10例以胸腔积液为主要表现的淋巴瘤临床报告

1、临床肺科杂志2010年9月 第15卷第9期10例以胸腔积液为主要表现的淋巴瘤临床报告肖谊魏星李志东【摘要】 目的提高对以胸腔积液为首发症状淋巴瘤的认识。方法收集19952007年 收住本科的10例以胸腔积液为主要表现的淋巴瘤患者的I临床资料，并复习文献。结果1O例病人男性，1465岁，均以 胸腔积液为主要表现，5例为渗出液，5例为乳糜性胸水，最后经淋巴结活检病理诊断为恶性淋巴瘤，霍奇金淋巴瘤8例，非霍奇金 淋巴瘤2例。结论 以胸腔积液为首发表现的淋巴瘤诊断困难，特别是乳糜性胸水，应特别警惕排除淋巴瘤所导致。淋巴瘤是一组原发于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤，其临床表现常较复杂，主要表现为无痛性淋

2、巴结肿大、脾 脏肿大、发热、恶液质、贫血等。约75%的成人淋巴瘤患者首 发症状表现为浅表淋巴结肿大，部分病例早期表现缺乏特异 性给诊断带来一定困难。本文对本科收治的10例以胸腔积 液为主要表现的淋巴瘤患者，临床报告如下。临床资料一、本组病例10例，均为男性。年龄1465岁。临床表现：胸闷、活动后气喘10例；伴干咳8例；伴发热2例；2例发热病人为间隙性发热，体温较高，高峰39. 5C40%，弛张热型；所有病人入院时浅表淋巴结无肿大。出现胸腔积液28 月后出现颈部、腹股沟等处浅表淋巴结肿大。二、实验室及辅助检查1胸水检查5例为渗出液，白细胞：6151750个/mm3；单核细胞比例75%95%；多核

3、细胞比例：5%25%； 2例胸水发现幼稚淋巴细胞；蛋白定量：2837 g/L；糖定量4. 56. 8 mmol / L；乳酸脱氢酶(1actate dehydrogenase， LDH)164256 U / L；腺苷脱氨酶(adenosin deminase， ADA)1625. 6 U /L；癌胚抗原(carcinoembryonic，CEA)： 0. 530. 78 L。5 例为乳糜胸，胸水胆固醇：0. 61. 32 mmol / L；甘油三脂：2. 564. 38 mmol / L；乳糜试验阳性。胸水脱落细胞均为阴性。2影像学检查双侧胸腔积液3例，单侧7例；大量胸腔积液3例，中等量积液5

4、例，少量积液2例。入院时所有病例胸腹部CT检查未提示明确深部淋巴结肿大，8例于出现胸 腔积液16月后出现纵隔、腹腔深部淋巴结肿大。3血常规 白细胞计数：4892X109/L,中性粒细胞42%86%；淋巴细胞12%53%；红细胞计数RBC： 2. 523. 76X1012/L, Hb： 7. 1 123 g / L, P L, r： 325473X 109 / L。4胸膜活检5例病人行胸膜活检未发现恶性肿瘤细 胞；3例提示炎性细胞浸润，2例见少量淋巴细胞。5淋巴结活检病理检查8例为霍奇金淋巴瘤；2例为 非霍奇金淋巴瘤。6其他检查胸水结核抗体检查8例阴性，1例阳性，1 例弱阳性。结核菌素试验6例阴

5、性反应，4例一般阳性反应。三、诊断及治疗本组病例入院时未有淋巴瘤典型表现， 故诊断较为棘手，3例曾按结核性胸膜炎治疗无效。所有病 作者单位：650051云南昆明，昆明医学院附属昆明市延安医院呼吸一科 例于胸腔积液后28月出现浅表及深部淋巴结肿大，通过淋 巴结活检确诊淋巴瘤，非霍杰金淋巴瘤2例，霍杰金淋巴瘤8 例。所有病例均在淋巴瘤确诊后使用CHOP（环磷酰胺、阿霉 素、长春新碱、泼尼松）方案化疗并引流胸水后胸水得以控制。讨论肺癌、乳腺癌、淋巴瘤是恶性胸腔积液的三大病因，淋巴 瘤为第三位病因，约占10%。霍奇金氏淋巴瘤多见，其中T 淋巴细胞淋巴瘤较B淋巴细胞淋巴瘤更容易合并胸腔积液。 淋巴瘤合并

6、胸腔积液的发生率约为2030% 12 J，男性病人多 于女性6 J，以胸腔积液为首发症状及主要表现的淋巴瘤少 见。胸水的出现与肿瘤组织侵犯胸膜致毛细血管通透性增高 及肿大淋巴结致静脉回流或淋巴回流受阻有关，部分与合并 低蛋白血症有关。对于霍奇金病淋巴回流受阻是主要的原 因，而对于非霍奇金病肿瘤组织侵犯胸膜则是主要的因 素。淋巴瘤合并乳糜胸文献报道较少，一般认为乳糜胸发生 的原因是胸导管或某一分支破裂所致。临床上非创伤性乳糜 胸多见于恶性肿瘤，占50%，其中淋巴瘤引起的乳糜胸约占 所有肿瘤的70% 1。文献报道恶性肿瘤侵犯胸导管的发生 率为3. 0%3. 6%。乳糜胸发生于哪一侧胸腔，取决于胸导

7、 管损伤的位置，一般第5胸椎以下病变常发生右侧乳糜胸，在 此水平以上发生左侧乳糜胸H J。乳糜胸对患者的不良影响 取决于乳糜的丧失量、速度和时间。大量淋巴液的丢失可导 致低蛋白血症、电解质紊乱、凝血功能障碍及免疫缺陷等，最 终可导致患者死亡p o。目前，胸水的免疫化学检查，细胞形态学检查，流式细胞 检查及PCR等检查被用于检测淋巴瘤相关的胸腔积液。免 疫化学检查结合细胞形态学检查及流式细胞检查，可取得 100%的诊断特异性和敏感性。而细胞形态学检查对于鉴别 反应性淋巴细胞与恶性淋巴细胞的敏感性和特异性分别为 85%及95%以上。同时胸膜活检及胸腔镜检查也能为诊 断提供帮助。淋巴瘤合并胸腔积液的

8、治疗主要是引流胸水及化疗。乳 糜胸的治疗应采取综合措施，包括胸腔引流减轻乳糜液对心 肺的压迫；注意补充血浆和蛋白质和酸碱平衡；给予低脂、低 钠、高蛋白饮食；必要时禁食，改静脉营养，胃肠减压，以减少 乳糜液在胃肠道的吸收。若内科保守治疗无效，成人每天乳糜液引流量1500ml或者儿 童100ml/每岁，持续5天以上，可外科治疗“。一般认为非手术治疗2周仍无效者，应手 术行胸导管结扎，可开胸或者胸腔镜下治疗。本组病例以胸腔积液为首发表现，其中5例为乳糜胸。最后确诊为淋巴瘤。其中霍奇金淋巴瘤8例，非霍奇金淋巴瘤2例，均为男性病例，与文献报道相近；而乳糜胸5例，发生 率高。由于早期缺乏淋巴瘤的典型表现，

9、未充分重视胸水细 胞形态学、免疫化学检查及流式细胞检查等，导致诊断困难。 由于有发热，胸水为渗出液，淋巴细胞比例增高，结核抗体阳 性等情况干扰，3例曾按结核性胸膜炎治疗。所以，对于不明 原因的顽固性胸腔积液，特别是乳糜性胸水，应拓宽胸腔积液 鉴别诊断的思路，特别警惕排除淋巴瘤所导致。参考文献Sahn SA. Malignant plcural effusions. In： Fishman AP， Elias JA.Fishman JA，Grippe MA，Kaiser LR， Senior RM，editor. Fishmans234567pulmonary diseases and diso

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