消化性溃疡20课件

第一页，共四十四页。消化性溃疡20第二页，共四十四页。消化性溃疡20第三页，共四十四页。消化性溃疡20第四页，共四十四页。消化性溃疡20流行病学(liúxínɡbìnɡxué)发病呈下降趋势(qūshì)世界性分布．临床上ＧＵ多于ＤＵ，两者之比2-３：１．ＤＵ好发于青壮年，ＧＵ发病年龄较迟，平均晚十年。消化性溃疡的发作有季节性，秋冬和冬春之交比夏季常见。第五页，共四十四页。消化性溃疡20病因和发病(fābìng)机制平衡学说攻击因子—胃酸、胃蛋白酶、微生物、胆盐、乙醇、药物、其他有害物防御修复因子—粘液／碳酸氢盐屏障、粘液屏障、粘液血流量、细胞更新、前列腺素和表皮生长因子GuDu有不同，前者(qiánzhě)是防御修复因素减弱，后者是侵袭因素增强。第六页，共四十四页。消化性溃疡20防护(fánghù)和修复机制1.上皮前的黏液和碳酸氢盐：最表面的黏液层－胃蛋白酶弥散的物理屏障黏液和上皮细胞之间的碳酸氢盐层则是胃液与中性黏膜间高ph梯度的缓冲(huǎnchōng)层2.上皮细胞分泌黏液和碳酸氢盐上皮细胞顶面膜对酸反弥散作用上皮细胞再生快，修复受损部位3.上皮后：丰富的毛细血管－提供能量并将反弥散进入黏膜的H＋带走此外，前列腺素E－细胞保护、促进黏膜血流增加黏液及碳酸氢盐第七页，共四十四页。消化性溃疡20一、幽门(yōumén)螺旋杆菌感染1消化性溃疡患者中Hp感染率高2根除hp可促进溃疡愈合和显著降低溃疡复发率常规治疗溃疡复发率50-70%根除可使溃疡复发率降至5%以下3Hp改变(gǎibiàn)了黏膜侵袭因素与防御因素间的平衡第八页，共四十四页。消化性溃疡20发病假说

Hp的毒力因子包括使Hp能够在胃型粘膜定植的因子和诱发组织损害的因子两大类

胆酸对HP生长有强烈抑制作用

Hp感染引起胃窦炎作用于胃窦DG细胞，胃酸分泌增加吸烟饮酒引起胃酸发生条件---十二指肠球部酸负荷增加，胆盐沉淀(chéndiàn)十二指肠球部发生胃上皮化生削弱了十二指肠粘膜防御修复功能胃酸、胃蛋白酶作用下第九页，共四十四页。消化性溃疡20Hp感染增加胃液素和胃酸的分泌增加了侵袭因素①Hp感染引起的炎症和组织损伤使胃窦粘膜中D细胞数量减少，影响生长抑素产生，使后者对G细胞释放促胃液素的抑舶作用减弱；②Hp尿素酶水解尿素产生的氨使局部粘膜pH升高(shēnɡɡāo)，破坏了胃酸对G细b释放促胃液素的反馈抑制。第十页，共四十四页。消化性溃疡20二、非甾体抗炎药NSAID是引起消化性溃疡的常见原因长期服用10-25%发生(fāshēng)胃十二指肠球部溃疡1-4%发生出血、穿孔NSAID引起以GU较多与高龄、同时服用抗凝药物、糖皮质激素第十一页，共四十四页。消化性溃疡20NSAID通过破坏(pòhuài)黏膜屏障使黏膜防御和修复功能受损，损害作用包括局部作用和系统作用在胃酸呈非离子－可透过细胞膜弥散入上皮细胞内---细胞毒作用系统作用主要是抑制环氧合酶（COX）--合成前列腺素限速酶第十二页，共四十四页。消化性溃疡20阿司匹林吲哚(yǐnduǒ)美辛

作用机制抑制COX-2减轻炎症同时抑制COX-1（促进病理状态下前列腺素合成）（生理性前列腺素合成）胃肠粘膜生理性前列腺素合成不足第十三页，共四十四页。消化性溃疡20三、胃酸(wèisuān)和胃蛋白酶胃蛋白酶是主细胞分泌的胃蛋白酶原经盐酸激活转变而来胃蛋白酶的生物活性取决于胃液pH，这是因为不但胃蛋白酶原激活需要盐酸，而且胃蛋白酶活性是pH依赖的，当胃液pH升高到4以上时，胃蛋白酶就失去活性胃酸的存在(cúnzài)是溃疡发生的决定因素。第十四页，共四十四页。消化性溃疡20四、遗传(yíchuán)因素消化性溃疡的家庭群集现象与遗传有关的消化性溃疡亚临床标志，即高胃蛋白酶原血症和家族性高促胃液素血症O型血者发生危险性较其他(qítā)血型者高，

Hp在胃型上皮特异定植是由宁其粘附因子与胃上皮细胞受体特异结合,lewis血型抗原就是一种特异受体，O型血者细胞表面表达更多粘附受体，提示O型血者易得DU还是与Hp感染有关

第十五页，共四十四页。消化性溃疡20五、胃十二指肠运动(yùndòng)异常胃液体排空加快使十二指肠球部的酸负荷量增大，粘膜易遭损伤。部分GU患者存在胃运动障碍，表现为胃排空延缓和十二指肠—胃反流。前者(qiánzhě)使胃窦部张力增高，刺激胃窦粘膜中的G细胞分泌促胃液素，进而增加胃酸分泌；后者主要由于胃窦,十二指肠运动协调和幽门括约肌功能障碍所致。反流液中的胆汁、胰液和溶血磷脂酰胆碱(卵磷脂)对胃粘膜有损伤作用。第十六页，共四十四页。消化性溃疡20六、应激和心理因素临床观察表明长期精神紧张、焦虑或情绪波动的人易患消化性溃疡；DU愈合后在遭受精神应激时，溃疡容易复发或发生并发症；战争(zhànzhēng)期间，本病发生率升高。应激和心理因素可通过迷走神经机制影响胃十二指肠分泌、运动和粘膜血流的调控。第十七页，共四十四页。消化性溃疡20七、其他(qítā)危险因素吸烟吸烟者消化性溃疡的发生率比不吸烟者高饮食酒、浓茶、咖啡和某些饮料能刺激胃酸分泌，据称，必需脂肪酸摄人增多与消化性溃疡发病率下降相关，前者(qiánzhě)通过增加胃十二指肠粘膜中前列腺素前体成分而促进前列腺素合成。高盐饮食被认为可增加GU发生的危险性，

第十八页，共四十四页。消化性溃疡20病理DU多发生在球部，前壁比较常见；GU多在胃角和胃窦小弯。组织学上GU大多发生在幽门腺区(胃窦)与泌酸腺区(胃体)交界处的幽门腺区一侧。幽门腺区粘膜(zhānmó)可随年龄增长而扩大[假幽门腺化生和(或)肠化生]，使其与泌酸腺区粘膜(zhānmó)之交界线上移，故老年患者GU的部位多较高。溃疡一般为单个，也可多个，呈圆形或椭圆形。DU直径多小于10mm，GU要比DU稍大。亦可见到直径大于2cm的巨大溃疡。第十九页，共四十四页。消化性溃疡20第二十页，共四十四页。消化性溃疡20第二十一页，共四十四页。消化性溃疡20溃疡边缘光整、底部洁净，由肉芽组织构成，上面覆盖有灰色或灰黄色纤维渗出物。活动性溃疡周围粘膜常有炎症水肿。溃疡浅者累及粘膜肌层，深者达肌层甚至浆膜层，溃破血管时引起(yǐnqǐ)出血，穿破浆膜层时引起(yǐnqǐ)穿孔。溃疡愈合时周围粘膜炎症、水肿消退，边缘上皮细胞增生覆盖溃疡面(粘膜重建)，其下的肉芽组织纤维化转变为瘢痕，瘫痕收缩使粘膜皱襞向其集中。第二十二页，共四十四页。消化性溃疡20第二十三页，共四十四页。消化性溃疡20第二十四页，共四十四页。消化性溃疡20临床表现部分患者可无症状，或以出血、穿孔等并发症作为首发症状。多数消化性溃疡有以下一些特点：①慢性过程呈反复发作，病史可达几年甚或十几年。②发作呈周期性，与缓解期相互交替。缓解期长短不一，短的只是(zhǐshì)几周或几月，长的可几年。发作有季节性，多在秋冬和冬春之交发病，可因精神情绪不良或服NSAID诱发。③发作时上腹痛呈节律性，多为灼痛亦为钝痛、胀痛、饥饿感第二十五页，共四十四页。消化性溃疡20

表现为无规律性的较含糊的上腹隐痛不适，伴胀满、厌食、暖气、反酸等症状，多见于GU病例。如果疼痛加剧而部位固定，放射至背部，不能被抗酸药缓解，常提示有后壁慢性穿孔；突然发生上腹剧痛迅速(xùnsù)延及全腹时应考虑有急性穿孔；有突发眩晕者说明可能并发出血。第二十六页，共四十四页。消化性溃疡20特殊(tèshū)类型的消化性溃疡复合性溃疡DU往往(wǎngwǎng)先于GU出现。复合性溃疡幽门梗阻的发生率较单独GU或DU为高。一般认为，GU如伴随DU，则其恶性机会较少。幽门管溃疡病理生理与DU相似，胃酸一般增多。幽门管溃疡常缺乏典型溃疡的周期性和节律性疼痛，对抗酸药反应差，容易出现呕吐或幽门梗阻，穿孔或出血等并发症也较多。第二十七页，共四十四页。消化性溃疡20球后溃疡指发生于球部远端十二指肠的溃疡，多发生于十二指肠乳头的近端，X线和胃镜检查易漏诊。球后溃疡多具有十二指肠球部溃疡的临床特点，但夜间疼痛和背部放射痛更为多见，对药物治疗反应较差，较易并发出血(chūxiě)。老年人消化性溃疡中老年人的比率呈增高趋势。表现多不典型，老年人中位于胃体上部或高位的溃疡以及胃巨大溃疡较多见，需与胃癌鉴别。第二十八页，共四十四页。消化性溃疡20无症状性溃疡

约15％一35％消化性溃疡患者可无任何症状。以出血(chūxiě)、穿孔为首发症状。这类消化性溃疡可见于任何年龄，但以老年人为多见。

第二十九页，共四十四页。消化性溃疡20实验室检查(jiǎnchá)

幽门螺旋杆菌检测胃液分析如果BAO＞5mm0l/L、MAO＞60mm01/L，BAO／MAO比值(bǐzhí)＞60％，提示有促胃液素瘤之可能血清促胃液素测定

第三十页，共四十四页。消化性溃疡20

诊断第三十一页，共四十四页。消化性溃疡20x线钡餐(bèicān)检查溃疡的X线征象有直接和间接两种：龛影是直接征象，对溃疡诊断有确诊价值(jiàzhí)。良性溃疡凸出于胃、十二指肠钡剂轮廓之外，在其周围常见一光滑环堤，其外为辐射状粘膜皱襞间接征象包括局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部激惹和球部畸形等间接征象仅提示有溃疡。第三十二页，共四十四页。消化性溃疡20胃镜检查和粘膜(zhānmó)活检胃镜检查不仅可对胃十二指肠粘膜直接观察、摄影，还可在直视下取活检作病理(bìnglǐ)检查和Hp检测。第三十三页，共四十四页。消化性溃疡20鉴别(jiànbié)诊断一、功能性消化不良(xiāohuàbùliánɡ)

二、慢性胆囊炎和胆石症三、胃癌四、促胃液素瘤亦称Z011inger—Ellison综合征第三十四页，共四十四页。消化性溃疡20并发症一、出血消化性溃疡是上消化道出血最常见的病因，约占所有病因之50％。15％一25％的患者可并发出血，DU似比GU容易发生。约有10％一25％的患者以上消化道出血为首发表现。二、穿孔消化性溃疡穿孔可引起三种后果：①溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎(游离穿孔)；②溃疡穿孔至并受阻于毗邻(pílín)实质性器官如肝、胰、脾等(穿透性溃疡)；②溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管三、幽门梗阻约见于2％一4％的病例四、癌变少数GU可发生癌变，DU则否第三十五页，共四十四页。消化性溃疡20治疗第三十六页，共四十四页。消化性溃疡20药物(yàowù)治疗(一)根除Hp治疗国际已对Hp相关性溃疡的处理达成共识，即不论溃疡初发或复发，不论活动或静止，不论有无并发症史，均应该抗Hp治疗。根除Hp的治疗方案(fāngàn)大体上可分为质子泵抑制剂(PPl)为基础和胶体钮剂为基础的方案(fāngàn)两大类。第三十七页，共四十四页。消化性溃疡202．根除Hp治疗结束后抗溃疡治疗抗Hp治疗结束继续给予一个常规疗程的抗溃疡治疗是最理想的3．抗Hp治疗后复查确定(quèdìng)Hp是否根除的试验应在治疗完成后不少于4周时进行。接受高效抗Hp方案治疗的大多数DU患者无必要进行证实Hp根除的试验第三十八页，共四十四页。消化性溃疡20(二)抑制胃酸分泌(fēnmì)药治疗碱性抗酸药(如氢氧化铝、氢氧化镁及其复方(fùfāng)制剂)目前临床上常用的抑制胃酸分泌药有H2RA和PPI两大类

第三十九页，共四十四页。消化性溃疡20(三)保护(bǎohù)胃粘膜治疗胃粘膜保护剂主要有三种(sān