呼吸系统第十一节肺血栓栓塞症课件

第十一节肺血栓栓塞症深静脉血栓形成（DVT）肺梗死（PI）——肺动脉发生栓塞后，其支配区的肺组织因血流中断而坏死。静脉血栓栓塞症（VTE）肺血栓栓塞症（PTE）—血栓阻塞肺动脉系统引起以肺循环和呼吸功能障碍为临床表现和病理生理特征的临床

综合征。肺组织接受肺A，支气管A和肺泡弥散三重供氧PI＜15%病因与发病机制血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态遗传高龄病因发病机制外周静脉血栓形成后脱落随血流移行至肺动脉内形成PTE栓子主要来源对循环的影响肺动脉高压急性肺源性心脏病左心室心排下降功能体循环低血压或休克冠脉供血下降诱发心绞痛

呼吸功能不全低氧血症代偿性过度通气（低碳酸血症）相对性低通气呼吸困难及气促，活动后明显（80-90%）胸痛

胸膜炎性胸痛40-70%）

心绞痛样疼痛（4-12%）咯血，常为小量咯血，大咯血少见（10-30%）烦躁不安、惊恐甚至濒死感晕厥，可为PTE唯一症状或首发症状（11-20%）咳嗽、心悸临床表现1.症状肺梗死三联症—同时出现呼吸困难、胸痛、咯血实验室及其他检查血浆D-二聚体动脉血气分析心电图X线胸片超声心动图下肢深静脉超声急性PET时指标增高＜500ug排除急性PET窦性心动过速最简便低氧血症

低碳酸血症区域性肺纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加CT肺动脉造影（CT-PA）能发现段以上肺动脉内的血栓，是最常用的PTE确诊手段治疗方案及原则一般处理

1.进行严密监护，如监测呼吸、血压、心率、静脉压、

心电图及血气的变化。

2.绝对卧床，保持大便通畅，避免用力。

3.可适当使用镇静、止痛、镇咳等相应的对症治疗。

呼吸循环支持治疗1.采用经鼻导管或面罩吸氧，纠正低氧血症。2.右心功能不全但血压正常者，可使用多巴酚丁胺和多巴胺3.对于液体负荷疗法需持谨慎态度，一般所予负荷量限于500ml之内。

溶栓治疗溶栓适用症大面积PTE对于次大面积PTE，有争异，若无禁忌证可考虑溶栓非大面积PTE：即血压正常和右心室运动功能均正常者的病例，不推荐溶栓。绝对禁忌证有活动性出血近期自发性颅内出血2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血的血管穿刺；2个月内的缺血性脑卒中10天内的胃肠道出血15天内的严重创伤1个月内的神经外科或眼科手糖尿病出血性视网膜病变难于控制的重度高血压（收缩压＞180mmHg,舒张压＞110mmHg）近期曾行心肺复苏血小板计数＜100×109/L妊娠细菌性心内膜炎严重肝肾功能不全溶栓时间窗一般定为14天以内对有溶栓指征者宜尽早开始溶栓。最严重并发症相对禁忌症

常用的溶栓药物尿激酶（UK）链激酶（SK）重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）负荷量4400IU/kg，静注10分钟，随后以2200IU/kg.h持续静滴12小时另可考虑2小时溶栓方案：按20000IU/kg剂量，持续静滴2小时负荷量250000IU，静注30分钟，随后以100000IU/kg持续静滴24小时SK具有抗原性，故用药前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应溶栓方案与剂量50~100mg持续静脉滴注2小时以rt-PA溶栓时必须同时使用肝素治疗抗凝治疗肝素低分子肝素华法林予3000~5000iu或按80iu/kg静注，继之以18iu/kg/h持续静滴。在开始治疗后的最初24小时内每4~6小时测定APTT，根据APTT调整剂量，尽快使APTT达到并维持于正常值的1.5~2.5倍。达稳定剂量后，改每天测定APTT一次因可能会引起肝素诱导的血小板减少症，在使用肝素的第3~5天必须复查血小板计数。根据体重给药，不需监测APTT和调整剂量。常规使用5至10天在肝素开始应用后的第1~3天加用口服抗凝剂华法林初始剂量为3.0~5.0mg由于华法林需要数天才能发挥全部作用，因此与肝素需至少重叠应用4~5天，当连续两天测定的国际标准化比率（INR）达到2.5（2.0~3.0）时，或PT延长至正常值的1.5~2.5倍时，方可停止使用肝素，单独口服华法林治疗。一般口服华法林疗程至少为3~6个月

华法林的主要并发症出血可用维生素k诘抗妊娠前3个月和最后6周禁用华发林，可用肝素或低分子肝素治疗

放置腔静脉滤器为防止下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉，可考虑放置下腔静脉滤器置入滤器后如