心律失常朱卫华

正常心脏节律解剖通路

窦房结一心房前、中、后结间束一房室结一房室束(房室结十房室束称之为房室交界处)一左右束支一浦肯野氏纤维网一心室肌。

第一页，共九十四页。第二页，共九十四页。

心律失常定义

激动的起源传递顺序传导速度

第三页，共九十四页。心律失常的病因

心肌炎心肌病心瓣膜病心包炎心力衰竭心脏传导系统发育不完善机体内环境发热电解质内分泌失衡植物神经功能不稳定药物机械刺激或损伤心脏手术心导管造影第四页，共九十四页。心律失常的诊断

症状无、胸闷、心悸、头晕、腹痛、晕厥等听诊心律心率心音强弱

心电图动态心电图胸片心超病因电解质ASOESRCK-MBCTnICD4/CD8甲状腺功能病毒测定

电生理第五页，共九十四页。儿童生理性心律失常类型早搏良性<100次/24小时夜间出现Ⅰ度-Ⅱ

度Ⅰ型房室传导阻滞窦性窦性心律不齐窦房结游走节律窦缓窦速（家族史）永久性不完全右束支传导阻滞不完全干扰性房室分离第六页，共九十四页。正常心电图PL1、L2、avF、V5直立avR倒P-QRS-T按顺序发生各波的电压、宽度在正常范围第七页，共九十四页。异常心电图诊断窦速率>正常窦缓率<正常窦房结游走节律同导联P波形态不同，PR长短不一窦房阻滞窦性节律有规律脱落窦性停搏无规律脱落第八页，共九十四页。第九页，共九十四页。房早提前发生的P’波，形态与窦性不同代偿间歇不完全房早未下传（阻滞性）见P’波无QRS房早室内差异性传导P’波伴畸形QRS第十页，共九十四页。第十一页，共九十四页。成对房早

二个房早同时发生第十二页，共九十四页。短阵房速

连续三个房早同时发生第十三页，共九十四页。第十四页，共九十四页。阵发性房性心动过速

房早连续发生持续30”以上第十五页，共九十四页。多源房早

同一导联上发生二种不同形态的房早第十六页，共九十四页。房性紊乱节律同一导联上发生三种不同形态的房早第十七页，共九十四页。房扑P波消失代之大小相等的F波F波按比例下传至心室QRS波可规则也可因比例不同而不规则房率250～350次／分第十八页，共九十四页。第十九页，共九十四页。房颤P波消失，代之大小不等的f波。R-R绝对不规则。房率>350次/min室率120～180次/min为快速型房颤。第二十页，共九十四页。第二十一页，共九十四页。不纯性房扑

房扑和房颤同存房率350～450次／分第二十二页，共九十四页。房室交界性（结性）早搏提前发生QRS波形态正常。可见逆P或无PR≤0.10"或RP'<0．20完全性代偿间期第二十三页，共九十四页。房室交界性早搏交界性早搏 1个成对结早2个短阵结性心动过速 3个 阵发性结性心动过速30”第二十四页，共九十四页。结性早搏（无P）第二十五页，共九十四页。结性早搏（逆P）第二十六页，共九十四页。室性早搏

提前发生、宽大畸形的QRS波，其前无P波或有与其无关的窦性P波。代偿间期完全。间位性室早无代偿间歇（早搏插入二个窦性之间）。第二十七页，共九十四页。第二十八页，共九十四页。室性心律失常室性早搏 1个成对室早2个短阵室性心动过速 3个 阵发性室性心动过速30”第二十九页，共九十四页。多源室早同一导联上发生二种不同形态的室早第三十页，共九十四页。双向性室性心动过速

两种室性QRS-T波形交替发生第三十一页，共九十四页。多形性室性心动过速(尖端扭转性室速)

室速伴QRS波形态连续变化节律不规则。HR160次／分，持续10个心动以上。室速第一个早搏可有RonT现象。围绕基线时而向下，时而向上。第三十二页，共九十四页。第三十三页，共九十四页。非阵发性室性心动过速

(加速的室性自搏心律)

三个或三个以上室性心律HR60～130次/min可有窦性夺获及室性融合波。第三十四页，共九十四页。第三十五页，共九十四页。特发性室性心动过速

多无器质性心脏病，系良性。室性心律基本匀齐，HRl40～200次／分。二型

V1QRS呈右束支阻滞型+电轴左偏称左室速。

V1呈左束支阻滞+电轴右偏为右室速第三十六页，共九十四页。第三十七页，共九十四页。第三十八页，共九十四页。室性紊乱节律同一导联上发生三种不同形态的室早第三十九页，共九十四页。第四十页，共九十四页。第四十一页，共九十四页。心室扑动

无基线匀齐的、连续的、快速的大波浪形波。频率180～250次／分。第四十二页，共九十四页。第四十三页，共九十四页。心室颤动

无基线小扭动波HRl50—500次／分第四十四页，共九十四页。第四十五页，共九十四页。快速性心律失常房早—成对—短阵房速—房性阵速多源—房性紊乱—房扑—房颤结性—成对—短阵结速—结性阵速室早—成对—短阵室速—室性阵速多源—室性紊乱—室扑—室颤第四十六页，共九十四页。传导阻滞

窦房传导阻滞（二度）

Ⅰ型P-P间期逐渐缩短而后出现长的P-P

间期，周而复始。

Ⅱ型长P-P间期小于最短P-P间期2倍。第四十七页，共九十四页。房室传导阻滞

1型P-R延长>0．18’’

据年龄心率查表>正常值。11度一型(文氏现象)P-R间期逐渐延长，P波脱落。11度二型(莫氏现象)P-P间隔规则P-R一致，

P波固定脱落（2：1）。第四十八页，共九十四页。第四十九页，共九十四页。第五十页，共九十四页。第五十一页，共九十四页。变异性二度房室传导阻滞

R-R间期非进行性缩短P-R间期长短不一有脱落P波发生机理可能与迷走神经张力增高有关第五十二页，共九十四页。高度房室传导阻滞

P与QRS呈3：1以上传导或偶见窦性P波下传第五十三页，共九十四页。第五十四页，共九十四页。完全性房室传导阻滞

P-P规则，R-R缓慢规则P>QRSP与QRS无关QRS时限正常起源于希氏束分叉以上QRS宽大畸形，起源于希氏束分叉以下，第五十五页，共九十四页。第五十六页，共九十四页。干扰性房室分离P-P规则，R-R规则P<QRSP与QRS无关（P-R长短不一）不完全性分离P与QRS部分有关第五十七页，共九十四页。第五十八页，共九十四页。左束支传导阻滞

V5呈宽大的R型，R波错折或有小的q波。ORS波宽≥0．

10完全性，<0．10为不完全性。

第五十九页，共九十四页。第六十页，共九十四页。左前分支阻滞

左偏一30°～一90°L2L3aVF呈rS型L1aVL呈qR型第六十一页，共九十四页。

左后分支阻滞

右偏+120°L2L3aVF呈qR型L1aVL呈rS型

第六十二页，共九十四页。右束支传导阻滞

V1呈rsR'型ORS宽≥0．10’’完全性<0．10’’

不全性第六十三页，共九十四页。第六十四页，共九十四页。室内阻滞

QRS增宽≥0．10’’

分不清左或右束支阻滞图型第六十五页，共九十四页。预激综合征

P-R间期缩短<0．10’’QRS波增宽>0．09·，有“Δ”波(QRS波起始部粗钝或切迹)。P-J时间<0．24’’ST-T改变易室上速第六十六页，共九十四页。第六十七页，共九十四页。逸搏与逸搏心律

窦性节律慢出现一个结性或室性搏动为逸搏，三个为逸搏心律。多见早搏后或干扰性房室分离时。第六十八页，共九十四页。第六十九页，共九十四页。病态窦房结综合征(S．S．S)持续性、显著的窦性心动过缓。多种快速型室上性心律失常如室上速、房颤、房扑。窦性停搏、窦房阻滞、逸搏和逸搏心律。

第七十页，共九十四页。第七十一页，共九十四页。动态心电图适应征

有症状心电图未记录到心律失常。早搏定量、定级区别良性早搏或病理性早搏。完全性房室传导阻滞、窦房结病变是否需要安装起搏器。心肌炎心肌病

确诊、指导治疗或随访。第七十二页，共九十四页。有早搏了解有无致命心律失常（包括无症状）先心病术后监护

观察有无心律失常或窦房结功能不良药物治疗监测第七十三页，共九十四页。室性心律失常分级

(Lown分类法)0未发现早搏

·1级单源早搏<30次／h2级单源早搏，>1个／分，≥30个／h3级多源早搏4级重复早搏a2个b>3个5级Ront：RV'／QT<I第七十四页，共九十四页。房性心律失常

Klciger分类法

KO—K4同室早K5房颤、房扑、短律房阵K6多源房性阵速第七十五页，共九十四页。治疗原则

抗心律失常

1有症状(血流动力学改变)2动态心电图心律失常≥3级

3分类属2级尽量不用1级不用

4心脏扩大基础心脏病消除病因第七十六页，共九十四页。抗心律失常药物选择早搏不用药随访单纯无器质性心脏病心脏不大

Ⅰ～Ⅱ级早搏随访2—6年，65.7％自然消失；14年内

95%消失。第七十七页，共九十四页。房早和交界性早搏心律平口服5-7mg/kg•次q8h

Ⅰ°房室传导阻滞胺碘酮7.5-15mg/kg•dbid/tidQT长室早室速甲状腺大角膜色素狄戈辛0.01-0.015mg/kg•d

早搏消化道神经系统反应异搏定1-2mg/kg•次低血压心率慢第七十八页，共九十四页。心得安0．5～1．5mg/kg•dbid/tid

心率慢哮喘皮疹索托洛尔1.5-2mg／kg.次联合用药心律平+狄戈辛心律平+心得安或索托洛尔狄戈辛+胺碘酮疗程根据病因3-6月第七十九页，共九十四页。室上速心律平•次15-20’重复

10-20ug/kg•minATP针0.05-0.5mg／kg•次狄戈辛0.01-0.02mg／kg20’重复预激综合征不用异搏定0.1-0.3mg／kg•次30’重复

<6个月不用第八十页，共九十四页。胺碘酮针3～5mg／kg•次维持5-10ug/kg•min心得安0．1mg／kg．次哮喘心衰禁用。

第八十一页，共九十四页。室早心律平 口服5-7mg/kg•次q8h胺碘酮 7.5-15mg/kg•dbid/tid慢心律

2-3mg／kg.次bid/tid

心动过缓神经系统、胃肠道

心得安 0．5-1.5mg/kg•dbid/tid索托洛尔1.5-2mg／kg.次

第八十二页，共九十四页。室早联合用药

胺碘酮+慢心律 胺碘酮+索托洛尔剂量适减第八十三页，共九十四页。室速利多卡因0．5—1mg／kg.次，5～10’

重复20-50ug／kg．min维持 窦缓传导阻滞心律平•次15-20’重复

10-20ug/kg•min第八十四页，共九十四页。胺碘酮针3～5mg／kg•次维持5-10ug/kg•minLQTS不用第八十五页，共九十四页。扭转型室速

肾上腺素异丙肾上腺素0.02-0.05mg/kg补钾纠酸

第八十六页，共九十四页。电学治疗

电复律药物无效1～2瓦秒／kg

禁忌证

SSS

快速房颤伴AVB

缓慢室率型心动过速 洋地黄中毒所致的快速心律失常 近期有栓塞射频消蚀第八十七页，共九十