心力衰竭专业知识培训培训课件

心力衰竭专业知识培训1、掌握心功能不全的病因、发病机制、病理生理临床表现、临床类型、诊断、鉴别诊断、治疗原则、药物合理应用2、掌握急性心功能不全的临床表现、抢救方法3、熟悉急性心功能不全临床类型、诊断、鉴别诊断

讲授目的和要求1/1022心力衰竭专业知识培训参考文献中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性心力衰竭诊断和治疗指南,中华心血管病杂志:2010,38(3)中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.慢性心力衰竭诊断治疗指南,中华心血管病杂志:2007,35(12)3心力衰竭专业知识培训

定义

任何原因的初始心肌损伤（如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等）引起心肌结构和功能的变化最后导致心室泵血和/或充盈功能低下的临床综合征主要表现：呼吸困难、无力和液体潴留4心力衰竭专业知识培训分类：按发生过程:急性和慢性按症状和体征:左、右、全心功能不全按机理:收缩性和舒张性555心力衰竭专业知识培训心衰的流行病学患病率约１.５％～２.０%>６５岁６.0％～１０％有症状患者５年存活率与恶性肿瘤相仿４０年中，心衰死亡增加了６倍,发病率继续增长我国３５～７４岁城乡居民患病率为０.９％男０.７％，女１.０％心衰患者约４００万心衰的死亡原因：泵衰竭５９％心律失常１３％猝死１３％6心力衰竭专业知识培训收缩和舒张功能不全的比较7心力衰竭专业知识培训CHF的病因和发病机制各种器质性心脏病均可引起慢性心功能不全——（ChronicHeartFailure,CHF）1.心肌病变（基本机制：心肌重构→心肌结构、功能、表型改变）心肌收缩功能障碍：心肌结构损害、心肌代谢障碍心肌舒张功能障碍:心肌肥厚8心力衰竭专业知识培训其特征为：１.伴胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大，心肌细胞收缩力降低，寿命缩短２.心肌细胞凋亡是心衰从代偿走向失代偿的转折点；３.心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加临床可见：心肌肌重、心室容量的增加；心室形状改变，横径增加呈球状9心力衰竭专业知识培训2.负荷过重

压力负荷过重（后负荷）:心脏射血的阻力增加

容量负荷过重（前负荷）:回心血量增加1010心力衰竭专业知识培训心脏功能的生理基础心排血量↓心肌收缩力↓前负荷↑（舒张期容量)后负荷↑（射血阻抗）心率↑房室收缩协调性↓心脏机械结构完整性缺血性心肌损害、心肌炎或心肌病心肌代谢障碍(糖尿病性心肌病等)高血压、瓣膜狭窄心脏瓣膜关闭不全、血液返流左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加，如贫血、甲亢→心力衰竭的基本病因原发性心肌损害11心力衰竭专业知识培训诱因感染：肺部感染、上呼吸道、感染、IE心律失常：房颤最多见心排血量↓30%水、电解质紊乱妊娠、输液/盐过多过快过度劳累肺部感染合并肺淤血12心力衰竭专业知识培训环境、气候急剧变化：环境嘈杂……情绪剧烈变化治疗不当：洋地黄用量不足、过量高动力循环：严重贫血、甲亢肺栓塞原有心脏病加重:AMI、风心病风湿活动13心力衰竭专业知识培训病理生理一、代偿机制：心肌收缩力减弱时，为保证正常心排血量，通过以下代偿机制1.Frank-Starling机制（主要针对前负荷增加）：被动的应激反应使回心血量增加，从而心排血量增加2.心肌肥厚（主要针对后负荷增加）：心肌细胞数量不增加，以心肌纤维增多为主14心力衰竭专业知识培训3.神经体液的代偿机制（心脏排血量不足，心房压力增高）(1)交感神经兴奋性增强：去甲肾上腺素水平升高，心肌收缩力增强并提高心率以提高心排血量(2)肾素－血管紧张素系统（RAS）激活引起心肌重塑：心肌收缩力增强，周围血管收缩，水钠潴留——增加心排血量，可引起心肌重构1515心力衰竭专业知识培训

二、心力衰竭时各种体液因子的变化1.心钠肽[atrialnatriureticpeptide(ANP)（心房内）]和脑钠肽[brainnatriureticpeptide(BNP)（心室内）]变化：分泌都增加，增高的程度与心衰严重程度呈正相关是评定心衰进程和判断预后的指标之一

16心力衰竭专业知识培训2.精氨酸加压素↑（argininevasopression,AVP）：由垂体分泌，具有抗利尿和周围血管收缩作用3.内皮素（endothelin）：由血管内皮释放的肽类物质，具有很强的收缩血管作用，心力衰竭时内皮素水平升高

17心力衰竭专业知识培训三、舒张功能不全：见于心肌肥厚、肥厚性心肌病

四、心肌损害和心肌重构（remodeling）：心力衰竭发生发展的基本机制是：心肌重构，防止心衰就是要防止心肌重构18心力衰竭专业知识培训心力衰竭——神经体液的代偿和失代偿交感神经激活↑细胞因子或血管活性因子活性异常水、钠潴留水肿肺瘀血血流动力学异常血管收缩心肌耗氧量增加心肌氧供应降低心肌细胞功能障碍和坏死心肌重构功能恶化疾病进展血管紧张素Ⅱ儿茶酚胺毒性作用心肌细胞凋亡过度氧化液肾素-血管紧张素系统激活代偿失代偿心衰症状体征加重治疗目标19心力衰竭专业知识培训临床表现1.症状程度不同的呼吸困难：劳力性气促→端坐呼吸→

夜间阵发性呼吸困难→心源性哮喘咳嗽、咳痰、咯血乏力、疲倦、头晕、心慌少尿及肾功能损害2.体征肺部湿性罗音心脏体征-心脏扩大、P2亢进、舒张期奔马律左心功能不全2020心力衰竭专业知识培训

2.体征：原心脏病体征HR奔马律P2两肺底湿啰音、哮鸣音21心力衰竭专业知识培训右心功能不全1.症状*消化道-胃肠和肝脏淤血*劳力性呼吸困难2.体征*水肿-低垂性、对称性、压陷性；胸腔积液*颈静脉征-肝颈静脉反流征*肝脏肿大-心源性肝硬化，腹水*心脏体征-三尖瓣关闭不全杂音

颈静脉怒张下肢凹陷性水肿22心力衰竭专业知识培训全心衰竭◆继发于左心衰的全心衰肺淤血的症状减轻-右心排血量减少◆左、右心室同时衰竭

1.肺淤血-常不严重

2.心排血量减少的相关症状和体征23心力衰竭专业知识培训实验室检查胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血UCG：心脏扩大、EF（收缩性）：正常LVEF>50%,≤40%是收缩性心衰的标准心房扩大而EF不（舒张性），E/A＞1.2血流动力学：PCWP12mmHg，右心衰时周围静脉压升高＞15cmH2O24心力衰竭专业知识培训诊断标准收缩性心衰:１.左室增大、左室收缩末期容量增加及LVEF≤40％２.有基础心脏病的病史、症状及体征３.有或无呼吸困难、乏力和液体潴留（水肿）等舒张性心衰：１.有典型心衰的症状和体征２.LVEF正常（＞45％），左心腔大小正常３.UCG有左室舒张功能异常的证据４.UCG检查无心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病或限制型（浸润性）心肌病等25心力衰竭专业知识培训心功能不全的程度：分级主观分级：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级（NYHA）客观评定：A、B、C、D期病因诊断６分钟步行距离＜１５０ｍ——重度心衰１５０～４５０ｍ——中重度心衰＞４５０ｍ——轻度心衰

2526心力衰竭专业知识培训

心功能分级及客观评价分级功能状态客观评价I体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛A期：有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心脏病或心力衰竭的症状

II体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动即引起上述症状B期：有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状

III体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上述症状C期：有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状

IV体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重D期：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭

27心力衰竭专业知识培训鉴别诊断

右心衰需与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别心源性哮喘支气管哮喘病史老年人多见、有心脏病史（高血压、心梗等）青年人多见有过敏史症状常在夜间发生，坐起或站立后可缓解严重时咳白色或粉红色泡沫痰冬春季易发咳白色粘痰体征心脏病的体征、奔马律、肺干湿啰音心脏正常，肺哮鸣音、桶状胸X线心脏大肺淤血心脏正常，肺气肿征治疗强心利尿扩管有效（BNP↑）氨茶碱、激素（BNP多在正常范围）28心力衰竭专业知识培训治疗治疗目的改善症状、提高生活质量更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的死亡率和住院率

29心力衰竭专业知识培训心衰各阶段防治措施

一、阶段Ａ——“前心衰阶段”

包括心衰的高发危险人群，尚无心脏结构或功能异常，也无心衰症状和/或体征主要指高血压病、冠心病、糖尿病等也包括肥胖、代谢综合征等最终可累及心脏的近年流行病此外还有应用心脏毒性药物的病史、酗酒史、风湿热史或心肌病家族史等患者30心力衰竭专业知识培训

阶段A治疗措施针对控制危险因素和积极治疗高危人群原发病：积极治疗高血压、降血压至目标水平、戒烟、纠正血脂异常、规律运动、限酒、控制代谢综合征……多重危险因素者应用ACEI、ARB3031心力衰竭专业知识培训二、阶段Ｂ——“前临床心衰阶段”

从无心衰的症状和/或体征，但已发展成结构性心脏病，如：左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、心肌梗死史等相当于无症状性心衰，或NYHA心功能Ｉ级积极治疗极其重要，关键是阻断或延缓心肌重构32心力衰竭专业知识培训阶段B治疗措施：１.阶段Ａ所有措施２.ACEI、β受体阻滞剂可用于LVEF低下者，不论有无心肌梗死史３.MI后LVEF低，不耐受ACEI，可用ARB４.冠心病合适病例应作冠状动脉血运重建术５.有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或反流者，可作瓣膜置换或修补术６.埋藏式自动复律除颤器（ICD）可用于MI后、LVEF≤３０％、心功能Ｉ级、预计存活时间>１年33心力衰竭专业知识培训三、阶段Ｃ——临床心衰阶段已有基础的结构性心脏病病史或目前有心衰的症状和/或体征或目前虽无心衰的症状和/或体征，但以往曾因此治疗过包括Ⅱ、Ⅲ级和部分Ⅳ级心功能患者34心力衰竭专业知识培训阶段C治疗措施所有阶段A、B的措施常规用利尿剂、ACEI、β受体阻滞剂改善症状可加:地高辛醛固酮受体拮抗剂、ARB等可用于某些选择性患者CRT、ICD可选择合适病例应用35心力衰竭专业知识培训四、阶段Ｄ——难治性终末期心衰阶段有进行性结构性心脏病经积极内科治疗，休息时仍有症状，且需特殊干预（因心衰需反复住院且不能安全出院、需长期在家静脉用药、等待心脏移植、应用心脏机械辅助装置者，也包括部分Ⅳ级）预后极差，平均生存时间仅３〜４个月3536心力衰竭专业知识培训阶段D治疗措施

所有阶段A、B、C的措施并可应用：心脏移植、左室辅助装置、静脉滴注正性肌力药以缓解症状肾功能不全严重，水肿又变成难治性，可用超滤法或血液透析注意、适当处理重要合并症：睡眠障碍、抑郁、贫血、肾功能不全等37心力衰竭专业知识培训心衰的一般治疗一、去除诱发因素二、监测体重三、调整生活方式四、心理和精神治疗五、避免使用的药物38心力衰竭专业知识培训五、心衰避免使用的药物１.非甾体类抗炎药和COX-2抑制剂（可引起钠潴留、外周血管收缩，减弱利尿剂和ACEI的疗效，并增加其毒性）２.皮质激素３.Ｉ类抗心律失常药物４.大多数CCB:地尔硫卓、维拉帕米、短效二氢吡啶类５.“心肌营养”药:辅酶Ｑ10、牛磺酸、抗氧化剂、生长激素、甲状腺素、１,６－二磷酸果糖等，疗效不确定且与治疗心衰的药物之间可能有相互作用39心力衰竭专业知识培训心衰的药物治疗常规治疗（包括联合）:利尿剂、ACEI（或ARB）和β受体阻滞剂进一步改善症状、控制心率等：地高辛醛固酮受体拮抗剂：重度心衰40心力衰竭专业知识培训1.利尿剂

机制：降低心脏前负荷。排钠利尿，缓解症状迅速，数小时起作用合理使用利尿剂是治疗CHF的基础（1）唯一能够最充分控制CHF的液体潴留（2）能更快的缓解CHF症状（3）不能单独用于CHFC期的治疗4041心力衰竭专业知识培训原则：长期小剂量维持，提倡无限期使用不良反应：电解质紊乱（低钾、低钠等）神经内分泌激活低血压氮质血症干扰血脂代谢

42心力衰竭专业知识培训①排钾利尿剂：a.氢氯噻嗪（hydrochlorothiazid，DHCT，双氢克尿塞）作用于肾远曲小管，属中效利尿剂口服，25～50mg，2～3次/d，较缓和适于合并高血压、轻度水潴留的心衰病人注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常利尿剂分类43心力衰竭专业知识培训b.呋塞米（furosemide，速尿）袢利尿剂，属快速强效利尿剂口服、肌注或静脉注射，20mg，2～3次/d，快速、强效用于急性和重度心功能不全注意低钾、低血压c.布美他尼（bumetanide,丁苯氧酸）作用是呋塞米20~30倍，排钾作用是呋塞米的1/20~3044心力衰竭专业知识培训②保钾利尿剂作用于远曲小管，利尿效果不强且缓慢a.螺内酯（spironlactone，安体舒通）口服，20mg，3次/d，更缓慢注意预防高钾45心力衰竭专业知识培训b.氨苯蝶啶50—100mg，Bid

◆临床上常合用保钾利与排钾利尿剂

◆利尿剂抵抗（常伴心衰症状恶化）对策：呋塞米静脉注射40ｍｇ，继以持续静脉滴注（10～40ｍｇ／ｈ）;可联合使用≥２种利尿剂或短期用小剂量增加肾血流药物（如：多巴胺100～250㎍／min）

4546心力衰竭专业知识培训

药物起始剂量(mg/次,次/d)

最大剂量(mg/d)作用时间(h)袢利尿剂

丁尿酸

速尿

托塞米布美他尼0.5-1,1-220-40,110-20,1（片、针剂）10600

204-66-812-16噻嗪类利尿剂

氯噻嗪

氯噻酮

氢氯噻嗪

吲哒胺

美托拉宗250-500,1-212.5-25,1

25,

1-22.5,

1

2.5,

11000

100

200

520

6-12

24-72

6-12

36

12-24保钾利尿剂

阿米洛利

螺内酯

氨苯喋啶5,

1

12.5-25,1

50-75,

220

5020024

2-3d

7-9序列肾单位阻断剂

美托拉宗

氢氯噻嗪

氯噻嗪2.5-10,1,+袢利尿剂IV

25-100,

1-2,袢利尿剂IV

500-1000,1,袢利尿剂IV

慢性CHF+液体潴留治疗中推荐使用的口服利尿剂

47心力衰竭专业知识培训ACEI血管紧张素原肾素AngIAngIIAT1受体AT2受体AT3受体AT4受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管舒张抗增殖凋亡血管完整性PAI-1？ACEI

抑制激肽原缓激肽激肽释放酶

血管舒张↑一氧化氮↑前列腺素↑EDHF无活性肽BKβ2受体2.ACE抑制剂(ACEI）——拮抗神经体液机制，抑制心室重塑ARB阻断48心力衰竭专业知识培训ACEI应用要点◆全部慢性CHF必须应用ACEI，包括阶段Ｂ无症状性心衰和LVEF＜40％～45％者，除非有禁忌证或不能耐受，ACEI须终身应用。阶段Ａ人群也可应用◆

ACEI一般与利尿剂合用，无液体潴留亦可单独用◆

ACEI与β受体阻滞剂合用有协同作用。ACEI与阿司匹林合用并无相互不良作用。对冠心病患者的利大于弊49心力衰竭专业知识培训◆

ACEI禁忌证：对ACEI曾有致命性不良反应（如严重血管性水肿）、无尿性肾功能衰竭者或妊娠妇女须绝对禁用以下慎用:１.双侧肾动脉狭窄２.血肌酐水平显著升高[＞265.2µmol／L(3mg/d１］３.高血钾症（＞5.5mmol／L）４.SBP＜90经处理、待血流动力学稳定后再决定是否应用ACEI５.左室流出道梗阻（AS、梗阻性肥厚型心肌病等）50心力衰竭专业知识培训◆ACEI的应用方法：１.采用临床试验所规定的目标剂量，如不能耐受。可用中等剂量或能够耐受的最大剂量２.从极小剂量开始，能耐受则每隔1～2周剂量加倍。滴定剂量及过程需个体化。一旦达到最大耐受量即可长期维持应用5051心力衰竭专业知识培训３.起始治疗后１～２周内应监测血压、血钾和肾功能，后定期复查。肌酐增高＜30％为预期反应，不需特殊处理，但应加强监测。肌酐增高＞30％～50％为异常反应,ACEI应减量或停用４.ACEI应用不应同时加用钾盐或保钾利尿剂、合用醛固酮受体拮抗剂时ACEI应减量，并立即应用襻利尿剂。血钾＞5.5mmol/L，应停用ACEI52心力衰竭专业知识培训

表１治疗慢性心衰的ACEI口服剂量(㎎)及用法

药名起始剂量及用法目标剂量及用法卡托普利6.25tid50tid依那普利2.5bid10～20bid

福辛普利5～10qd40qd赖诺普利2.5～5qd20～40qd

培哚普利2qd4～8qd奎那普利5bid20bid

雷米普利1.5～2.5qd10qd西拉普利0.5qd1～2.5qd贝那普利2.5qd5～10bid53心力衰竭专业知识培训ARB(血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂)作用机制：阻断血管紧张素ⅡAT1受体，作用机制类似于ACEI注意事项：在慢性心衰时，ACEI是第一选择，但ARBs可作为替代使用禁止ARB+ACEI+醛固酮受体阻断剂合用常见副作用：低血压、高钾、BUN

54心力衰竭专业知识培训ARB应用要点◆ARB可用于Ａ阶段患者，以预防心衰的发生；亦可用于不能耐受ACEI的Ｂ、Ｃ和Ｄ阶段。替代ACEI作为一线治疗，以降低死亡率和合并症发生率；对于常规治疗（含ACEI）后心衰症状持续存在且LVEF低下者，可考虑加用ARB◆各种ARB均可考虑使用。其中坎地沙坦和缬沙坦降低死亡率和病残率的证据较为明确◆ARB应用注意事项同ACEI。需监测低血压、肾功能不全和高血钾等5555心力衰竭专业知识培训治疗慢性心衰的ARB口服剂量(mg)及用法(次/日)

药名起始剂量及用法目标剂量及用法坎地沙坦4～81321缬沙坦20～4021602氯沙坦25～50150～1001厄贝沙坦15013001替米沙坦401801奥美沙坦10～20120～40156心力衰竭专业知识培训3.醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂应用要点◆适用于Ⅲ〜Ⅳ级的中、重度心衰。AMI后合并心衰且LVEF＜40％的患者亦可应用◆螺内酯起始量10㎎/d,最大剂量20㎎/d，亦可隔日给予◆本药的主要危险是高钾血症和肾功能异常。入选患者的血肌酐浓度应<176.8(女)221.0(男)mmol/L血钾<5.0mmol/L◆应用开始应立即加用襻利尿剂，停用钾盐,ACEI减量

57心力衰竭专业知识培训注意事项开始治疗后停补钾剂，除非有低钾血症，免食高钾食物同用襻利尿剂同用大剂量ACEI可增加高钾危险。卡托普利应≤75㎎/d，依那普利或赖诺普利≤10㎎/d避用非甾体类抗炎药和COX-2抑制剂，尤老年人治疗后３天和１周监测血钾和肾功，前３个月监测１次/月，以后１次/3个月。血钾＞5.5mmol/L即应停用或减量及时处理腹泻及其他可引起脱水的原因螺内酯可出现男性乳房增生症，为可逆性，停药后消失58心力衰竭专业知识培训4.-阻滞剂

适应证：１.所有慢性收缩性心衰、Ⅱ～Ⅲ级病情稳定及阶段B、无症状性心衰或Ｉ级（LVEF＜４０％）者均必须应用受体阻滞剂，而且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受Ⅳ级者需待病情稳定（４天内未静脉用药、已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用59心力衰竭专业知识培训２.应尽早开始应用，不要等到其他疗法无效时才用，因患者可能在延迟用药期间死亡。受体阻滞剂如能早期应用，有可能防止患者死亡３.①症状改善常在治疗２～３个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展②不良反应常发生在治疗早期，但一般不妨碍长期用药４.一般应在利尿剂和ACEI的基础上加用受体阻滞剂6060心力衰竭专业知识培训禁忌证：１.支气管痉挛性疾病、心动过缓（心率<6０次／分）、二度及以上房室传导阻滞（除非已安置起搏器）者均不能应用２.心衰伴有明显液体潴留、需大量利尿者暂时不能应用，应先利尿，达到干体重后再开始应用61心力衰竭专业知识培训治疗中注意点◆从极小剂量开始[琥珀酸美托洛尔12.5mｇ／ｄ，比索洛尔1.25mｇ／ｄ，卡维地洛3.125mｇ、２次／ｄ）。每２—４周剂量加倍]也可应用酒石酸美托洛尔平片，从6.25ｍｇ、３次／ｄ开始◆以用药后的清晨静息心率５５—６０次／ｍiｎ为目标剂量或最大耐受量。但不宜<５５次／miｎ◆治疗中如出现心动过缓和房室传导阻滞：心率＜５５次／miｎ、伴有眩晕等症状或出现二至三度房室传导阻滞，应将受体阻滞剂减量62心力衰竭专业知识培训5.强心剂洋地黄类非洋地黄类：

多巴胺：兴奋、和多巴胺受体，疗效与剂量有关，小剂量强心，较大剂量升压多巴酚丁胺：作用于受体米力农：磷酸二酯酶抑制剂，短期应用于顽固性心功能不全，由于可以出现严重心律失常现在已基本淘汰63心力衰竭专业知识培训

正性肌力药物--洋地黄

机制:抑制Na＋-K＋-ATPase，Na＋-Ca＋＋交换增加，“强心”兴奋迷走神经减慢心率负性传导

适应症:急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心脏扩大心脏扩大伴房颤者最佳可改善症状，但不能降低死亡率64心力衰竭专业知识培训禁忌症:预激合并房颤肥厚型梗阻性心肌病急性心肌梗死缓慢性心律失常（病态窦房结综合征，二度或三度房室传导阻滞）二尖瓣狭窄呈窦性心律明显低钾血症，高钙血症肺源性心脏病扩张型心肌病(洋地黄效果差，易于中毒)6565心力衰竭专业知识培训制剂适应证给药途径作用开始时间峰效时间半衰期用法排泄Digoxin慢性心衰口服1-2h4-8h1.6d0.125-0.25mg/d肾西地兰急性肺水肿静脉10min1-2h33h0.2-0.4mg/次，24h总量可达0.8-1.2mg肾毒毛旋K花子甙急性肺水肿静脉5-10min0.5-1h22h0.25mg/次，24h总量可达0.5-0.75mg肾

洋地黄类药物常用制剂和用法应用注意事项：个体化原则以下情况减量：肾功能不全；老年患者；甲减；低钾；冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；药物合用66心力衰竭专业知识培训指南对地高辛评价：1.正性肌力药物中唯一不增加死亡率的药物2.可降低死亡和因心衰恶化而住院的复合危险3.肯定了地高辛的疗效4.安全、耐受性好、不良反应不多见（因不需饱和量）67心力衰竭专业知识培训临床表现:消化系统症状：纳差、恶心、呕吐新出现的心律失常：频发室早二联律、非阵发性交界性心动过速、心律由不规则变规则神经系统表现：黄视、绿视等处理：早期诊断及时停药是治疗的关键洋地黄类药物毒性反应及处理68心力衰竭专业知识培训正性肌力药物--多巴胺及多巴酚丁胺药物作用靶点作用机制剂量适应证多巴胺多巴胺受体增加肾血流量、利尿<3μg/(kg·min)≤2-3μg/(kg·min)用于AHF伴有低血压患者受体增加心肌收缩力（强心）3-5μg/(kg·min)、受体收缩血管（升压）>5μg/(kg·min)多巴酚丁胺1受体2受体增加心率、增加心肌收缩力，小剂量时轻度扩管大剂量时收缩血管2-20μg/(kg·min)用于外周低灌注（低血压、肾功能下降）伴或不伴有淤血或肺水肿，使用最佳剂量的利尿扩管剂无效时主要用于CHF伴有低血压、尿少时69心力衰竭专业知识培训6.扩血管药物机制——扩张动、静脉，降低心脏前后负荷类型：注意：低血压，特别是体位性低血压禁忌：血容量不足、低血压、肾功能衰竭单纯心脏瓣膜狭窄、肥厚型梗阻性心肌病扩张静脉：硝酸酯类扩张动脉：ACEI、肼苯达嗪、钙通道阻滞剂扩张动、静脉：硝普钠、哌唑嗪

7070心力衰竭专业知识培训

慢性心力衰竭ACEI为基础不主张常规应用ACEI以外的扩血管药物，更不能取代ACEIACEI不能耐受者可联合使用肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯可用于瓣膜反流性心脏病、室间隔缺损以减少返流或分流

扩血管药物适应证71心力衰竭专业知识培训避免使用大多数钙通道阻滞剂，即使用于心绞痛或高血压的治疗特别禁用有负性肌力作用钙通道阻滞剂如用于治疗心衰合并心绞痛或高血压时，可选用氨氯地平和非洛地平72心力衰竭专业知识培训急性心力衰竭血管扩张剂为一线药物，包括硝酸酯类、硝普钠ACE抑制剂应避免静脉使用，最初剂量应较低，在情况稳定后才可逐渐加量

73心力衰竭专业知识培训常用扩血管药物扩管剂机制适应证剂量副作用其他硝酸甘油5-单硝酸酯静脉扩张剂为主AHF，血压正常时20μg/min，可增至200μg/min低血压，头痛持续使用会产生耐受性硝酸异山梨酯静脉扩张剂为主AHF，血压正常时1mg/h增加至10mg/h低血压，头痛持续使用会产生耐受性硝普钠动静脉扩张剂高血压危象,心源性休克联合使用正性肌力药物0.3-5μg/kg/min，低血压，异氰酸盐中毒需避光74心力衰竭专业知识培训7.钙拮抗剂（CCB）应用要点◆缺乏CCB治疗心衰有效证据，此类药物不宜应用◆心衰合并高血压或心绞痛而需要应用CCB时可选择氨氯地平或非洛地平◆具有负性肌力作用的CCB（维拉帕米、地尔硫卓）对心肌梗死后伴LVEF下降、无症状的心衰患者可能有害,不宜应用7575心力衰竭专业知识培训9.抗凝和抗血小板药应用要点◆心衰伴明确动脉粥样硬化疾病如冠心病或心肌梗死后、糖尿病和脑卒中有二级预防适应证者,须应用阿司匹林每天75—150ｍｇ，低剂量出现胃肠道症状和出血的风险较小◆Af者应长期用华法林抗凝治疗,调整剂量使国际标准化比值在２—３之间◆有高风险但又必须抗凝的心衰患者，行抗血小板治疗76心力衰竭专业知识培训◆窦性心律者不常规抗凝治疗。有心室内血栓或UCG显示左心室收缩功能明显降低、心室内血栓不能除外时,可抗凝治疗◆不常规应用抗血小板和抗凝联合治疗。除非为急性冠状动脉综合征◆单纯性扩张型心肌病患者不需要阿司匹林治疗◆大剂量的阿司匹林和非甾体类抗炎药都能使病情不稳定的心衰患者加重77心力衰竭专业知识培训预防心律失常和猝死1.药物-阻滞剂：可显著降低所有原因心力衰竭患者的猝死与全因死亡胺碘酮：

频发室早或无症状的非持续性室速，不作为常规治疗当需要预防房颤或症状性室性心律失常再发时，最安全有效78心力衰竭专业知识培训2.ICD（植入性复律除颤器）猝死的二级预防（有过室性快速心律失常或不明原因晕厥的低EF慢性心衰者）：临床状态及预后良好，建议植入心衰进展持续恶化者，不建议植入ICD猝死的一级预防（无自发/诱发室速）：可应用于EF＜30%、轻至中度心衰症状、预期有良好心脏功能的生存超过1年的患者

79心力衰竭专业知识培训心脏再同步化治疗

双腔、三腔、四腔起搏器治疗适应症：接受理想药物治疗后仍有症状的心脏不同步患者（QRS间期>120ms）

非药物治疗8080心力衰竭专业知识培训

心脏移植

绝对适应症：•心衰引起的血流动力学障碍•难治性心源性休克•明确依赖静脉正性肌力药物维持器官灌注•峰耗氧量低于10mL/(kg•min)达到无氧代谢•持续限制日常活动的严重缺血症状，不适合冠状动脉旁路手术或PCI•所有治疗无效的反复发作的室性心律失常

81心力衰竭专业知识培训舒张性心功能不全的治疗1.去除病因和诱因：控制高血压、改善缺血2.β受体阻滞剂-改善心肌顺应性3.钙通道阻滞剂-改善心肌主动舒张功能4.ACE抑制剂5.维持窦性心律，保持房室顺序传导6.静脉扩张剂和利尿剂-减轻前负荷(正性肌力药物-无收缩功能不全，则禁用)82心力衰竭专业知识培训瓣膜性心脏病心衰治疗一、二尖瓣狭窄（MS）内科治疗的重点是针对房颤和防止血栓栓塞合并症受体阻滞剂仅适用于房颤合并快速室率或有窦性心动过速时MS主要的治疗措施是手术心房衰竭83心力衰竭专业知识培训１．经皮二尖瓣球囊成形术（PMBV）：适用于：(１)中、重度MS（瓣口面积＜1.5㎠），瓣膜形态和结构适于PMBV；无左房血栓和/或中、重度二尖瓣关闭不全（MR），Ⅱ～Ⅳ级，有/无症状(２)中、重度MS，瓣膜不柔韧且钙化，Ⅲ～Ⅳ级不适于手术或手术高危者84心力衰竭专业知识培训２．外科治疗的指征：(１)二尖瓣显著钙化、纤维化或瓣下结构融合，不宜做；PMBV或因左房血栓、重度MR、PMBV禁忌时，应尽可能做瓣膜修补术；伴中、重度MR者，需做二尖瓣瓣膜置换术(２)重度MS（二尖瓣瓣口面积＜1.0㎠）、重度肺动脉高压（＞６０mmＨｇ）、Ｉ～Ⅱ级，PMBV不能做或手术修补者，需做二尖瓣瓣膜置换术8585心力衰竭专业知识培训二、二尖瓣脱垂

二尖瓣脱垂不伴有MR时，内科治疗主要是预防心内膜炎和防止栓塞受体阻滞剂可应用于二尖瓣脱垂伴有心悸、心动过速或伴交感神经兴奋增加的症状以及有胸痛、忧虑的患者86心力衰竭专业知识培训三、二尖瓣关闭不全

无症状慢性MR，左室功能正常、无高血压，无用扩血管剂或ACEI指征,主要治疗措施是手术MR手术指征：１.急性MR应尽早手术，内科治疗仅限于术前准备２.慢性、重度ＭＲ伴Ⅱ～Ⅳ级症状，但无重度左室功能不全（LVEF＜30％）和/或左室收缩末期内径＞55ｍｍ３.无症状慢性、重度MR伴轻、中度左室功能不全(LVEF

30％～60％)和/或左室收缩末期内径＞40ｍｍ４.多数需手术者，采用二尖瓣修补术优于二尖瓣置换术87心力衰竭专业知识培训四、主动脉瓣狭窄(AS)无症状ＡＳ无特殊内科治疗有症状ＡＳ须手术ACEI有血管扩张作用应慎用，以免前负荷过度降低致心输出量减少，引起低血压、晕厥等避免用口受体阻滞剂等负性肌力药物

88心力衰竭专业知识培训重度ＡＳ手术指征：（１）所有有症状的重度AS（瓣口面积＜１㎠）（２）无症状的重度AS以下应予手术(瓣膜置换术)：①需施行冠状动脉旁路术、升主动脉或其他瓣膜手术者②LVEF＜50％③仍在积极从事体力活动、运动试验中出现症状或出现血压降低者④瓣膜显著钙化、主动脉射血流速峰值每年增加Ｉ＞0.3ｍ／ｓ89心力衰竭专业知识培训２．重度AR手术治疗指征：（１）有症状（呼吸困难、NYHAⅡ～Ⅳ级级或心绞痛）的患者（２）无症状重度AR伴以下情况应予手术：①静息LVEF≤50％②行冠状动脉旁路术、升主动脉或其他瓣膜手术者③静息LVEF＞50％伴重度左室扩大;左室舒张末期内径＞70ｍｍ或左室收缩末期内径＞50ｍｍ④不论AR严重性如何，但升主动脉明显扩张;马凡综合征直径＞45ｍｍ，二叶主动脉瓣直径≥50ｍｍ，其他AR患者直径≥55ｍｍ91心力衰竭专业知识培训急性心功能不全(ACHF)定义：急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿，并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征92心力衰竭专业知识培训急性心衰的临床分类与诊断１.急性左心衰竭１)慢性心衰急性失代偿２)急性冠状动脉综合征３)高血压急症４)急性心瓣膜功能障碍５)急性重症心肌炎和围生期心肌病６)严重心律失常２.急性右心衰竭３.非心原性急性心衰：１)高心排血肾综量合征）２)严重肾脏疾病(心肾综合征)３)严重肺动脉高压４)大块肺栓塞等一、临床分类93心力衰竭专业知识培训病因：

急性心肌收缩力：急性心肌梗死、严重心肌炎

急性容量负荷过重：输液过多过快、腱索断裂、乳头肌功能不全

其他：高血压心脏病血压急剧升高原有心脏病基础上出现快速性心律失常或严重缓慢性心律失常94心力衰竭专业知识培训ACHF分级Ⅰ级：无ACHF症状Ⅱ级：ACHF，肺部中下肺野湿性罗音、