出科考面试答疑重点-肾内科26床入院记录

:672017-02-232017-02-23单位或住址:山东省潍坊市寒亭区固堤镇东北魏村２４号病史陈述者:患者本人主诉：水肿1现病史：患者2017-1-31日无诱因出现双足可凹性水肿，否认发热、尿频、尿急、尿色改变、腰痛及呼吸等不适，未就诊。2017-2-4日出现双小腿膝以下、双睑可凹陷性水肿。自诉测血压BP130/70mmHg左右。201-2-7日就诊当地医院，查血生化：Alb18.1g/L，TC9.16mmol/L，ESR63mm/L，C2.02mmol/L。尿蛋白（+++）。24h尿蛋白1.37g。腹部超声示双肾大小形态正常，腹腔内见游离液性暗区，深处约3.9cm，提示腹水。予利尿、降脂等治疗，自觉水肿减轻。出院予肾炎康复片，瑞舒伐他汀10mgqn降脂，羟苯磺酸钙1gtid，钙尔奇D片0.6gqd，奥美沙坦20mgqd。出院后饮750L牛奶，自觉尿量较前减少（400L/次→100m/次，白天4-5次，夜间2-3次）。2017-2-14日当地医院复查24h尿蛋白5.23g。肾病综合征，患者肾穿刺活检。2-17日就诊我院门诊，查血生化：Alb20g/L,K4.2mmol/L,Ca1.97mmol/L,Urea10.95mmol/L,TC10.28mmol/L,Cr(E)64μmol/L。尿常规：SG1.026,PRO5.3/μL。24h尿蛋白7.17g/24h。ANA(-)。超声提示左肾囊肿、稍大伴钙化。门诊嘱患者停用肾炎康复片，奥美沙坦，改予络活喜5mgqd降压治疗，自诉血压水平较前无明显变化。2017-2-20日患者自觉水肿至腹壁就诊于我院，查体发现下肢和腹壁水肿，否认呼吸，予速尿20mg静推，后予20mgqd发病以来，精神睡眠可，否 5kg既往史：银屑病30余年，否认高血压、冠心病、等慢史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，2010年因外伤行“断指再植术”，否认输血史，对“聚酯漆”过敏，表现为憋气。预防接种史不详。个人史：生于原籍，无外地久居史。否认疫区、疫水接触史，职业为木匠，有长期油漆接触史，否认放射性物质接触史。吸烟50年，20支/天，戒烟1个月。否认饮酒嗜好。婚育史：适龄婚育，育有2女，配偶因外伤卧床，女儿体史：父亲患冠心病，母亲患风湿性心脏病。否认中有类似疾病史，否认性精神T:36.6℃P:75次/分R:18次/分BP:129/70mmHgHt：160cmWt：56kgBMI：21.875kg/m2疹，余皮肤粘膜未见黄染、点、破溃。全身浅表淋未触及肿大。头颅大小正常无畸 24h尿蛋白血生化:Alb20g/L,Ca1.97mmol/L,Urea10.95mmol/L,TC10.28mmol/L,K141mmol/L,Cl111mmol/L,Glu5.5mmol/L,UA357μmol/L,Cr(E)24h尿总蛋白定量:24hUP尿常规+流式尿沉渣分析:CAST12.6/μL,EC23.3/μL,BACT63.4/μL,蛋白电泳:α16.0%,α223.6%,Alb%44.7%,β28.6%,A/G双肾、输尿管、、超声：右肾长径9.8c