麻醉科质量控制卫生行业标准

麻醉科质量控制卫生行业标准

福建省麻醉质量控制中心林财珠质控标准准产生背背景行业内缺缺乏统一一的标准准-安全性降降低卫生部医医疗服务务标准委委员会提提出标准准本标准由由中华人人民共和和国卫生生部批准准本标准规规定了麻麻醉科质质量控制制的要求求本标准适适用于全全国各级级具有资资质的医医疗单位位的麻醉醉科开展展工作时时进行质质量控制制与改进进麻醉科质质控的术术语和定定义责任麻醉醉医师麻醉科护护士手术室外外麻醉离院前恢恢复室麻醉前准准备室ASA分级麻醉科质质控的术术语和定定义责任麻醉醉医师是指能单单独和指指导受训训麻醉医医师、麻麻醉专业业研究生生、在麻麻醉科实实习的医医学生实实施和管管理麻醉醉，并有有权在各各种麻醉醉医疗文文件签字字，对接接受麻醉醉病人的的安全、、有效及及相关医医疗行为为承担相相关法律律责任的的医师。。麻醉科护护士包括麻醉醉科恢复复室护士士、麻醉醉科门诊诊护士、、麻醉科科疼痛治治疗护士士、麻醉醉科疼痛痛病房护护士、麻麻醉科辅辅助护士士。麻醉醉科护士士在麻醉醉医生管管理和指指导下，，从事麻麻醉相关关的设备备、药品品、耗材材、文档档等管理理，麻醉醉恢复室室护理工工作，麻麻醉科门门诊护理理工作，，疼痛门门诊和疼疼痛病房房护理工工作。麻麻醉科护护士不得得从事麻麻醉相关关操作。。麻醉科质质控的术术语和定定义手术室外外麻醉麻醉医生生在手术术室外的的场所对对接受诊诊断、治治疗操作作的患者者实施麻麻醉离院前恢恢复室非住院手手术病人人术后经经过一段段时间恢恢复后，，进入另另一场所所(离院前恢恢复室)做进一步步恢复，，和离院院前准备备麻醉前准准备室病人准备备室可进进行相关关准备（（如监测测、建立立静脉通通路）和和相关操操作ASA分级麻醉前根根据病人人全身健健康和疾疾病的严严重程度度，对接接受手术术的风险险进行分分类评级级麻醉科质质量控制制学科设置置麻醉科质质量控制制管理机机构实施麻醉醉及其相相关工作作场所人员要求求设备要求求麻醉耗材材要求麻醉药品品管理麻醉科制制度与规规范流程管理理重点环节节控制麻醉前质质量控制制麻醉过程程中质量量控制麻醉后质质量控制制麻醉科突突发意外外应急预预案疼痛诊疗疗工作学科设置置开展麻醉醉学相关关临床工工作的二二级以上上（含二二级）医医疗机构构须设立立麻醉科科。其它它医疗机机构的临临床麻醉醉及其相相关工作作应由责责任麻醉醉医师承承担。麻醉科做做为独立立的二级级学科一一级临床床科室，，承担临临床麻醉醉、疼痛痛诊疗、、麻醉重重症监测测治疗和和体外循循环工作作，参与与院内急急救复苏苏等医疗疗任务麻醉科质质量控制制管理机机构麻醉科须须设立质质量控制制小组麻醉科质质控小组组负责人人应由科科主任或或副主任任担任麻醉科质质控小组组应有相相应的工工作章程程麻醉科质质控小组组须制定定年度工工作计划划，有开开展工作作记录麻醉科质质控小组组应对涉涉及麻醉醉质量的的相关结结果指标标建立年年度统计计档案，，并对各各项结果果指标不不断改进进和提高高实施麻醉醉及其相相关工作作场所手术室内内麻醉包括住院院手术室室和门诊诊手术室室。综合合医院手手术台数数与手术术科室床床位数比比例为1:25-30，教学医医院和以以外科为为主的医医院为1:20-25。（来源源：综合合医院建建筑设计计规范建建设部部2007年发布））2手术室外外麻醉包括内镜镜麻醉、、产房、、无痛人人工流产产、导管管室、CT/MRI检查室、、口腔科科门诊等等实施麻醉醉及其相相关工作作场所麻醉科门门诊主要工作作内容包包括，麻麻醉前检检查和准准备，麻麻醉前会会诊或咨咨询，出出院病人人麻醉后后随访，，麻醉相相关并发发症诊断断和治疗疗4麻醉恢复复室手术室内内须设置置PACU，承担病病人麻醉醉后的恢恢复和监监护管理理工作。。PACU应设置在在紧邻手手术室区区域，并并靠近手手术转运运通道出出口。麻麻醉苏醒醒床与手手术床比比例不低低于1：2-3。（米勒勒麻醉学学定为：：每手术术间配比比1.5张恢复床床位）实施麻醉醉及其相相关工作作场所5离院前恢恢复室在开展非非住院手手术的医医疗机构构，宜设设置离院院前恢复复室，为为病人离离院做准准备6麻醉前准准备室有条件的的医疗机机构，应应在手术术室内设设置麻醉醉前准备备室7须在手术术室内设设立专用用的药品储存存间、耗耗材储存存间、专专用设备备储存间间，以及及办公室室、值班班休息室室、教学学或会议议室8三级医院院有条件件的应建建立疼痛门诊诊和疼痛痛病房人员要求求人员配比比麻醉科医医生及相相关人员员的数量量需与麻麻醉科开开展业务务范畴、、手术台台数、手手术医生生数量、、年手术术总量和和手术台台周转情情况相适适应人员资质质岗位职责责人员培训训个人工作作强度人员配比比1手术室内内麻醉手术室内内麻醉医医生配备备应同时时满足如如下2个条件，，①一个个责任麻麻醉医生生最多同同时兼管管2台麻醉（（每台均均有一名名下级医医生）；；②连续续麻醉时时间6小时所需需麻醉医医师最少少1名。在上上述2个前提下下，可根根据医疗疗机构的的具体情情况选择择下述方方法测算算配备麻麻醉医生生的数量量-手术台数数与麻醉醉科医师师比例最最少不低低于1:2--2.5；三级及及以下医医院不少少于1:1..5；-麻醉科医医师数量量与年麻麻醉总例例数比例例不低于于1:400。-手术台数数与麻醉醉科护士士比例不不少于1：0.25；三级及及以下医医院不少少于1:0..1人员配比比2手术室外外麻醉手术室外外麻醉每每岗位至至少配备备责任麻麻醉医师师1人，麻醉醉科护士士1人3麻醉科门门诊麻醉科门门诊须配配备麻醉醉科医生生和麻醉醉科门诊诊护士各各一人4术后恢复复室麻醉医生生与观察察床比例例不低于于1:5--10，麻醉科科恢复室室护士与与观察床床比例不不低于1:2（不同恢恢复阶段段，所需需配比的的麻醉科科恢复室室护士数数量不同同，恢复复初期需需要1:1，后期恢恢复1:3--6即可）。。（来源源：米勒勒麻醉学学）

人员配比比5疼痛门诊诊每个诊疗疗岗位至至少需配配备主治治医师或或以上职职称者1人。疼痛痛治疗室室每张治治疗床需需配备麻麻醉科疼疼痛门诊诊护士1人6疼痛病房房疼痛诊疗疗病房应应视医院院和科室室的实际际情况设设置，床床位：医医师：麻麻醉科疼疼痛病房房护士为为1:0..4:0.4。至少有有2名主治医医师及以以上职称称的医师师，2名具有护护师及以以上职称称的护士士。住院院医师、、主治医医师和高高级职称称医师的的比例应应合理，，能够满满足三级级医师查查房和值值班的需需求人员配比比7体外循环环每台体外外循环机机需配备备主治医医师或以以上职称称者1人，体外外循环技技师1-2人8开展血液液回收的的医疗机机构，应增加加操作者者编制，，红细胞胞回收机机与操作作者的比比例不小小于1：0.49承担教学学工作的的医疗机机构麻醉醉科，应应配备教教学人员员1～2人人员资质质1从事临床床麻醉工工作的医医护人员员必须具具有相应应资格证证书、执执业证书书；医技技人员具具有专业业技术职职称证书书。2独立从事事临床麻麻醉工作作的医师师应取得得麻醉科科主治医医师资格格3按照医疗疗机构的的分级实实行相应应的责任任麻醉医医师负责责制2009年12月31日前已在在从事麻麻醉工作作者要担担任责任任麻醉医医师必须须获我国国执业医医师资格格证书和和执业范范围为麻麻醉专业业的执业业医师执执业证书书。2010年1月1日后从事事临床麻麻醉的医医师要担担任责任任麻醉医医师除必必须是医医学院本本科或专专科毕业业，拥有有我国执执业医师师资格证证书、执执业范围围为麻醉醉专业的的执业医医师人员资质质麻醉专业业的执业业医师执执业证书书省、直辖辖市及自自治区批批准的麻麻醉学科科住院医医师培训训基地颁颁发的心心肺复苏苏合格证证书按其注册册执业的的医疗机机构等级级还必须须满足标标准一级医疗疗机构二级医院院三级乙等等医院三级甲等等医院麻醉学科科住院医医师培训训基地各等级医医院责任任麻醉医医师基本本标准一级医疗机构二级医院三级乙等三级甲等培训基地学习二甲或更高级别医院至少半年二级或更高级别医院至少从事过两年临床麻醉工作；其中在省、直辖市及自治区批准的麻醉学科住院医师培训基地学习临床麻醉至少一年在三乙或三甲医院至少从事过三年临床麻醉工作，其中在省、直辖市及自治区批准的麻醉学科住院医师培训基地学习临床麻醉至少一年省、直辖市及自治区批准的麻醉学科住院医师培训基地完成了三年的麻醉学科住院医师规范化培训，并通过考核获得结业证书者完成了三年的麻醉学科住院医师规范化培训，并通过考核获得结业证书者外，还必须在麻醉学科住院医师培训基地累计从事临床麻醉工作至少五年麻醉例数＞200例＞400例＞400例气管插管全麻＞100例＞200例＞200例医疗机构升级后，原已有的责医师按升级前医院标准执行，升级后新增加的责任医师按升级后医院级别的上述标准执行人员要求求岗位职责责：麻醉科须须建立并并履行各各级各类类人员岗岗位职责责人员培训训：应有相应应的设施施、资金金和时间间用于专专业培训训。应有有各级各各类人员员培训方方案，包包括，入入职培训训、住院院医培训训、继续续教育培培训等个人工作作强度：麻醉医生生连续工工作时间间应不导导致过度度疲劳或或消耗过过大的体体力。对对择期手手术，一一位责任任麻醉医医师最多多同时负负责2例病人的的麻醉，，急诊手手术时不不得超过过3例病人。。一般情情况下，，麻醉科科医师和和麻醉科科护士连连续工作作3小时应休休息15分钟；6小时应安安排一次次至少30分钟的进进食进水水等休息息时间。。急诊或或值班等等每8小时应安安排至少少1小时休息息；连续续上班不不得超过过24小时；每每周至少少休息1天设备要求求设备管理理1所有设备备应通过过国家食食品药品品监督管管理局对对医疗器器械注册册证进行行审批所所需的注注册检测测，取得得相关准准许证件件2麻醉科应应设专人人（可兼兼职）负负责麻醉醉科仪器器设备的的检查、、保养、、报修和和消毒3所有仪器器设备应应定期检检查，其其中麻醉醉机、监监护仪等等设备每每日麻醉醉前均需需检测，，随时保保持处于于完好状状态4按要求对对设备进进行定标标和质控控5应有任何何情况下下麻醉设设备故障障时的应应急预案案和措施施，确保保病人安安全设备要求求设备配备备1基本设备备（必须须配备项项目）-手术间/手术室外外麻醉场场所：每每一个手手术间/手术室外外麻醉场场所均须须配备以以下设备备和设施施，供氧氧源及吸吸氧装置置、麻醉醉机、多多功能监监护仪（（血压、、心率、、心电图图、脉搏搏血氧饱饱和度））、气道道管理工工具（包包括用于于婴幼儿儿装置））、吸引引器、简简易人工工呼吸器器、应急急照明设设施等。。呼末二二氧化碳碳监测仪仪应逐步步配备至至每手术术床一台台。婴幼幼儿、高高龄、危危重病人人、复杂杂疑难手手术应配配备体温温监测设设备。三三级医院院可参照照执行，，二级医医院酌情情配备设备要求求设备配备备1基本设备备（必须须配备项项目）-PACU：须配备备如下设设备，麻麻醉机或或呼吸机机（至少少一台））、每张张恢复室室床位须须配备吸吸氧装置置、监护护仪（1台/恢复床））、吸引引器、急急救车、、气道管管理工具具、简易易人工呼呼吸器等等2急救设备备每一个麻麻醉治疗疗区域均均须配备备急救设设备并保保证功能能完好，，包括抢抢救车、、困难气气道处理理工具、、除颤仪仪等设备要求求设备配备备专用设备备根据实际际情况选选择下列列专用设设备的种种类和数数量，有有创血流流动力学学监测仪仪、心输输出量监监测仪、、呼吸功功能监测测仪、体体温监测测、肌松松监测仪仪、麻醉醉深度监监测仪、、麻醉气气体监测测仪、血血气分析析仪、自自体血回回收机、、出凝血血功能监监测、血血球压积积或血红红蛋白测测定仪、、渗透压压检测仪仪、血糖糖监测仪仪、超声声定位引引导装置置、经食食道心脏脏超声、、神经刺刺激器、、纤维支支气管镜镜、处理理气道困困难的装装置、转转运危重重病人专专用便携携式呼吸吸机和监监护仪麻醉耗材材要求麻醉耗材材应指定定专人负负责，建建立麻醉醉耗材管管理制度度所选耗材材须符合合国家相相关规定定3须严格执执行相关关的消毒毒规范麻醉药品品管理须制定麻麻醉药品品管理制制度，对对药品领领用、存存储、发发放、回回收实施施监管严格执行行毒麻药药品和一一类精神神药品管管理规定定建立新药药使用相相关管理理制度4抢救药品品须专人人负责，，监管药药品的有有效期，，随时进进行补充充和更换换麻醉科制制度与规规范麻醉科制制度1麻醉科须须建立完完善的管管理制度度，保证证日常工工作高效效、有序序运行。。各项制制度装订订成册，，便于员员工查阅阅和执行行2重点制度度应包括括（但不不限于）），麻醉醉医师分分级授权权管理制制度、三三级医生生负责制制、麻醉醉前访视视与讨论论制度、、患者知知情告知知制度、、麻醉前前准备和和检查制制度、病病历书写写规范与与管理制制度、麻麻醉管理理制度、、手术安安全核查查制度、、死亡和和重症病病例讨论论制度、、麻醉科科院内感感染管理理制度、、不良事事件上报报制度、、危重患患者抢救救制度、、临床用用血管理理制度、、人员培培训和准准入制度度、仪器器设备维维修保养养制度、、麻醉用用具消毒毒保管制制度、药药械准入入制度、、新技术术和新项项目准入入制度、、毒麻药药品管理理制度等等3建立科室室突发事事件和危危机处理理相关制制度，及及时有效效处理各各种意外外事件4应定期对对制度进进行增补补、修订订，以适适应发展展需要5全员知晓晓制度，，以保证证制度的的有效性性麻醉科制制度与规规范麻醉科技技术规范范1不断完善善各项技技术操作作和麻醉醉管理规规范2各级人员员须在技技术规范范指导下下开展相相关临床床麻醉工工作3建立技术术规范的的培训制制度，并并有相关关记录流程管理理建立麻醉醉科相关关工作流流程，以以促进科科室高效效运行。。包括（（但不限限于）门门诊流程程、会诊诊流程、、暂停手手术流程程、接台台手术流流程、急急诊手术术流程、、术后镇镇痛管理理流程等等2不断完善善和优化化各项流流程重点环节节控制对于涉及麻醉醉安全隐隐患的重重点环节节须加强强管理和和控制，降低风风险。包包括：麻麻醉诱导导期、麻麻醉清醒醒期、送送返病人人、麻醉醉交接班班、夜班班交接班班、早上上交接班班、手术术室外麻麻醉等环环节麻醉前质质量控制制麻醉安排排麻醉前评评估术前告知知上报/讨论制度度麻醉前准准备麻醉安排排麻醉科接接到手术术通知单单后，由由专门负负责的麻麻醉科医医师根据据临床麻麻醉分级级管理规规定、手手术种类类、麻醉醉难易程程度、病病人状况况、麻醉醉科医师师的技术术水平及及业务能能力予以以合理安安排，必必要时向向科主任任报告麻麻醉安排排情况麻醉前评评估1实施手术术风险评评估制度度。麻醉醉科医师师于术前前对病人人进行评评估，分分析麻醉醉和围手手术期间间可能发发生的问问题和防防治方法法，拟定定麻醉方方案，并并填写术术前会诊诊记录2对病人全全身情况况和麻醉醉风险进进行分级级，可参参考美国国麻醉医医师协会会“ASA体格情况况分级””对病人人进行评评定3急诊病人人根据病病情由有有资质的的麻醉医医师决定定术前评评估的内内容和时时间4非住院手手术病人人应在门门诊完成成术前评评估，并并预约手手术日期期。5对择期疑疑难病例例，手术术科室应应提前请请麻醉科科会诊或或共同进进行术前前讨论术前告知知麻醉科医医师应向向病人或或家属沟沟通和说说明拟定定麻醉方方法、监监测方法法、有创创操作、、术后镇镇痛方法法、自费费项目、、可能发发生的并并发症和和意外，，以及所所采取的的预防措措施等。。指导病病人如何何配合麻麻醉，并并告知禁禁食水的的时间。。“麻醉醉知情同同意书””由病病人或被被委托人人、麻醉醉科医生生签字后后存入病病历上报/讨论制度度1术前访视视病人时时若发现现特殊疑疑难情况况，应及及时向上上级医师师汇报。。2对术前准准备不充充分或需需补充或或复查必必要的检检查项目目者，麻麻醉科医医师应向向手术医医师提出出建议，，完善术术前准备备。3对危险性性极大的的或麻醉醉处理十十分复杂杂的病例例，麻醉醉科应于于术前向向医务科科（处））报告，，必要时时由医务务科（处处）组织织有关科科室共同同进行术术前讨论论麻醉前准准备麻醉方案案准备:根据手术术要求、、患者身身体情况况、本单单位设备备条件并并考虑病病人权益益，由责责任麻醉醉医师选选择合适适的麻醉醉方式，，制定麻麻醉计划划，包括括意外情情况处理理预案病人准备备:根据手术术要求和和麻醉方方案对病病人进行行麻醉前前准备工工作。严严格执行行术前禁禁食水规规定；指指导病人人停用或或继续服服用常规规用药；；尽可能能改善病病人全身身情况，，控制感感染等并并发症，，使其达达到最佳佳状态时时进行手手术和麻麻醉麻醉前准准备麻醉药品品与相关关物品准准备:-所有药品品应通过过国家食食品药品品监督管管理局注注册并按按使用说说明书使使用，严严禁使用用过期药药品。-用注射器器抽好的的各种药药品应有有正确的的标签标标注药品品名称、、剂量、、浓度并并集中放放好，急急救药品品应备好好。-麻醉前准准备好相相关耗材材和用品品，包括括：面罩罩、吸引引装置、、气管插插管/喉罩、通通气道、、牙垫等等麻醉前准准备麻醉设备备准备:-每一例麻麻醉均应应常规准准备麻醉醉机、监监护仪、、氧气和和吸氧装装置、吸吸引器。。-根据手术术和麻醉醉的需求求，可准准备其他他相关设设备，详详见4.5..2。-对相应设设备进行行气源、、电源、、耗材的的连接。。-按设备的的要求开开机、检检测，调调整相关关参数麻醉前准准备所有接受受麻醉的的病人麻麻醉前均均应建立立静脉通通路三方核对对:实施麻醉醉前、切切皮前和和手术结结束时须须由麻醉醉医师、、手术医医师和手手术室护护士对病病人信息息进行三三方核对对，填写写手术病病人信息息核查表表麻醉过程程中质量量控制1临床麻醉醉实行责责任麻醉醉医生负负责制。。不具备备独立从从事临床床麻醉工工作资质质的医师师必须在在上级医医师的指指导下开开展相应应的工作作2实施麻醉醉时，严严格执行行诊疗规规范和技技术操作作常规3任何情况况下均须须确保病病人气道道通畅和和有效通通气，包包括自主主呼吸和和人工通通气。所所有接受受全身麻麻醉的病病人必须须辅助供供氧4对所有接接受麻醉醉的病人人全程监监测脉搏搏血氧饱饱和度和和心电图图，无创创或直接接动脉血血压麻醉过程程中质量量控制5麻醉期间间，不得得擅自离离开工作作岗位。。遇有困困难或意意外应及及时向上上级医师师汇报。。如果责责任麻醉醉医生将将所实施施的麻醉醉病人移移交给另另外一名名责任麻麻醉医生生，则须须妥善办办理相关关移交事事项，以以确保接接班者了了解和熟熟悉该麻麻醉和病病人的相相关资料料6术中严密密观察病病人，关关注手术术进程，，随时与与术者保保持有效效沟通7严格掌握握术中输输血适应应证，合合理、安安全输血血，积极极开展自自体输血血8出现并发发症或意意外情况况，应按按麻醉前前准备的的预案采采取必要要的救治治措施，，全力保保证病人人安全9必须按照照《病历历书写基基本规范范》（卫卫医政发发〔2010〕11号）要求求填写麻麻醉知情情同意书书、麻醉醉术前访访视记录录、手术术安全核核查表、、麻醉记记录单和和麻醉术术后访视视记录等等医疗文文书麻醉后质质量控制制一般要求求1所有病人人麻醉后后均应在在适当场场所进行行恢复-危重病人人，或术术后需要要较长时时间连续续监测生生命体征征的病人人应转送送至重症症监护室室进行恢恢复-其它病人人麻醉后后应在麻麻醉恢复复室进行行恢复2加强麻醉醉恢复室室管理，，确保麻麻醉后恢恢复期安安全-PACU应有必要要的监测测设备、、抢救设设备和药药品-PACU应配备有有资质的的麻醉科科医生和和麻醉科科恢复室室护士-PACU的人员和和设备应应根据恢恢复的阶阶段不同同可灵活活调配-建立健全全PACU各项规章章制度麻醉后质质量控制制病人转入入重症监监护室恢恢复-手术结束束前，由由麻醉医医师根据据病人情情况决定定是否进进入重症症监护室室-决定转入入重症监监护室的的病人由由麻醉科科医师、、外科医医师、手手术室护护士共同同转送。。转送途途中应连连续监测测生命体体征，一一旦出现现意外情情况由麻麻醉医师师和外科