降压达标才能提升卒中患者生存质量

关注降压达标和认知功能改善

提升卒中患者生存质量讲者：张璇济宁市第一人民医院控制血管管危险因因素，关注卒中中后患者者生存质质量随着卒中中管理模模式的转转变卒中后患患者生存存质量得得到越来来越多的的重视单纯生物医学模式生物-心理-社会现代医学模式生存质量量如何评评定？心理状况身体状况精神寄托生活环境社会关系独立能力躯体性非躯体性性多维概念念:包括身体体、心理理、社会会等功能能主观评价指标标:由被测者者自己评评价文化依赖赖性:必须建立立在一定定的文化化价值体体系下ChinJClinicians(ElectronicEdition)),·10212·November15,,2013,Vol..7,No.22HealthQualLifeOutcomes.2013Sep16;11:156牛津血管管研究：：即使采取取了相应应的治疗疗预防措措施，卒卒中仍能能剥夺患患者60％的生存质质量与完全健健康人群群的5年存活时时间相比比，卒中中患者因因早死而而存活时时间减少少1.71年，还因因生存质质量下降降而损失失1.08年，即因因卒中而而导致有质量的的存活时时间减少2.79年根据患者者的卒中中病情严严重程度度，这一一数值也也明显不不同：轻度卒中中患者减减少2.06年中度卒中中患者减减少3.35年重度卒中中患者减减少4.3年Neurology..2013Oct29;81(18):1588-95.生存概率生存概率TIA卒中轻度卒中中度卒中重度卒中随访年份反之，生生存质量量的降低低也会导导致卒中中复发风风险的的显著升升高注：低HRQOL=EQ--5Dindexscore≤0.5低HRQOL人群中卒卒中复发发率为94.9％94.9％卒中复发发率P<0.001CNSNeurosciTher.2014Oct13..doi:10..1111/cns..12329..生存质量量对卒中中后患者者意义重重大！ExpertRevNeurother.2014Nov;;14((11)):1307--14“当前对卒中治疗和研究的关注重心从诊治和预防更多的转移至卒中后患者的康复和生存质量”卒中后患患者生存存质量的的影响因因素CNSNeurosciTher.2014Oct13..doi:10..1111/cns..12329..年龄性别卒中程度度糖尿病高血压抑郁认知功能能损害高血压是卒中10大可控危危险因素之首首INTERSTROKE研究：约约90%的卒中风风险归因因于10种可控危危险因素素Lancet..2010Jul10;376(9735):112--123.卒中危险因素人群归因危险度（99%CI）OR高血压34.6%(30.4%-39.1%)2.64吸烟18.9%(15.3%-23.1%)2.09腰臀比26.5%(18.8%-36.0%)1.65饮食18.8%(11.2%-29.7%)1.35规律体力活动28.5%(14.5%-48.5%)0.69糖尿病5.0%(2.6%-9.5%)1.36饮酒3.8%(0.9%-14.4%)1.51心理因素4.6%(2.1%-9.6%)1.30心脏原因6.7%(4.8%-9.1%)2.38ApoB/ApoA124.9%(15.7%-37.1%)1.89血压水平平与卒中中死亡危危险连续续相关，即使正常高值值或轻度度升高也也与卒中中相关JHypertens.2009March;;27(3)):468––475.卒中死亡亡风险HR卒中死亡亡风险HR收缩压（（mmHg）舒张压（（mmHg）趋势P＜0.01趋势P＜0.01上海女性性健康研研究，入入选68,438例女性，，平均随随访5年BMJ..2009May19;338:b1665.降低收缩缩压带来来的事件件下降降低舒张张压带来来的事件件下降降低血压压可显著著降低卒中中风险治疗收缩缩压下降降幅度（（mmHg）卒中突发事件件下降百分比冠心病治疗舒张张压下降降幅度（（mmHg）荟萃分析析：入选选147个试验958000例患者，，舒张压或收缩压降降低，都都能显著著降低卒卒中风险险，降压压治疗带带来的收收益，卒卒中远大大于冠心心病。卒中突发事件件下降百分比冠心病1个月内有效降压压显著减减少各项项心血管管事件Lancet2004;363:2049–51*早期降压压有效：转到试试验治疗疗后1个月时，，既往治治疗过的的患者血血压未升升高或未未治疗过过的患者者SBP降幅≥10mmHg**P<0..05;;†P<0..01..一项随机机、双盲盲的临床床研究，，15245名高心血血管风险险的高血血压患者者（患者者多有合合并症））入组。。随机分分为CCB组和ARB组,早期降压压有效患患者9336例，非早早期降压压有效患患者n=5663例。致死/非致死性心脏事件致死/非致死性脑卒中全因死亡心肌梗死心衰住院0.88(0.79–0.97)0.83(0.71–0.98)0.90(0.81–0.99)0.89(0.76–1.04)0.87(0.75–1.01)HazardRatio早期降压压有效患患者*与与非早期期有效患患者相比比不同终终点事件件的风险险比

†****血管性因因素/脑血管病病是认知知功能障障碍的重重要原因因2011年7月，AHA//ASA联合发表表血管性因因素是认认知功能能障碍和和痴呆的的重要原原因脑血管病病也是引引起认知知损害的的重要原原因，包包括亚临临床脑损损伤、静静止性脑脑梗死和和临床明明显卒中中等《血管性认认知功能能损害和和痴呆科科学声明明》Stroke..2011Sep;42(9)):2672--713.卒中后认认知功能能障碍高高发176例首次脑脑梗塞患患者，卒卒中前无无痴呆及及其他精精神神经经疾病认知功能能状态（（%）即使卒中中后一年仍仍有约70%的患者存存在认知知损害JNeurolNeurosurgPsychiatry,2004,75((11)):1562--1567.VMCI：血管性性轻度认认知功能能障碍早期认知知功能是是生存质质量的独独立预测测因子JNeurolSci..2006Sep25;247(2):149--56..研究纳入入143例卒中后后头三周周患者，，使用卒卒中-生存质量量量表，，采用多多元逻辑辑和线性性回归分分析方法法，评估估卒中后后早期认认知功能能与长期期（6-10个月）生生存质量量间的关关系。早期临床变量Beta值P值认知功能障碍-0.390.001抑郁症状-0.170.11NIHSS*＞7-0.3360.001长期生存存质量预预测因子子*NIHSS:美国国立立卫生院院卒中量量表认知功能能障碍能能长期影影响卒中中患者277例＜50岁的卒中中患者，，146例相匹配配的对照照平均随访访11年Stroke..

2013Jun;44(6)):1621--8.随访结束束时认知知域复合合Z分法卒中后多多个认知知域的功功能障碍碍均长期期存在视觉-结构处理速度工作记忆瞬间记忆瞬间记忆延迟记忆执行能力健康对照缺血性卒中认知功能能障碍从从多个方方面影响响患者生生存质量量1.00.90.60.30.20.10疾病程度独立生活社交活动生理感受心理感受总生存质量0.80.70.50.4无认知功能障碍轻度认知功能障碍中度到重度认知功能障碍效用值JPsychosomRes..2014Nov;;77((5)::374-9降压早期期达标，，尽早改改善认知知提升卒中中后患者者生存质质量患者对降压治疗的满意度低会导致低依从性性及低达标率率1，JokisaloE,etal.JHumHypertens.2002Aug;16(8):577--83..2，JokisaloE，etal.BloodPress.2003;12(1)49-55.对26个中心的的医生1周接诊的的2216名高血压压患者进进行调查查，研究究降压治治疗中与与血压控制制率低的相关的的患者因因素患者对降压治疗的满意度高中低不依从率%1血压不达标率%2（≥140/90mmHg）78%*80%*89%*11%15%25%p<0.001频繁的换换药、调调药会增增加患者者心理负负担AHA//ACC/CDC有效血压压控制科科学声明明2在治疗早早期评估估是否达达标2级及以上上高血压压患者治治疗开始始2-4周后评估是否否达标，，不达标标调整治治疗方案案JNC8高血压指指南1治疗开始始后一个月内内评估是否否达标，，不达标标调整治治疗方案案不达标可能需要加量、加药等JNC8高血压指南中药物滴定策略：起始单药治疗起始联合治疗原药加量加用第二种药起始单药治疗加用第二种药剂量调整ABC若不达标若不达标1.JAMA..2013Dec18.doi::10.1001//jama.2013.2844272.JAmCollCardiol.2013Nov12.pii::S0735-1097((13))06077--4病人期望能较早控制血血压63%期望1周内起效，94%期望2周内起效调研背景景：北京京253名心内科科医生对对病人期期望的降降压起效效时间的的判断医学论坛坛报2013年12月31日,全科医师师周刊,P12数周内降降压达标标患者依从性更更高AJH2001;14::286–292数周内达达标比数月内内达标，，患者依从性更更高。当在治治疗初期期，血压压有明显显下降，，最好是是达标时时，表明明治疗的的效果和和服药的的重要性性得到肯肯定，这这会对患患者产生生积极的心心理影响响。对降压治治疗依从从性好的的卒中患患者，卒中复发发风险更更低研究显示示，对降降压药物物的高依依从性组组与低依依从性组组相比，，缺血性性卒中后后非致死死性心血血管事件件*的风风险更低低23％高依从性性组（对降压压药物平平均依从从性约为为98％）低依从性性组（对降压压药物平平均依从从性约为为45％）VSNeurology..2012Nov13;79(20):2037-43研究纳入入14227例近期发发生过缺缺血性卒卒中并接接受降压压药物治治疗的患患者，平平均年龄龄75岁，54％为男性性，随访访时间为为1999至2007年，评估估患者对对降压药药物的依依从性与与其心血血管预后后间的关关系*非致死性性心血管管事件的定义为为卒中复复发后各各种事件件的总和和，包括括：出血性性卒中、、缺血性性卒中和和心肌梗死死23％对降压药药物的依依从性高高往往对对其它二二级预防防治疗的的依从性性也高Neurology..2012Nov13;79(20):2037-43依从性≥≥80％比值比不同类型型处方对对非致死死性心血血管事件件*的影影响*非致死性性心血管管事件的定义为为卒中复复发后各各种事件件的总和和，包括括：出血性性卒中、、缺血性性卒中和和心肌梗死死ACTION研究回顾顾性分析析：硝苯地平平控释片片治疗6周时SBP控制越好好，终点点事件越越少一级有效效性终点点任何心血血管事件件心肌梗死死致残性卒卒中0.20.40.61.0SBP<118mmHgSBP>126-<135mmHgSBP>135-<148mmHgSBP>118-<126mmHgSBP>148mmHgSBP<118mmHgSBP>126-<135mmHgSBP>135-<148mmHgSBP>118-<126mmHgSBP>148mmHgSBP<118mmHgSBP>126-<135mmHgSBP>135-<148mmHgSBP>118-<126mmHgSBP>148mmHgSBP<118mmHgSBP>126-<135mmHgSBP>135-<148mmHgSBP>118-<126mmHgSBP>148mmHgHR(95%CI)EuropeanMeetingonHypertension.June17-20,2011全因死亡亡，心梗，心衰，致残性卒卒中。顽固性心心绞痛，外周血管管重建术术因CV事件死亡亡，心梗，顽固性心心绞痛，外周血管管重建术术，PTCA，CABG，致残性卒卒中ACTION研究高血血压亚组组入组3977名合并高高血压的的稳定性性冠心病病患者（其中既既往卒中中患者占占15%）,随机接受受硝苯地地平控释释片和安安慰剂治治疗，平平均随访访4.9年。降低血压压是降压压药物减减少心脑脑血管事事件的最最主要原原因指南推荐荐：预防防卒中发发生和复复发，降降压达标标是关键键2010《中国高血血压防治治指南》2009《ESH高血压指指南再评价》2011《英国高血血压指南南》高血压指指南JHypertens,2009,27((11)):2121--58..中华心血血管病杂杂志.2011;39(7):579--616.NationalClinicalGuidelineCentre(UK)..JournalofHypertension2013,31:1281–13572013《ESC/ESH高血压指指南》2011《AHA/ASA缺血性卒卒中/TIA二级预防防指南》2010《中国缺血血性脑卒卒中和TIA二级预防防指南》2011《AHA/ASA缺血性卒卒中一级级预防指指南》2010《中国卒中中一级预预防指南南2010》卒中指南南Stroke,,2011,,42(2)):517-584..Stroke,,2011,,42(1)):227-276..中华神经经科杂志志,2010,,43(2)):154-160..中华神经经科杂志志,2011,,44(4)):282-288..降压药物物带来的的获益主主要是血血压降低低本身；；预防卒中中发生和和复发，，降压达达标是关关键JHumHypertens..2002Mar;16Suppl1::S156-60硝苯地平平控释片片治疗1、2级高血压压患者，4周平均血压压达标1、2级高血压压患者（N=46），硝苯苯地平控控释片30mg起始，4周未控制制者加量量至60mg早期达标血压值（（mmHg）一项硝苯苯地平控控释片治治疗1、2级高血压压患者的的研究证证实，硝硝苯地平平控释片片治疗4周即可达标：平平均收缩缩压从150mmHg降至135mmHg；平均舒舒张压从从99mmHg降至88mmHg。1358899150硝苯地平平控释片片对不同同基线血血压患者者均高效效降压ClinDrugInvestig2011;31(9):631--42..*对于于基线血血压较正正常的患患者，降降压幅度度较小130-139140-149150-159160-169170-179≥180SBP的变化（mmHg）85-8990-9495-99100-104105-109≥110DBP的变化（mmHg）一项持续续12周、国际际多中心心、前瞻瞻性观察察研究，，共纳入入14344例高血压压患者。。观察硝硝苯地平平控释片片和硝苯苯地平渗渗透压控控释口服服给药系系统在临临床实践践中的疗疗效和耐耐受性。。结果显显示：硝硝苯地平平控释片片使各级级高血压压患者的的收缩压压和舒张张压均有有效持续续下降，，且初始始血压越越高，降降幅越大大。高血压与与认知功功能损害害呈正相相关可间接影影响认知知功能临床研究究：对27,427例患者（（包括血血管危险险因素、、认知状状态和抑抑郁症状状等）进进行体体格检查查和认知知功能评评定。舒张压10mmHg认知功能能损害度度8％(95%%CI::2%