风湿热、感染性心内膜炎、布鲁菌病、系统性红斑狼疮、恶性组织细胞病等）3、结外淋巴瘤（与相应器官的其他恶性肿瘤相鉴别）4、R-S细胞（传染性单核细胞增多症，结缔组织病及其他恶性肿瘤）淋巴瘤鉴别诊断23.鉴别诊断1、淋巴结肿大2、发热3、结外淋巴瘤4、R-S细胞淋1.淋巴瘤分期2.淋巴瘤恶性程度及危险度分层3.淋巴瘤预后淋巴瘤病情评估24.1.淋巴瘤分期

14、淋巴瘤病情评估24.1.目前采用Ann Arbor分期法2.对指导治疗，判断预后有重要意义。一.淋巴瘤分期25.1.目前采用Ann Arbor分期法一.淋巴瘤分期25.期 单个淋巴结区域（I）或局灶性单个结外器官（IE）受侵犯期 横膈同侧的两组或多组淋巴结受侵犯（）或局灶性单个结外器官及其区域淋巴结受侵，伴或不伴横膈同侧其他淋巴结区域受侵犯（IIE）。注：受侵淋巴结区域数目应以脚注的形式标明(如II3）期 横膈上下淋巴结区域同时受侵犯（III），可伴有局灶性相关结外器官（IIIE）、脾受侵（IIIS）或两者皆有（IIIE+S）期 弥漫性（多灶性）单个或多个结外器官受侵犯，伴或不伴相关淋巴结肿大

15、，或孤立性结节器官受侵伴远处（非区域性）淋巴结肿大。如肝或骨髓受累及，即使局限也属IV期。A 无全身症状B 不明原因发热大于38、盗汗和半年内体重下降10%累及的部位可采用下列记录符号：E，结外；X，直径10cm以上的巨块；M,骨髓；S，脾；H，肝；O，骨骼；D，皮肤；P，胸膜；L，肺。淋巴瘤Ann Arbor分期26.淋巴瘤Ann Arbor分期26.I期：单个淋巴结区域（I）或局灶性单个结外器官（IE）受侵犯27.27.II期：横膈同侧的两组或多组淋巴结受侵犯（）或局灶性单个结外器官及其区域淋巴结受侵，伴或不伴横膈同侧其他淋巴结区域受侵犯（IIE）28.II期：横膈同侧的两组或多组淋巴结受

16、侵犯（）或局灶性单个结III期：横膈上下淋巴结区域同时受侵犯（III），可伴有局灶性相关结外器官（IIIE）、脾受侵（IIIS）或两者皆有（IIIE+S）29.III期：横膈上下淋巴结区域同时受侵犯（III），可伴有局灶IV期：弥漫性（多灶性）单个或多个结外器官受侵犯，伴或不伴相关淋巴结肿大，或孤立性结节器官受侵伴远处（非区域性）淋巴结肿大。如肝或骨髓受累及，即使局限也属IV期。30.IV期：弥漫性（多灶性）单个或多个结外器官受侵犯，伴或不伴相淋巴结解剖区域图及分期横膈 期期期期无全身症状A组有全身症状B组31.淋巴结解剖区域图及分期横膈 期期期期无全身症状A组二.淋巴瘤恶性程度及危险度分层1

17、.NHL-惰性淋巴瘤： 小淋巴细胞淋巴瘤 、浆细胞样淋巴细胞淋巴瘤、 边缘区淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤、蕈样肉芽肿/Szary综合征2.NHL-侵袭性淋巴瘤： 套细胞淋巴瘤、弥漫性大B细胞淋巴瘤和Burkitt淋巴瘤、32.二.淋巴瘤恶性程度及危险度分层1.NHL-惰性淋巴瘤：32.三.淋巴瘤预后33.三.淋巴瘤预后33. HL影响预后的因素1年龄：儿童及老年人较中青年为差。2性别：在霍杰金氏病患者中，女性治疗后生存率较高3病理：霍杰金氏病患者中，以淋巴细胞为主型预后最好，5年生存率为943，结节硬化型和混合细胞型次之，而以淋巴细胞削减型预后最差，5年生存率仅274。4分期：霍杰金氏病患者，期5年生

18、存率为925，期为863，期为69.5，EF期为319。5全身症状：伴有全身症状的霍杰金氏病患者预后比无全身症状者差。34. HL影响预后的因素1年龄：儿童及老年人较中青年为NHL国际预后指数 IPI-指标 0分 1分-年龄 60岁 60岁体力状态 0或1 2、3、4Ann Arbor分期 或 或血清LDH 正常 高于正常结外受累部位数 2个部位 2个部位-35.NHL国际预后指数 IPI-IPI指数 01IPI指数 2IPI 指数3IPI指数 45低危 低中危 高中危 高危RISK36.IPI指数 01IPI指数 2IPI 指数3低危 HL治疗疗程图霍奇金淋巴瘤早期HL（、期）晚期HL（、期

19、）24疗程ABVD+受累野放疗复发难治性HL68周期化疗+受累野放疗二线化疗或高剂量化疗自体造血干细胞移植结节性淋巴细胞为主型多为IA期，预后多良好。切除或放疗。37.HL治疗疗程图霍奇金淋巴瘤早期HL（、期）晚期HL（、HD的主要联合化疗方案每4周重复1次25 均在第1及第15天10 静脉用药1次6 375 （A）阿霉素 （B）博来霉素 （C）长春碱（D）甲氮咪胺ABVD 说明 一般剂量用法 药物方案简称38.HD的主要联合化疗方案每4周重复1次25 均在第1NHL治疗造血干细胞移植手术治疗以化疗为主的化、放疗结合的综合治疗生物治疗39.NHL治疗造血干细胞移植手术治疗以化疗为主的化、放疗结合的综原始B淋巴细胞淋巴瘤、原始免疫细胞淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、弥漫性大B细胞淋巴瘤和Burkitt淋巴瘤DLBCL：CHOP、R-CHOP方案,原始T淋巴细胞淋巴瘤，血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤、间变性大细胞淋巴瘤和周围性T细胞淋巴瘤B细胞侵袭性淋巴瘤套细胞淋巴瘤:HyperCVAD-R不论分期均应以化疗为主，对化疗残留肿块、局部巨大肿块或中枢神经系